Plasie delle corde vocali
Il nervo laringeo ricorrente può essere traumatizzato durante la chirurgia della tiroide e delle ghiandole paratiroidi.14,72 Anche i processi maligni o benigni del collo, i traumi, la pressione di un ETT o di una maschera laringea e lo stiramento del collo possono colpire il nervo.9,54,58,73 Il nervo laringeo ricorrente sinistro può essere compresso da neoplasie nel torace, da un aneurisma dell’arco aortico o da un atrio sinistro dilatato (stenosi mitralica).34 Può occasionalmente essere ferito durante la legatura di un dotto arterioso pervio. Il nervo sinistro può essere paralizzato due volte più frequentemente di quello destro a causa della sua stretta relazione con molte strutture intratoraciche. Il danno al nervo laringeo superiore (ramo esterno) durante la tiroidectomia è la causa più comune di cambiamento della voce.74
In circostanze normali, le corde vocali si incontrano sulla linea mediana durante la fonazione (Fig. 1-16). Durante l’inspirazione, si allontanano l’una dall’altra. Ritornano verso la linea mediana durante l’espirazione, lasciando una piccola apertura tra di loro. Quando si verifica uno spasmo laringeo, sia le corde vocali vere che quelle false si trovano strettamente sulla linea mediana una di fronte all’altra. Per arrivare ad una diagnosi clinica, la posizione delle corde deve essere esaminata laringoscopicamente durante la fonazione e l’inspirazione (Fig. 1-17; vedi Fig. 1-16).
Il nervo laringeo ricorrente porta alle corde vocali sia fibre adduttrici che adduttrici. Le fibre adduttrici sono più vulnerabili, e un trauma moderato causa una paralisi pura dell’adduttore (legge di Selmon).75 Un trauma grave causa l’interessamento di entrambe le fibre adduttrici e abduttrici.9 La paralisi pura dell’adduttore non si verifica come entità clinica. In caso di paralisi unilaterale pura dell’adduttore, entrambe le corde si incontrano sulla linea mediana durante la fonazione (perché l’adduzione è ancora possibile sul lato interessato). Tuttavia, solo la corda normale abduce durante l’inspirazione (vedi Fig. 1-17). In caso di paralisi unilaterale completa del nervo laringeo ricorrente, sono colpiti sia gli abduttori che gli adduttori. Durante la fonazione, la corda non colpita attraversa la linea mediana per incontrare la sua controparte paralizzata, che sembra trovarsi di fronte alla corda colpita (vedi Fig. 1-17).9 Durante l’inspirazione, la corda non colpita si muove in piena abduzione. Quando le fibre adduttrici sono danneggiate bilateralmente (danno bilaterale incompleto al nervo laringeo ricorrente), le fibre adduttrici attirano le corde l’una verso l’altra, e l’apertura glottica è ridotta ad una fessura, con conseguente grave distress respiratorio (vedi Fig. 1-17).51,54 Tuttavia, con una paralisi completa, ogni corda vocale si trova a metà strada tra abduzione e adduzione, ed esiste una ragionevole apertura glottica. Quindi, la paralisi bilaterale incompleta è più pericolosa della varietà completa.
Il danno al ramo esterno del nervo laringeo superiore o al tronco del nervo laringeo superiore causa la paralisi del muscolo cricotiroideo (il diapason della laringe), con conseguente raucedine che migliora con il tempo a causa di una maggiore azione compensatoria del muscolo opposto. La fessura glottica appare obliqua durante la fonazione. La piega ariepiglottica sul lato affetto appare accorciata, mentre quella sul lato normale è allungata. Le corde possono apparire ondulate. I sintomi includono frequenti schiarimenti della gola e difficoltà ad alzare il tono vocale.60 Una paralisi bilaterale totale dei nervi vaghi colpisce i nervi laringei ricorrenti e i nervi laringei superiori. In questa condizione, le corde assumono la posizione abdotta, cadaverica.5,9 Le corde vocali sono rilassate e appaiono ondulate (Fig. 1-18).9,60 Un quadro simile può essere visto dopo l’uso di rilassanti muscolari.
L’anestesia topica della laringe può interessare le fibre del ramo esterno del nervo laringeo superiore e paralizzare il muscolo cricotiroideo, segnalato da una voce “burbera”. Allo stesso modo, un blocco del nervo laringeo superiore può influenzare il muscolo cricotiroideo allo stesso modo di un trauma chirurgico. Questi fattori devono essere presi in considerazione quando si valuta la disfunzione delle corde vocali post-tiroidectomia dopo l’intervento chirurgico.