Non Invasive Ventilation

Original Editor – The Open Physio project. Top Contributors – Kim Jackson, George Prudden, Rachael Lowe, Tomer Yona e Lucinda Hampton

Ventilazione non invasiva fornita da una maschera oronasale

LaLa ventilazione non invasiva (NIV) è la somministrazione di ossigeno (supporto alla ventilazione) attraverso una maschera facciale, eliminando così la necessità di una via aerea endotracheale. La NIV raggiunge benefici fisiologici comparabili alla ventilazione meccanica convenzionale, riducendo il lavoro di respirazione e migliorando lo scambio di gas.

L’intervento è riconosciuto come un trattamento efficace per l’insufficienza respiratoria nella malattia polmonare ostruttiva cronica, nell’edema polmonare cardiogeno e in altre condizioni respiratorie senza complicazioni come la debolezza dei muscoli respiratori, il trauma delle vie aeree superiori, la polmonite associata al ventilatore e la sinusite.

NIV funziona creando una pressione positiva nelle vie aeree – la pressione fuori dai polmoni è maggiore della pressione all’interno dei polmoni. Questo fa sì che l’aria venga forzata nei polmoni (lungo il gradiente di pressione), diminuendo lo sforzo respiratorio e riducendo il lavoro della respirazione. Aiuta anche a mantenere il torace e i polmoni espansi aumentando la capacità funzionale residua (la quantità di aria che rimane nei polmoni dopo l’espirazione) dopo una normale espirazione (marea); questa è l’aria disponibile negli alveoli per lo scambio gassoso. Ci sono due tipi di NIV non invasiva a pressione positiva (NIPPV) e di ventilazione a pressione negativa (NPV).

Per l’anatomia dei polmoni vedere qui

Pressione positiva non invasiva

NIPPV descrive la somministrazione di ossigeno a pressione costante o variabile tramite una maschera facciale, come la Bi-level Positive Airway Pressure (BiPAP) e la Constant Positive Airway Pressure (CPAP)

CPAP

CPAP è il livello più elementare di supporto e fornisce una pressione positiva fissa costante durante l’inspirazione e l’espirazione, facendo sì che le vie respiratorie rimangano aperte e riducano il lavoro della respirazione. Questo si traduce in un maggior grado di ossigeno ispirato rispetto ad altre maschere ad ossigeno. Quando è indicato per l’uso domestico è di solito tramite un generatore a basso flusso ed è comunemente usato per i pazienti che richiedono la CPAP notturna per l’apnea del sonno. I sistemi ad alto flusso utilizzati in un ambiente ospedaliero sono progettati per garantire che i flussi d’aria erogati siano maggiori di quelli generati dal paziente in difficoltà. Oltre ad avere un effetto sulla funzione respiratoria, può anche assistere la funzione cardiaca nei casi in cui i pazienti hanno una bassa gittata cardiaca con una pressione sanguigna bassa preesistente. È anche comunemente usato per l’apnea ostruttiva del sonno grave e anche per l’insufficienza respiratoria di tipo 1, per esempio l’edema polmonare acuto (reclutando gli alveoli collassati).

Indicazioni

• Quando un paziente rimane ipossico nonostante l’intervento medico
• Atelettasia – Collasso completo o parziale di un polmone o lobo
• Fratture costali – per steccare la gabbia toracica aperta; per stabilizzare la frattura e prevenire danni al polmone
• Insufficienza respiratoria di tipo I
• Insufficienza cardiaca congestizia
• Edema polmonare cardiogeno
• Apnea ostruttiva del sonno
• Polmonite: come misura provvisoria prima della ventilazione invasiva o come limite massimo del trattamento
• La CPAP nasale è più comunemente usata con i neonati.

