Introduzione
L’alopecia androgenetica maschile (AGA), il tipo più comune di calvizie, è una perdita di capelli ereditaria dipendente dagli androgeni, che ha un impatto significativo sulla condizione psicologica del paziente.1,2 La perdita di capelli inizia principalmente dall’attaccatura dei capelli su entrambi i lati della fronte e si espande gradualmente verso l’alto, portando alla fine i capelli a cadere nella parte superiore della testa.3,4
Il testosterone è il principale androgeno in circolazione, ma per esercitare la massima attività nei follicoli piliferi del cuoio capelluto, deve prima essere convertito in diidrotestosterone (DHT) che è il principale androgeno patogeno dell’AGA tramite la catalisi dell’enzima 5-alfa reduttasi (5AR).5 La finasteride, un inibitore orale della 5-alfa reduttasi (5ARI) di tipo 2, è stata approvata dalla US Food and Drug Administration per il trattamento dell’AGA, invertendo significativamente il processo di perdita dei capelli e aumentando la lunghezza e la densità dei capelli mirati.6,7 Osservando la letteratura correlata sull’efficacia della finasteride nell’AGA, ben il 30%-45% dei partecipanti non ha mostrato sollievo dai sintomi clinici che alla fine erano difficili da controllare.8 Anche se i capelli sopra la testa non vengono più tagliati dopo il trattamento con la finasteride, l’obiettivo del paziente per il trattamento non è solo quello di ritardare la progressione dell’AGA, ma anche di aumentare la quantità dei capelli target e migliorare la qualità della vita dei pazienti.9
Di recente, la dutasteride, un doppio 5ARI, è stata utilizzata per il trattamento dell’AGA in clinica, mostrando un meccanismo diverso e un forte effetto terapeutico.10 La dutasteride può fornire un trattamento alternativo per gli uomini con AGA dopo la scarsa efficacia della finasteride. Attualmente, non ci sono prove sufficienti per dimostrare il merito e il demerito dei due farmaci.
Abbiamo eseguito una meta-analisi per valutare l’efficacia e la sicurezza della dutasteride e della finasteride nel trattamento dell’AGA durante un ciclo di trattamento di 24 settimane.
Materiali e metodi
Disegno dello studio
È stata effettuata una revisione sistematica di studi randomizzati controllati (RCT) utilizzando la lista di controllo PRISMA11.
Strategia di ricerca
Abbiamo cercato in MEDLINE (dal 1990 ad agosto 2018), EMBASE (dal 1995 ad agosto 2018), e nel registro dei trial controllati Cochrane per raccogliere gli studi che indagano la dutasteride vs finasteride nel trattamento degli uomini con AGA. La formula di ricerca era la seguente: “dutasteride, finasteride, alopecia androgenetica e RCT”. Gli autori sono stati contattati per offrire ulteriori informazioni dalla loro ricerca, se necessario. Inoltre, abbiamo anche cercato nella lista di riferimento degli articoli correlati.
Criteri di inclusione e selezione dei trial
Sono stati inclusi gli RCT che rispondevano ai seguenti criteri: 1) dutasteride vs finasteride nel trattamento di uomini con AGA; 2) il testo completo dello studio era accessibile; e 3) lo studio forniva dati accurati che potevano essere analizzati, principalmente includendo il numero totale di soggetti e i risultati di valore di ogni indicatore. Se lo stesso esperimento è stato pubblicato in riviste diverse o in tempi diversi, l’ultimo studio è stato incluso nella meta-analisi. Se lo stesso gruppo di ricercatori ha studiato un gruppo di soggetti con più esperimenti, allora ogni studio è stato incluso. Il diagramma di flusso del processo di selezione è mostrato nella Figura 1.
