Il dieci per cento degli individui nel mondo sono affetti da malattie autoimmuni, e il lupus eritematoso sistemico (SLE) è una delle più comuni.1 Il lupus eritematoso indotto da farmaci (DILE) è stato riconosciuto per la prima volta nel 1945 con la sulfadiazina come agente colpevole.2 Da allora, più di 90 farmaci di più di 10 classi di farmaci sono stati implicati nella causa del lupus.1,3 Si stima che la DILE colpisca da 15.000 a 20.000 individui ogni anno e rappresenti il 10% dei casi di LES.1,2 I fattori di rischio per la DILE includono l’essere un acetilatore lento, avere certe caratteristiche sierologiche (per esempio, HLA-DR4 e HLADR0301), avere l’allele nullo del complemento C4 ed essere di sesso femminile.2
Il Lupus Eritematoso Indotto da Farmaci
La DILE è simile al LES idiopatico. Tuttavia, la prognosi della DILE è promettente rispetto a quella del LES. La DILE si presenta dopo l’esposizione al farmaco incriminato e i sintomi di solito si risolvono entro poche settimane dalla sospensione dell’agente incriminato.2 Fare riferimento alla tabella 13 per un confronto tra la DILE e il LES idiopatico.
I pazienti che presentano la DILE possono avere febbre, artralgia, artrite, mialgia o serosite. Infatti, il 90% dei pazienti affetti presenta artralgia e il 50% presenta mialgia.2 Dopo l’inizio di un farmaco offensivo, la DILE può svilupparsi da 1 mese a più di un decennio dopo l’esposizione ad esso.2
La DILE può essere definita come segue, secondo Dipiro e colleghi4:
- Esposizione a un farmaco sospetto
- Nessuna storia di LES idiopatica prima dell’esposizione al farmaco incriminato
- Risultato positivo del test degli anticorpi antinucleari (ANA); di solito anticorpi anti-istone
- Almeno una caratteristica clinica del LES
- Rapido miglioramento dei sintomi dopo la sospensione del farmaco incriminato
- Diminuzione graduale degli ANA dopo la sospensione del farmaco incriminato
Farmaci associati
I farmaci segnalati per avere una relazione certa con la DILE, basata su studi controllati, includono i seguenti2:
- Sulfadiazina
- Idralazina
- Procainamide
- Isoniazid
- Metildopa
- Quinidina
- Minociclina
- Clorpromazina
La procainamide e l’idralazina sono associate al maggior rischio di sviluppare la DILE. La procainamide comporta un rischio dal 15% al 20% e l’idralazina un rischio dal 7% al 13%.3 La chinidina è stata classificata come avente un rischio moderato.1 Fare riferimento alla tabella online 22,3 per un elenco di farmaci e la loro probabilità di causare la DILE.
Tabella 2: Farmaci implicati nello sviluppo del lupus eritematoso indotto da farmaciLupus Eritematoso Indotto da Farmaci
| Definite | Probabile | Possibile | Recenti rapporti di casi |
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Adattato dai riferimenti 2 e 3.
Di recente, la DILE è stata anche associata a nuovi farmaci sul mercato, che includono i bloccanti del fattore di necrosi tumorale (TNF) e gli interferoni. Ci sono stati diversi casi di sindrome di lupus indotta da antagonisti TNF-alfa, che è altrimenti noto come TAILS.3
I bloccanti del TNF includono quanto segue:
- Remicade (infliximab)
- Enbrel (etanercept)
- Humira (adalimumab)
- Cimzia (certolizumab pegol)
- Simponi (golimumab)
Secondo un articolo pubblicato su Lupus, “La maggior parte dei casi di TAILS sono stati … dovuti a infliximab perché è il più immunogenico in base alla sua struttura chimerica e la sua capacità di raggiungere alte concentrazioni nei tessuti, seguito da etanercept e adalimumab, che è un anticorpo monoclonale umanizzato. Solo un caso è stato descritto con certolizumab pegol, e non siamo a conoscenza di alcun caso riportato in seguito alla terapia con golimumab. “3
Gli interferoni che sono implicati nella DILE includono gli interferoni alfa e beta. Tuttavia, l’interferone alfa porta la più alta incidenza di DILE.1,3 Altri farmaci che possono essere collegati alla DILE includono ticlopidina, varie statine e lisinopril.2,3
I farmaci che si pensa possano causare il lupus includono i seguenti:3
- Estrogeni, contraccettivi orali
- Danazolo
- Mesalazina
- Reserpina
- Griseofulvina
- Clonidina
- Idrossiurea
- Gemfibrozil
- Allopurinolo
- Quinina
- Minoxidil
- Bloccanti dei canali del calcio
- Amiodarone
- Spironolattone
- Clozapina
- Tocainide
- Zafirlukast
- Omeprazolo
Droga-Lupus eritematoso cutaneo subacuto indotto da farmaci
Ci sono stati anche rapporti di farmaci che inducono il lupus eritematoso cutaneo subacuto (SCLE). I farmaci che sono stati implicati nell’SCLE includono antipertensivi (calcio-antagonisti, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina, beta-bloccanti), terbinafina, ticlopidina e statine.1 Fare riferimento alla Tabella 31 online per un elenco di farmaci implicati nell’SCLE.1
Tabella 3: Farmaci associati al Lupus Eritematoso Subacuto Cutaneo1
| Antipertensivi | |
| Bloccanti dei canali del calcio | Diltiazem, verapamil, nifedipina |
| Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensinainibitori dell’enzima di conversione | |
| Diuretici tiazidici | Idroclorotiazide |
| Beta bloccanti | Acebutololo |
| HMG-CoA reductase inhibitors (statine) | |
| Interferone alfa e beta | |
| Antifungini | Terbinafina, griseofulvina |
| Antiplatelici | Ticlopidina |
| Farmaci antiinfiammatorie | Piroxicam, naprossene |
| Antidepressivi | Bupropione |
| Altri | Lansoprazolo, tamoxifene, leflunomide, docetaxel |
| Biologici | Efalizumab, etanercept, infliximab, interferone-beta |
Adattato da riferimento 1.
