Nutrizione e BPCO – Considerazioni dietetiche per una migliore respirazione
Di Ilaria St. Florian, MS, RD
Today’s Dietitian
Vol. 11 No. 2 P. 54
Un recente sondaggio condotto dal National Heart, Lung, and Blood Institute suggerisce che, nonostante la crescente consapevolezza della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), solo il 64% degli intervistati ne ha mai sentito parlare. Eppure, secondo la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, la BPCO “è la quarta causa principale di morbilità e mortalità cronica negli Stati Uniti” e si stima che 24 milioni di americani ne siano affetti.1
La BPCO è una malattia polmonare progressiva che rende difficile la respirazione a causa del flusso d’aria parzialmente ostruito in entrata e in uscita dai polmoni. Deriva da un processo infiammatorio e distruttivo nei polmoni stimolato dall’esposizione alle tossine, principalmente a causa di una storia di fumo di sigarette.
I bronchi e gli alveoli delle persone sane sono elastici; così, quando inspirano ed espirano, si gonfiano e si sgonfiano come un palloncino. Al contrario, i pazienti con BPCO sperimentano un flusso d’aria limitato attraverso le loro vie aeree a causa di una perdita di elasticità e/o di vie aeree infiammate, danneggiate o ostruite dalla mucosa. Poiché le vie aeree sono parzialmente bloccate o danneggiate, la respirazione diventa difficile e i polmoni cominciano a perdere la loro capacità di assorbire efficacemente l’ossigeno ed eliminare l’anidride carbonica.2,3 La “limitazione del flusso d’aria espiratorio” è il segno distintivo della BPCO e il gold standard per la diagnosi è la spirometria, che è un semplice test di funzionalità polmonare che misura quanto bene i polmoni espirino.1
I sintomi della BPCO includono tosse cronica, spesso chiamata “tosse del fumatore”, eccessiva produzione di muco, affanno, mancanza di respiro, senso di oppressione al petto e diminuzione della capacità di esercizio.2,4 La causa principale della BPCO è il fumo di sigaretta; infatti, la maggior parte dei pazienti con BPCO sono fumatori attuali o hanno una storia di fumo. Secondo l’American Lung Association, si stima che l’80%-90% delle morti per BPCO siano attribuite al fumo, e la cessazione del fumo è il mezzo più efficace per la prevenzione della malattia. Altre cause includono l’esposizione a lungo termine a inquinanti atmosferici interni ed esterni, prodotti chimici professionali, fumi, polveri e fumo passivo. In rari casi, una componente genetica può aumentare la suscettibilità.2
COPD è un termine generico che include sia l’enfisema che la bronchite cronica. I pazienti con enfisema sono chiamati “soffiatori rosa” e sperimentano la mancanza di respiro a causa di una perdita di elasticità ed eventuali danni alle pareti del sacco dell’aria, che portano a un’esalazione compromessa e a un accumulo di gas nei polmoni. Questi pazienti sono tipicamente magri e spesso mostrano una significativa perdita di peso a causa dell’aumentato fabbisogno energetico associato alla respirazione affannosa. Al contrario, i pazienti con bronchite cronica sono chiamati “gonfiori blu” e sono tipicamente di peso normale o in sovrappeso ed edematosi e presentano tosse persistente, aumento della produzione di muco e mancanza di respiro a causa dell’infiammazione, della cicatrizzazione e dell’eventuale restringimento delle vie respiratorie.3,5,6
Il termine BPCO è usato per riferirsi a queste due condizioni perché i pazienti spesso presentano caratteristiche di entrambe. Con il progredire della malattia, la capacità dell’individuo di respirare peggiora e alcuni pazienti possono richiedere ossigeno supplementare o ventilazione meccanica. Anche se la BPCO è in gran parte prevenibile, non è curabile e il danno polmonare è irreversibile. Pertanto, il trattamento si concentra sulla cessazione del fumo, la gestione dei sintomi, il miglioramento del condizionamento e l’aumento della capacità dei pazienti di condurre una vita attiva.3
Mantenere un peso sano è vitale
Per la maggior parte delle persone, la respirazione è inconscia e percepita come senza sforzo. Tuttavia, per molti pazienti con BPCO, respirare richiede uno sforzo cosciente. A causa di questo ulteriore sforzo, i pazienti possono aumentare il loro dispendio energetico a riposo (REE) fino al 10% – 15%.4 Di conseguenza, se i pazienti non compensano il loro aumentato fabbisogno energetico aggiungendo più calorie alla loro dieta, perderanno peso. Il fabbisogno energetico può essere calcolato usando la calorimetria indiretta o l’equazione di Harris-Benedict. La raccomandazione generale è da 1,2 a 1,3 X REE per fornire energia adeguata ed evitare la perdita di peso.6 Attualmente, si stima che dal 30% al 70% dei pazienti sperimenti una perdita di peso indesiderata.6
In aggiunta all’aumento del REE, i pazienti perdono peso a causa della diminuzione dell’assunzione di cibo come risultato di un’incapacità intrinseca di mangiare piuttosto che di una mancanza di appetito. Le ragioni per una scarsa assunzione di cibo includono le seguenti:
– difficoltà a deglutire o masticare a causa della dispnea;
– respirazione cronica con la bocca, che può alterare il sapore del cibo;
– produzione cronica di muco;
– tosse;
– affaticamento;
– mal di testa mattutino o confusione a causa dell’ipercapnia;
– anoressia;
– depressione; e
– effetti collaterali dei farmaci.