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Figura 1 Grafico di flusso del processo di selezione degli studi. |
Valutazione della qualità
La scala Jadad è stata usata per valutare la qualità di ogni studio.12 Tutti gli RCT recuperati sono stati inclusi nello studio indipendentemente dal punteggio di qualità. I metodi di valutazione della qualità, compreso il metodo di assegnazione dei pazienti, l’occultamento dell’assegnazione, il metodo di cecità e il numero di persone perse al follow-up, sono stati utilizzati per analizzare la qualità del singolo studio. Ogni studio è stato classificato sulla base delle linee guida pubblicate nel Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions v5.30.13 Lo studio è stato valutato e classificato in base ai criteri di valutazione della qualità: A, soddisfaceva tutti i criteri di qualità e aveva un basso rischio di distorsione; B, ambiguo su uno o più criteri di qualità e aveva un rischio moderato di distorsione; o C, soddisfaceva appena i criteri di qualità e aveva un alto rischio di distorsione. Le differenze riguardanti la valutazione della qualità sono state risolte tramite discussione tra i ricercatori.
Estrazione dei dati
Le seguenti informazioni sono state raccolte per ogni studio: tempo di pubblicazione, nome del primo autore, terapia ricevuta dal paziente, capacità del campione, cambiamento medio nel conteggio totale dei capelli, valutazione dello sperimentatore delle fotografie globali per le viste del vertice e frontale, valutazione fotografica globale del panel per le viste del vertice e frontale, valutazione dei soggetti, libido alterata, disfunzione erettile (ED), e disturbi dell’eiaculazione.
Analisi statistiche e meta-analisi
I dati sono stati calcolati utilizzando Rev Man v5.3.0 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK).13 Abbiamo analizzato il cambiamento del numero totale di capelli, la valutazione dello sperimentatore delle fotografie globali per le viste del vertice e frontale, la valutazione fotografica globale del panel per le viste del vertice e frontale e la valutazione dei soggetti tra dutasteride e finasteride nel trattamento di uomini con AGA durante un ciclo di trattamento di 24 settimane. Inoltre, è stato contato anche il numero di casi di alterazione della libido, ED e disturbi dell’eiaculazione. La differenza media (MD) è stata utilizzata per valutare i risultati continui e i risultati dicotomici sono stati valutati mediante OR. Abbiamo analizzato i dati comparabili utilizzando gli IC al 95%.14 L’indicatore poteva essere caratterizzato come modello a effetti fissi se P>0.05, altrimenti veniva utilizzato un modello a effetti casuali. Abbiamo analizzato l’incoerenza usando la statistica I2, che riflette la proporzione di eterogeneità tra i percorsi.
Risultati
Caratteristiche dei singoli studi
La nostra strategia di ricerca ha trovato 76 articoli. Dopo aver esaminato i loro abstract e titoli, abbiamo escluso 66 articoli. Dei dieci articoli rimanenti, sette sono stati esclusi per mancanza di dati effettivi. Infine, tre articoli contenenti tre RCT15-17 che hanno analizzato la dutasteride vs finasteride nel trattamento di uomini con AGA sono stati inclusi nel nostro studio. Le caratteristiche di base dei tre studi sono riassunte nella tabella 1.
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Tabella 1 Caratteristiche dello studio e dei pazienti |
Qualità dei singoli studi
Tutti gli RCT hanno mostrato la randomizzazione e i processi in doppio cieco. Tutti gli studi hanno eseguito un calcolo per ottenere la dimensione ottimale del campione, e due studi hanno utilizzato l’analisi intention-to-treat. Il livello di qualità di ogni studio era A (tabella 2). La trama era altamente simmetrica e tre quadrati erano contenuti nel grande triangolo, e non sono state trovate prove di bias (Figura 2).
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Tabella 2 Valutazione della qualità dei singoli studi |
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Figura 2 Funnel plot degli studi inclusi nella nostra metaanalisi. |
Efficacia
La variazione media del numero totale di capelli
Tre RCT che hanno arruolato 576 pazienti (290 nel gruppo dutasteride e 286 nel gruppo finasteride) contenevano dati sulla variazione media del numero totale di capelli (Figura 3). Un modello a effetti casuali è stato utilizzato per valutare questi RCT, il MD era 28,57 e il 95% CI era 18,75-38,39 (P<0,00001). Quindi, questo risultato ha suggerito che la dutasteride ha mostrato un aumento significativo del numero totale di capelli rispetto alla finasteride.