BiPAP

NIV è spesso descritto come BiPAP, tuttavia, BiPAP è in realtà il nome commerciale. Come suggerisce il nome, fornisce una pressione delle vie aeree diversa a seconda dell’ispirazione e dell’espirazione. La pressione positiva inspiratoria delle vie aeree (iPAP) è superiore alla pressione positiva espiratoria delle vie aeree (ePAP). Pertanto, la ventilazione è fornita principalmente dall’iPAP, mentre l’ePAP recluta gli alveoli sottoventilati o collassati per lo scambio di gas e permette la rimozione del gas espirato. Nel contesto acuto, la NIV è utilizzata nell’insufficienza respiratoria di tipo 2 (per esempio in una esacerbazione della BPCO), con acidosi respiratoria (pH < 7,35).

Indicazioni

• Insufficienza respiratoria di tipo II
• Esacerbazione acidotica della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
• Aumento del lavoro del respiro che causa insufficienza ventilatoria, per esempio, ipercapnia (aumento di CO2 nel gas sanguigno arterioso), affaticamento o disturbo neuromuscolare
• Svezzamento dall’intubazione tracheale

Ventilazione a pressione negativa (NPV)

I ventilatori a pressione negativa forniscono supporto ventilatorio utilizzando un dispositivo che racchiude la gabbia toracica, come il polmone di ferro. Anche se non si vedono molto nella società di oggi, erano popolari nella prima metà del ventesimo secolo durante l’epidemia di polio. Funzionano abbassando la pressione che circonda il torace, creando una pressione subatmosferica che espande passivamente la parete toracica per gonfiare i polmoni. L’espirazione avviene con il rinculo passivo della parete toracica. Il loro uso è ancora indicato nell’insufficienza respiratoria cronica. I tre tipi utilizzati, ognuno con i propri vantaggi e svantaggi:

• La prima versione è il ventilatore a serbatoio, più comunemente noto come polmone di ferro. Si tratta di un grande dispositivo cilindrico che racchiude il corpo del paziente con solo la testa visibile, un collare cervicale fornisce una tenuta ermetica
• Il poncho-è una tuta ermetica che utilizza una struttura metallica rigida coperta da un parker di nylon ermetico che circonda il tronco
• La corazza è costituita da un guscio rigido in fibra di vetro che si adatta alla parete toracica e all’addome superiore

Contraindicazioni della NIV

• Coma
• Pneumotorace non drenato
• Emottisi franca
• Vomito di sangue (ematemesi)
• Fratture facciali
• Instabilità del sistema cardiovascolare
• Arresto cardiaco
• Insufficienza respiratoria
• ICP elevata
• Recente intervento chirurgico gastrointestinale superiore
• Tubercolosi attiva
• Ascesso polmonare
• Nessuna controindicazione aggiuntiva nella popolazione pediatrica

Precauzioni

• Enfisema – controllare la radiografia del torace per la presenza di bolle
• Compliance del paziente
• Integrità della pelle
• Ostruzione delle vie aeree

Pazienti che difficilmente si troveranno bene con la NIV

• Agitazione, encefalopatico, non cooperativo
• Malattia grave compresa l’acidosi estrema (pH <7.2)
• Presenza di secrezioni eccessive o polmonite
• Insufficienza d’organo multipla
• Instabilità emodinamica
• Incapacità di mantenere la tenuta delle labbra
• Incapacità di proteggere le vie aeree
• Insufficienza respiratoria manifesta che richiede un’intubazione immediata

Impostazione dell’attrezzatura

• Non impostare la NIV se non si ha familiarità con l’attrezzatura, circuiti, maschere, ecc.e non si è sicuri di come stabilire in modo sicuro il paziente sulla NIV e rispondere in modo appropriato ai risultati dei gas sanguigni.
• La decisione di usare la NIV e le impostazioni devono sempre essere prese con il team medico e infermieristico che si occupa del paziente.
• Introdurre il trattamento al paziente lentamente.
• I pazienti devono tenere la bocca chiusa se usano una maschera nasale.
• Alcuni pazienti sono meno adatti alla NIV; tuttavia, ogni situazione dovrebbe essere valutata individualmente.
• La NIV dovrebbe essere generalmente utilizzata in ambienti di terapia intensiva/centrale operativa – assicurarsi di essere a conoscenza della politica locale.

