I follicoli inferiori in un caso di congiuntivite follicolare cronica
Fonte: Vincent de Luise, MD
I migliori approcci per l’individuazione, il trattamento e il follow-up
Le domande giuste possono essere la chiave per la diagnosi precoce e corretta dei vari tipi di congiuntivite. La forma acuta ha generalmente un’insorgenza rapida e dura 3 settimane o meno. La congiuntivite che dura più di 3 settimane può essere considerata congiuntivite cronica, ha detto Mark Mannis, MD, professore e presidente, Dipartimento di oftalmologia & Scienza della visione, Davis Eye Center, Università della California, Sacramento.
“La congiuntivite cronica può essere infettiva, tossica, immunitaria, di origine dermatologica, o anche fittizia,” ha detto il dottor Mannis. Inoltre, le neoplasie della superficie oculare possono simulare una congiuntivite cronica.
Quando si tratta di una congiuntivite acuta, le domande storiche appropriate sono la chiave per determinare se è di natura infettiva o tossica.
“Questo diventa molto importante; è necessario conoscere l’inizio, i sintomi e il tipo di scarico”, ha detto il dottor Mannis. “Inoltre è necessario sapere se ci sono altri problemi contigui, come un’infezione respiratoria superiore concomitante o una malattia della pelle perioculare.”
Altre domande includono se il paziente è stato esposto a tossine, come creme, spray per capelli e gocce da banco, che sono agenti potenzialmente tossici. I medici dovrebbero anche esaminare altre parti dell’occhio e del viso per identificare la congiuntivite. È importante prestare molta attenzione ai margini delle palpebre e alla pelle perioculare. Nodi preauricolari o sottomandibolari palpabili possono indicare un’infezione virale o clamidia. Una perdita di ciglia suggerisce una malattia cronica delle palpebre.
“La storia e l’esame diventano importanti per cercare di capire in quale di queste categorie rientra la congiuntivite”, ha detto il dottor Mannis. “La maggior parte delle volte si può fare una diagnosi con un’attenta serie di domande. Una volta che si ha un’idea di ciò con cui si ha a che fare, ci possono essere anche test diagnostici rilevanti.”
Altra differenziazione
Vincent de Luise, MD, assistente professore clinico di oftalmologia, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, ha notato che la congiuntivite allergica è solitamente acuta, anche se può recidivare. La congiuntivite allergica è solitamente di natura papillare, cioè si presenta più spesso con papille congiuntivali e non con follicoli. Tuttavia, un’eccezione è rappresentata da alcuni tipi di medicamentosa allergica indotta da farmaci, con reazioni follicolari.
Il dott. de Luise ha detto che la congiuntivite follicolare tossica può essere causata da diversi farmaci: antivirali come vidarabina e trifluridina; farmaci per il glaucoma come pilocarpina, carbacholo, epinefrina e apraclonidina; antibiotici oculari topici come neomicina, gentamicina, sulfamidici e amfotericina B; e agenti come atropina, scopolamina e neostigmina.
La congiuntivite papillare cronica primaria si vede comunemente nella cheratocongiuntivite vernale o nella cheratocongiuntivite atopica. La congiuntivite papillare gigante secondaria si vede nei portatori di lenti a contatto, nelle protesi oculari e con suture esposte, ha notato il Dr. de Luise.
Intanto, la congiuntivite cronica cicatrizzante può essere dovuta a una reazione tossica medicamentosa o al pemfigoide cicatriziale oculare.
“Mentre la maggior parte dei casi di congiuntivite cronica sono follicolari e di natura bilaterale, alcune condizioni, come il mollusco contagioso, sono più spesso unilaterali”, ha detto il dott. Altre cause di congiuntivite cronica papillare unilaterale includono le infezioni del drenaggio lacrimale (dacriocistite cronica e canaliculite); la sindrome del fornice gigante; la sindrome da maschera, dovuta più comunemente al carcinoma sebaceo; e la congiuntivite fittizia.
“Queste sono condizioni non comuni ma dovrebbero essere nella diagnosi differenziale”, ha detto il dottor de Luise.
Anat Galor, MD, professore associato di oftalmologia clinica, Bascom Palmer Eye Institute, University of Miami Miller School of Medicine, differenzia la causa medica come tracoma, congiuntivite clamidia o congiuntivite follicolare tossica dal modello di coinvolgimento congiuntivale e cornea.