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Figura 3 Trame forestali che mostrano i cambiamenti in (A) il cambiamento medio nel conteggio totale dei capelli, (B) la valutazione dello sperimentatore delle fotografie globali per le viste del vertice, (C) valutazione dello sperimentatore delle fotografie globali per le viste frontali, (D) valutazione fotografica globale del gruppo per le viste del vertice, (E) valutazione fotografica globale del gruppo per le viste frontali, e (F) valutazione dei soggetti. |
La valutazione dello sperimentatore delle fotografie globali per le viste del vertice e frontale
Tre RCT che hanno arruolato 576 pazienti (290 nel gruppo dutasteride e 286 nel gruppo finasteride) contenevano dati sulla valutazione dello sperimentatore delle fotografie globali (Figura 3). Per le viste del vertice, un modello a effetti casuali ha mostrato un MD di 0,68 e un 95% CI di 0,13-1,23 (P=0,02). Per lo scalpo frontale, il MD era 0,63 e il 95% CI era 0,13-1,13 (P=0,01). Questo risultato ha suggerito che la dutasteride ha mostrato differenze statistiche nella valutazione dello sperimentatore delle fotografie globali per le viste del vertice e frontale rispetto alla finasteride.
Valutazione fotografica globale del pannello per le viste del vertice e frontale
Due RCT che hanno arruolato 504 pazienti (255 nel gruppo dutasteride e 249 nel gruppo finasteride) (Figura 3) contenevano dati sulla valutazione fotografica globale del pannello. Per le viste al vertice, un modello a effetti fissi ha mostrato che il MD era 0,17 e il 95% CI era 0,09-0,24 (P<0,00001). Al cuoio capelluto frontale, il MD era 0,25 e 95% CI era 0,18-0,31 (P<0,00001). Abbiamo trovato differenze significative tra il gruppo dutasteride e il gruppo finasteride nella valutazione fotografica globale del pannello per le viste del vertice e frontale.
La valutazione dei soggetti
Tre RCT che hanno arruolato 576 pazienti (290 nel gruppo dutasteride e 286 nel gruppo finasteride) (Figura 3) contenevano dati sulla valutazione dei soggetti. Il test di eterogeneità ha mostrato P=0,02, quindi abbiamo adottato il modello a effetti casuali, il MD era 0,56 e il 95% CI era 0,18-0,94 (P=0,003). Abbiamo trovato differenze statistiche tra il gruppo dutasteride e il gruppo finasteride nella valutazione dei soggetti.
Sicurezza
Libido alterato
Tre RCT che hanno coinvolto 576 partecipanti (290 nel gruppo dutasteride e 286 nel gruppo finasteride) (Figura 4) contengono dati sulla libido alterata. Il test di eterogeneità ha mostrato P=0,18, quindi abbiamo scelto il modello a effetti fissi, il 95% CI era 0,66-2,20 e l’OR era 1,12 (P=0,54). Il risultato ha mostrato che non c’erano differenze statistiche in termini di libido alterata tra i due gruppi.
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Figura 4 Grafici di foresta che mostrano i cambiamenti in (A) libido alterata, (B) disfunzione erettile, e (C) disturbi di eiaculazione. |
Disfunzione erettile
Due RCT con 435 partecipanti contenevano dati sulla DE (219 nel gruppo dutasteride e 216 nel gruppo finasteride) (Figura 4). Un modello a effetti fissi ha mostrato un OR di 1,18 e un IC al 95% di 0,52-2,68 (P=0,70), che non ha mostrato differenze significative nella DE tra i due gruppi.
Disturbi dell’eiaculazione
Due RCT che hanno coinvolto 504 partecipanti (255 nel gruppo dutasteride e 249 nel gruppo finasteride) (Figura 4) contenevano dati sui disturbi dell’eiaculazione. Un modello a effetti fissi ha rivelato un OR di 0,75 e un 95% CI di 0,28-2,05 (P=0,58). Il risultato ha mostrato che il gruppo dutasteride non ha mostrato differenze statistiche nei disturbi dell’eiaculazione rispetto al gruppo finasteride.