Diagnosi
Perché non ci sono criteri stabiliti per diagnosticare la DILE, la diagnosi presenta una sfida. Quando si fa una diagnosi, un clinico deve essere consapevole della diagnosi differenziale, che comprende l’ipersensibilità ai farmaci, la sindrome eosinofilia-miopatica, la malattia da siero, la sindrome da olio tossico, l’anemia emolitica e altri fattori ambientali.1
In The Annals of the New York Academy of Sciences, Borchers et al hanno suggerito criteri per la diagnosi di DILE che includono l’assenza di precedente LES o malattia autoimmune.5 Questo pone una sfida quando si diagnostica la DILE in caso di bloccanti del TNF o altri agenti biologici, poiché i pazienti colpiti hanno già una malattia autoimmune. In questi casi, gli operatori sanitari devono escludere un’esacerbazione del lupus preesistente e la possibilità di smascherare una seconda malattia autoimmune.1
Gestione
Una volta confermata la DILE, la sospensione dell’agente offensivo è il primo passo del trattamento. Quando si trattano i sintomi muscoloscheletrici, possono essere prescritti farmaci antinfiammatori non steroidei.4 Se i sintomi sono gravi, può essere prescritta una terapia più aggressiva. In questi casi, i corticosteroidi sono considerati il trattamento di prima linea.3
Altre malattie autoimmuni indotte da farmaci
In un articolo di revisione pubblicato su Drug Safety, Chang e Gershwin hanno riportato: “I farmaci sono stati implicati anche in altre malattie autoimmuni, tra cui l’artrite reumatoide, polimiosite, dermatomiosite, miastenia gravis, pemfigo, pemfigoide, glomerulonefrite membranosa, epatite autoimmune, tiroidite autoimmune, anemia emolitica autoimmune, sindrome di Sjögren e sclerodermia.”1
Conclusione
Anche se la DILE ha una prognosi più favorevole rispetto alla SLE, la diagnosi rapida e la sospensione dell’agente offensivo sono fondamentali. Una volta principalmente associata ai farmaci cardiovascolari, la DILE è ora associata a più classi di farmaci, compresi i bloccanti del TNF e gli interferoni. Poiché questi agenti sono usati per gestire i disturbi autoimmuni, diagnosticare la DILE può essere difficile. La sfida è essere in grado di differenziare un vero lupus indotto da farmaci da un’esacerbazione del lupus preesistente o dallo smascheramento di una seconda malattia autoimmune.1
Come otteniamo una migliore comprensione della farmacogenetica, è importante che usiamo gli strumenti disponibili per identificare i pazienti che sono a più alto rischio di sviluppare la DILE. Inoltre, gli sforzi di ricerca devono concentrarsi sull’identificazione dei geni suscettibili di fungere da biomarcatori per aiutare a identificare i pazienti a rischio di sviluppare la DILE.
La dottoressa Garza ha conseguito la laurea in farmacia presso l’Università del Texas a Austin. Attualmente lavora come direttrice della Life Sciences Library di RxWiki, dove continua a costruire la sua pratica sulla convinzione fondamentale che fornire ai pazienti informazioni sui farmaci e conoscenze mediche contribuisce significativamente alla qualità delle cure che ricevono e migliora la qualità della vita e i risultati di salute. Il suo lavoro si concentra sull’educazione dei pazienti e sul fornire loro le risorse necessarie per navigare nell’opprimente e complesso sistema sanitario. Prima di RxWiki, è stata direttore della farmacia per una struttura del Central Texas Department of Aging and Disability.