Parti della macchina

• Generatore di pressione positiva bi-level delle vie aeree (BiPAP)
• Filtro antibatterico
• Tubi lisci
• Porta di espirazione
• Maschera facciale, distanziatore e copricapo
• Tubo dell’ossigeno
• Umidificatore e tubo riscaldato (se necessario)
• Ossimetro con registratore integrale

Istruzioni sull’uso del Ventilatore

• Introdurre lentamente il paziente all’apparecchiatura e a tutte le sue parti.
• Assicurati che la maschera calzi comodamente e che il paziente possa provare la maschera sul suo viso senza il ventilatore.
• Consentire al paziente l’opportunità di sentire il funzionamento della macchina attraverso la maschera sulle mani o sulla guancia prima di applicarla sul naso o sulla bocca.
• Consentire al paziente l’opportunità di esercitarsi a respirare con il ventilatore, tenendo la maschera in posizione o permettendo loro di tenerla in posizione.
• Regolare inizialmente le impostazioni per il comfort e stabilire se il paziente può rilassarsi comodamente in una posizione di riposo.
• Fornire opportunità al paziente di riferire qualsiasi disagio.
• Valutare e regolare le prestazioni del ventilatore durante un pisolino pomeridiano per ottimizzare lo scambio di gas e il comfort.
• Passare a uno studio notturno, continuando a monitorare e ottimizzare lo scambio di gas e la qualità del sonno.

Complicanze

Ulcere da pressione facciale

Le ulcere da pressione associate all’uso della NIV sono un problema clinico crescente a causa della maggiore popolarità dell’intervento. La prevalenza di ulcere da pressione di grado I è stata stimata al 5-50% dopo un paio d’ore e al 100% dopo 48 ore. Lo sviluppo di ulcere da pressione è associato a esiti clinici scadenti, all’aumento delle complicazioni e alla durata della degenza ospedaliera che si sommano alle conseguenze della malattia acuta. I dispositivi medici come le maschere NIV hanno fattori di rischio unici, tra cui l’esistenza di un microclima individuale al dispositivo, il metodo di fissaggio del dispositivo, il fatto che i dispositivi possono oscurare la pelle e che le aree a rischio non sono controllate di routine. L’obiettivo principale dei clinici è stato quello di ottenere la tenuta della maschera, poiché le perdite d’aria sono associate a una ridotta tolleranza all’intervento. Il flusso d’aria alternato dalla pressione positiva a due livelli significa che la tenuta è importante per evitare l’asincronia del ventilatore. Pertanto, la tensione della cinghia è aumentata, con il rischio di danni da pressione come considerazione secondaria. È importante considerare che il paziente potrebbe non essere in grado di rispondere a una vestibilità scomoda della maschera o a un carico eccessivo applicato alle aree vulnerabili della pelle a causa di sedazione, farmaci, o malattie neurologiche o lesioni. Inoltre, il paziente potrebbe essere troppo debole per riposizionare il dispositivo. Le maschere oronasali sono state tradizionalmente preferite per la loro comodità e facilità d’uso, ma altre interfacce sono state raccomandate come superiori. Anche gli interventi profilattici dovrebbero essere considerati.

Irritazione degli occhi

È importante assicurarsi che la maschera sia montata correttamente, altrimenti può causare la fuoriuscita di ossigeno verso l’alto fino agli occhi, causando irritazione oculare e congiuntivite.

Ritenzione delle secrezioni

L’uso di una maschera pienofacciale può interferire con la capacità di tossire e l’efficace eliminazione delle secrezioni. Inoltre, la pressione positiva creata può compromettere la capacità del paziente di generare un flusso espiratorio sufficiente che influisce sulla mobilizzazione delle secrezioni e anche una resistenza alla tosse che porta alla ritenzione delle secrezioni.

Fonti

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