Discussione
L’AGA, una malattia cutanea multifattoriale con una complessa eredità genetica, è caratterizzata da una progressiva caduta dei capelli terminali visibili.18 Il DHT è il fattore patogeno fondamentale nell’AGA, che provoca la miniaturizzazione dei follicoli piliferi e la conversione dei capelli terminali in capelli vellus.4,19 Senza trattamento, i pazienti soffriranno di una progressiva perdita di capelli con l’età, portando alla fine a effetti psicologici passivi che includono preoccupazione per l’autocoscienza, preoccupazioni per l’invecchiamento, impotenza e sentimenti di attrattiva decrescente.20,21 Questo spinge alla necessità di modalità di trattamento alternative.
5AR può trasformare il testosterone in DHT che è il principale androgeno coinvolto nel processo patologico dell’AGA maschile.22 Pertanto, inibire l’attività del 5AR diventa un importante metodo di trattamento per l’AGA. Clinicamente, sia la dutasteride che la finasteride, come due tipi di 5AR, hanno ottenuto alcuni effetti curativi. Uno studio ha scoperto che la dutasteride era circa tre volte più potente della finasteride nell’inibire i 5AR di tipo 2 e 100 volte più potente nell’inibire i 5AR di tipo 1.23 Dopo aver studiato il meccanismo d’azione dei due farmaci, la dutasteride è risultata teoricamente più efficace della finasteride nel trattamento dell’AGA.
Abbiamo eseguito questa meta-analisi per valutare la sicurezza e l’efficacia della dutasteride e della finasteride nel trattamento dell’AGA durante un ciclo di trattamento di 24 settimane, e abbiamo trovato differenze significative tra i due farmaci per il cambiamento medio nel conteggio totale dei capelli, la valutazione dello sperimentatore delle fotografie globali per il vertice e le viste frontali, la valutazione fotografica globale del pannello per il vertice e le viste frontali, e la valutazione dei soggetti. Il risultato ha mostrato che la dutasteride era più efficace della finasteride in tutti gli aspetti per il trattamento dell’AGA. Inoltre, i dati attuali hanno illustrato che il cambiamento medio dal basale nel punteggio di valutazione dei soggetti era significativamente più alto nel gruppo della dutasteride che in quello della finasteride. Tuttavia, due RCT16,17 hanno mostrato che non c’era alcuna significatività statistica nell’autovalutazione della dimensione della macchia al vertice, dello spargimento di capelli e della qualità dei capelli tra i due gruppi, ad eccezione della perdita di capelli sulla parte superiore del cuoio capelluto.
Il DHT del cuoio capelluto può inibire l’espressione di Wnt/β-catenina e generare un feedback passivo nella segnalazione notch, che si traduce in miniaturizzazione del follicolo pilifero.24 Pertanto, la riduzione dei livelli di DHT del cuoio capelluto è diventato un passo importante per trattare l’AGA. Uno studio clinico correlato ha affermato che 0,5 mg/giorno di dutasteride potrebbe abbassare i livelli di DHT del cuoio capelluto di oltre il 51%, e 5 mg/giorno di finasteride potrebbe abbassare i livelli di DHT del cuoio capelluto di ~41%.25,26 I nostri risultati hanno dimostrato l’efficacia rivelata dagli studi precedenti, sottolineando nel contempo lo stato del DHT del cuoio capelluto nella nosogenesi dell’AGA.
