NOTA DELL’EDITORE: Il seguente contenuto è apparso originariamente su EMS1.com come contenuto a pagamento sponsorizzato da Pulsara. Un ringraziamento speciale al nostro blogger ospite, Drew Rinella per EMS1 BrandFocus.
Il lattato può essere usato per identificare un killer comune nell’ambiente preospedaliero.
Secondo i dati del Centers for Disease Control & Prevention (CDC), un milione di casi di sepsi si verificano negli Stati Uniti ogni anno, con 258.000 americani che soccombono ogni anno a questa risposta infiammatoria sistemica pericolosa per la vita alle infezioni. Il riconoscimento precoce è fondamentale per il recupero 
del paziente con sepsi, e il lattato gioca un ruolo importante nella diagnosi di questo killer. Ecco dieci cose da sapere sull’uso del lattato per identificare la sepsi:
1. Cos’è il lattato?
Il lattato è una sostanza chimica prodotta naturalmente dal corpo per alimentare le cellule durante i periodi di stress. La sua presenza in quantità elevate è comunemente associata alla sepsi e alla sindrome da risposta infiammatoria grave.
2. Perché il lattato è importante?
Il lattato nel siero è un indicatore importante della prognosi del paziente settico. Un livello superiore a 4 mmol/L è associato a un tasso di mortalità del 27%, e la mortalità diminuisce significativamente al diminuire del livello di lattato. Il lattato può essere usato come guida per determinare la gravità della malattia del paziente settico e l’efficacia del suo trattamento.
3. Sapere con quale tipo di lattato si ha a che fare.
Ci sono due tipi di lattato che si possono incontrare. La forma di lattato associata alla sepsi è chiamata L-lattato. L’altra forma si chiama D-lattato ed è più comunemente associata alla sindrome dell’intestino corto. Le sostanze chimiche sono stereoisomeri l’una dell’altra, cioè le molecole di entrambi i composti contengono gli stessi atomi, ma con gli atomi disposti diversamente.
4. Il lattato è diverso dall’acido lattico.
Mentre i due termini sono spesso usati in modo intercambiabile, il lattato è diverso dall’acido lattico. Tecnicamente parlando, un acido è una molecola capace di donare uno ione idrogeno. Il lattato è chimicamente simile all’acido lattico, ma non possiede l’idrogeno extra.
5. Il lattato elevato in presenza di sepsi non è necessariamente causato dall’attività anaerobica.
In passato, si pensava che la sepsi creasse un aumento del lattato sierico dovuto al solo metabolismo anaerobico derivante dall’ipoperfusione diffusa dei tessuti. Ora si sa che – in presenza di sepsi – il lattato è prodotto dal corpo in parte come carburante cellulare in risposta alla stimolazione dei recettori beta-2 adrenergici. Questo è ancora poco compreso, tuttavia, con la teoria attuale che suggerisce che la sepsi porta ad un elevato lattato da fonti sia aerobiche che anaerobiche, così come una diminuzione della clearance del lattato.
6. Attenzione – il lattato può essere elevato da condizioni non correlate.
Anche se il lattato prodotto in presenza di sepsi può non essere necessariamente il risultato di una diffusa ipoperfusione, il lattato può essere un indicatore che il metabolismo anaerobico sta avendo luogo. Pertanto, il lattato è sensibile alla sepsi, ma non specifico alla sepsi. Un laccio emostatico lasciato in posizione per un lungo periodo di tempo durante la raccolta di un campione di sangue può potenzialmente causare un aumento del lattato nel siero, limitando il flusso sanguigno. Si raccomanda che i lacci emostatici utilizzati per facilitare il prelievo di sangue siano lasciati in posizione per non più di due minuti alla volta al fine di ridurre al minimo questo effetto.
I falsi positivi non sono limitati alle fonti anaerobiche. La somministrazione di beta agonisti come l’albuterolo può causare un aumento transitorio del lattato, e anche l’insufficienza epatica può portare a livelli elevati in quanto la capacità di quell’organo di elaborare il lattato è ridotta.
7. Utilizzare strumenti di screening per confermare i sospetti.
Perché il lattato può essere elevato da diverse condizioni non correlate alla sepsi, i fornitori dovrebbero utilizzare strumenti di screening della sepsi per confermare i loro sospetti prima del trattamento. Il CDC fornisce link a un certo numero di questi strumenti di screening sul suo sito web, e il Patient Safety Movement ha creato uno strumento di screening in un formato facile da stampare. Un ulteriore strumento di screening semplificato e facilmente stampabile può essere trovato sul sito del Dott. Scott Weingart sul blog EmCrit, con criteri come:
- Sospetta infezione
- Febbre o ipotermia
- Tasso cardiaco >90 battiti al minuto
- Tasso respiratorio >20 respiri al minuto
- Stato mentale alterato
- Saturazione dell’ossigeno <90%
- Pressione sistolica <90 mmHg
8. Utilizzare il test del lattato al punto di cura.
Esistono attualmente almeno due dispositivi sul mercato che permettono il test rapido del lattato nell’ambiente preospedaliero. Le macchine vengono con alcuni ostacoli normativi imposti dal Center for Medicare & Medicaid Services, e rappresentano un investimento significativo per qualsiasi agenzia EMS, ma questi dispositivi potrebbero un giorno diventare lo standard di cura come la nostra comprensione della natura sensibile al tempo della sepsi si evolve.
Nelle sue linee guida pubblicate nel 2012, la Surviving Sepsis Campaign documenta un legame tra la diagnosi precoce della sepsi e una riduzione della mortalità causata dall’insufficienza d’organo multipla legata alla sepsi. I servizi medici di emergenza preospedaliera sono perfettamente in grado di svolgere un ruolo essenziale nella rapida identificazione della sepsi, utilizzando l’analisi del sangue nel punto di cura.
9. Il lattato può essere prelevato da sangue venoso.
È un’idea sbagliata che i valori del lattato siano affidabili solo se prelevati da una fonte arteriosa. La stretta correlazione tra i valori di lattato ottenuti da sangue venoso e arterioso è ormai consolidata. Tuttavia, i livelli sospetti ottenuti dal prelievo venoso possono essere verificati da una fonte arteriosa se il tempo lo permette.
10. Il test della procalcitonina può essere un’alternativa diagnostica.
Il lattato è stato raggiunto sulla scena da un altro esame del sangue con valore diagnostico per la sepsi. Nel giugno del 2016 la FDA ha dato l’approvazione per la commercializzazione di un dispositivo di test della procalcitonina negli Stati Uniti. La procalcitonina è un marcatore dell’infezione batterica e dell’infiammazione sistemica, portando con sé un maggior grado di specificità per la sepsi rispetto alle misure di lattato offerte.
2. EmCrit. FAQ sul lattato. Recuperato da: http://emcrit.org/wp-content/uploads/lactate-faq.pdf
5. Gibot, Sébastien. “Sulle origini del lattato durante la sepsi”. Critical Care 16.5 (2012): 151.
8. “Roche Receives FDA Clearance for Its Procalcitonin (PCT) Assay to Help Clinicians Effectively Assess Sepsis Risk and Manage Sepsis Patients.” Yahoo Finance. Roche, 23 giugno 2016.