Per esempio, nei casi con cambiamenti cicatriziali superiori, il dottor Galor si preoccupa del tracoma, mentre nei casi con cambiamenti cicatriziali inferiori, il dottor Galor si preoccupa del pemfigoide mucoso. Nei casi di una congiuntivite follicolare bilaterale cronica che coinvolge le congiuntive inferiori, il dottor Galor esaminerà la lista dei farmaci (in particolare l’uso di farmaci per il glaucoma), esaminerà la pelle perioculare per lesioni da mollusco e farà un tampone per la clamidia. Se negativo, farà una biopsia per escludere il linfoma. I cambiamenti papillari cronici delle congiuntive inferiori possono essere visti in allergia e con intolleranza ai farmaci per il glaucoma. Inoltre, bisogna considerare un organismo infettivo atipico. La comparsa di un pattern di colorazione corneale diffusa nel contesto di una congiuntivite cronica suggerisce una tossicità, tipicamente ad un farmaco topico.
Trattamenti disponibili
Il trattamento che il dottor de Luise raccomanda nei casi di congiuntivite da inclusione clamidia è la doxiciclina orale 100 mg po due volte al giorno per 4-6 settimane. In alternativa, si può usare l’eritromicina stearato orale 500 mg po due volte al giorno per 4-6 settimane o 1 grammo di azitromicina po come dose singola.
Il dottor de Luise esorta gli oftalmologi a evitare l’uso della tetraciclina a causa della minore biodisponibilità e della sua controindicazione nei bambini sotto gli 8 anni. Per il tracoma, il dottor de Luise raccomanda 1 grammo po di azitromicina orale negli adulti e 20 mg di azitromicina orale nei bambini. Un’altra opzione è l’unguento topico di tetraciclina 1% due volte al giorno per 6 settimane.
Il dottor de Luise raccomanda di seguire il protocollo “SAFE”: Cura chirurgica (dei problemi secondari), antibiotici, igiene facciale e miglioramento ambientale.
Per la congiuntivite cronica medicamentosa tossica, la cessazione immediata del farmaco è solitamente efficace. Tuttavia, possono essere necessarie settimane perché l’infiammazione congiuntivale scompaia. Un breve corso di corticosteroidi esteri topici può aiutare a ridurre l’infiammazione.
“Questo richiede un attento follow-up con la lampada a fessura”, ha detto il dottor de Luise.
Il mollusco contagioso è solitamente una condizione auto-limitata. Il Dr. de Luise raccomanda di seguire da vicino il paziente e considera il curettage della lesione per ridurre la carica virale. Non sono disponibili antivirali per questo virus.
La congiuntivite papillare gigante causata dalle lenti a contatto viene affrontata cessando l’uso delle lenti, e a volte un breve corso di un corticosteroide estere topico aiuta.
I casi di cheratocongiuntivite vernale e cheratocongiuntivite atopica (AKC) richiedono una cura continua, con stabilizzatori topici antistaminici dei mastociti, l’uso giudizioso di corticosteroidi topici e un attento e frequente follow-up con lampada a fessura. La ciclosporina topica si è dimostrata efficace in alcuni casi. I pazienti con AKC dovrebbero essere seguiti da un allergologo/immunologo così come da un oftalmologo, ha detto il Dr. de Luise.
Follow-up del paziente
Una volta che i medici identificano la causa e iniziano il trattamento, devono dare alla condizione un certo tempo per regredire, ha detto il Dr. Mannis. Una biopsia può essere necessaria se ci sono indicazioni di un qualche tipo di tumore.
“Una volta che queste cose sono state fatte, vedrai il paziente in 2-4 settimane, e la congiuntivite si sta risolvendo”, ha detto il dottor Mannis. “Si può non vedere il paziente per mesi dopo, ma generalmente è la visita iniziale, un raschiamento per una biopsia, e un mese di follow-up.”
Il dottor de Luise ha detto che nella sua esperienza la congiuntivite cronica è meno comune della congiuntivite acuta, ma è spesso mancata o diagnosticata male.
“Gli oftalmologi dovrebbero avere un alto indice di sospetto clinico per” la congiuntivite cronica, ha detto il dottor de Luise.
Il dottor Mannis ha convenuto che la congiuntivite cronica è moderatamente rara ma le sue cause comuni sono comunemente mancate.
“Per esempio, la malattia cronica della palpebra è una causa molto comune di blefarocongiuntivite cronica”, ha detto il dottor Mannis. “È spesso semplicemente trascurata come causa.”