Il presente studio ha dimostrato che la dutasteride e la finasteride erano relativamente ben tollerate. Considerando le possibili disfunzioni sessuali, che includono principalmente l’alterazione della libido, la DE e i disturbi dell’eiaculazione, il gruppo dutasteride non ha mostrato differenze statistiche rispetto al gruppo finasteride. Tuttavia, Debruyne et al27 hanno scoperto che la dutasteride avrebbe una migliore tolleranza e meno eventi avversi dopo un ciclo di trattamento di 4 anni. Andriole et al28 hanno riferito che l’uso a lungo termine della dutasteride potrebbe aumentare il rischio di progressione del cancro alla prostata. Poiché il nostro studio è una meta-analisi di un trattamento a breve termine, le opinioni di cui sopra non hanno potuto essere sostenute. Secondo l’attuale analisi della sicurezza dei due farmaci, l’applicazione di due farmaci dovrebbe essere attentamente considerata per i giovani uomini di mezza età, specialmente per i pazienti che sono sessualmente attivi.
I rapporti clinici hanno trovato che il 5ARI potrebbe migliorare indipendentemente il tasso di comparsa della DE, ma molti clinici credevano che gli effetti collaterali del 5ARI sarebbero gradualmente scomparsi con il trattamento in corso.29,30 C’è una considerevole controversia sulla gravità e sulla durata della DE indotta da entrambi i farmaci. Kaufman et al31 hanno scoperto che le reazioni avverse relative alle funzioni sessuali si sono verificate più comunemente nel primo anno di trattamento con finasteride e placebo (4,4% vs 2,2%); al contrario, l’incidenza delle reazioni avverse è diminuita nel quinto anno (0,6% vs 0% per finasteride e placebo, rispettivamente). Pertanto, questo può indicare che non c’è stato un aumento dell’incidenza di reazioni avverse legate alle funzioni sessuali nel corso del trattamento a lungo termine con finasteride. Uno studio di fase III seguito per 4 anni ha dimostrato che la terapia con dutasteride è stata ben tollerata per 4 anni, con una tendenza generale verso una riduzione dell’incidenza delle reazioni avverse sessuali più comuni nel tempo (6,0% nell’anno 1, 1,7% nell’anno 2, 1,4% nell’anno 3, e 0,4% nell’anno 4).27 Gli effetti avversi sulla funzione sessuale sono diminuiti nel tempo ma sono persistiti, il che può avere un impatto negativo sul corpo e sulla mente del paziente. A causa della limitazione del periodo di follow-up, sono necessari più studi per spiegare questo concetto.
Soprattutto, la dutasteride sembra fornire una migliore efficacia rispetto alla finasteride, e i due farmaci sembrano mostrare tassi simili di reazioni avverse, soprattutto per quanto riguarda la disfunzione sessuale. In termini di dosaggio, non c’è attualmente una fissazione uniforme per entrambi i farmaci. Clinicamente, la dutasteride (0,5 mg al giorno) e la finasteride (1 mg al giorno) sono state usate da alcuni medici per trattare l’AGA e hanno mostrato un buon effetto terapeutico. Ulteriori studi clinici sono necessari per spiegare l’effetto dei diversi dosaggi di farmaci nel trattamento dell’AGA.
La nostra meta-analisi ha coinvolto tre RCT e la qualità di ogni RCT era alta. Non abbiamo potuto dedurre l’efficacia a lungo termine e la tolleranza della dutasteride e della finasteride, e i bias di selezione e di pubblicazione possono influenzare i risultati finali del nostro studio. Quindi, ha ancora bisogno di un sacco di sostituzione di confronto testa a testa per confermare i nostri risultati. Sono necessari altri RCT di alta qualità con coorti di studio adeguate per accertare l’efficacia e la tolleranza della dutasteride e della finasteride per il trattamento dell’AGA.
Conclusione
La dutasteride sembra fornire una migliore efficacia rispetto alla finasteride nel trattamento dell’AGA. I due farmaci sembrano mostrare tassi simili di reazioni avverse, soprattutto per quanto riguarda le disfunzioni sessuali.
Riconoscimenti
Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da agenzie di finanziamento del settore pubblico, commerciale o no profit.
Contributi degli autori
Tutti gli autori hanno contribuito all’analisi dei dati, alla stesura o revisione dell’articolo, hanno dato l’approvazione finale della versione da pubblicare e accettano di essere responsabili di tutti gli aspetti del lavoro.
Disclosure
Gli autori non riportano conflitti di interesse in questo lavoro.
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