Lo scopo delle cure nutrizionali per questa popolazione è quello di fornire energia adeguata per minimizzare il rischio di perdita di peso indesiderata, evitare la perdita di massa senza grasso (FFM), prevenire la malnutrizione e migliorare lo stato polmonare. La ricerca dimostra che la BPCO è una malattia che non colpisce solo i polmoni, ma può anche avere conseguenze sistemiche, oltre a provocare una grave perdita di peso e l’impoverimento della massa grassa libera.7,8 Insieme, la perdita di peso e di massa grassa libera può influire negativamente sulla respirazione, riducendo la forza e la funzione dei muscoli respiratori e scheletrici. Inoltre, un basso indice di massa corporea (BMI) è associato a una prognosi sfavorevole; pertanto, i pazienti devono mantenere l’equilibrio energetico alla luce del loro aumentato fabbisogno calorico.
Il rischio di malnutrizione, che l’American Dietetic Association (ADA) definisce come un BMI inferiore a 20 chilogrammi per metro quadro, è una preoccupazione comune tra i pazienti con BPCO che perdono una quantità eccessiva di peso e FFM. La malnutrizione può compromettere la funzione polmonare, aumentare la suscettibilità alle infezioni, ridurre la capacità di esercizio e aumentare il rischio di mortalità e morbilità.6,9 Secondo l’American Thoracic Society, i criteri per iniziare un’integrazione calorica sono un BMI inferiore a 21 chilogrammi per metro quadrato, una perdita involontaria di peso superiore al 10% nei sei mesi precedenti o superiore al 5% nel mese precedente, o un impoverimento della FFM o della massa magra. L’impoverimento della FFM è definito come inferiore a 16 chilogrammi per metro quadrato per gli uomini e 15 chilogrammi per metro quadrato per le donne in base all’indice FFM (FFM diviso per l’altezza al quadrato). Per quei pazienti che sono in sovrappeso, la pressione aggiunta sui polmoni può aumentare lo sforzo richiesto per respirare, quindi incoraggiare i pazienti a perdere in modo sicuro il peso in eccesso è importante.
Considerazioni su antiossidanti, vitamine e minerali
La ricerca indica che il fumo di sigaretta contiene radicali liberi e altri ossidanti che possono portare a stress ossidativo, infiammazione successiva e riduzione del flusso d’aria nei polmoni. Per questo motivo, la terapia antiossidante è stata proposta per la sua capacità di minimizzare i danni dei radicali liberi e ridurre l’infiammazione.8 Infatti, gli studi hanno dimostrato che i pazienti che continuano a fumare hanno basse concentrazioni di vitamina C nel siero, e secondo i risultati del National Health and Nutrition Examination Survey I pubblicati sull’American Journal of Clinical Nutrition, esiste una relazione positiva tra un maggiore apporto alimentare di vitamina C e la funzione polmonare. I ricercatori hanno scoperto che i fumatori, così come i pazienti che sperimentano esacerbazioni acute, hanno livelli plasmatici più bassi di alcuni antiossidanti (per esempio, acido ascorbico, vitamina E, beta-carotene, selenio) e che questo squilibrio tra ossidanti e antiossidanti porta allo stress ossidativo e all’infiammazione e potrebbe essere un fattore significativo che contribuisce agli effetti sistemici caratterizzati dalla malattia.8,10
Anche se la ricerca non è sufficiente per concludere che la terapia antiossidante possa rallentare il tasso di progressione della BPCO, i risultati indicano che il consumo di frutta e verdura fresca è positivamente associato a una migliore funzione polmonare, a un minor numero di sintomi e possibilmente a un ridotto stress ossidativo.8 È anche importante tenere presente che i pazienti possono sviluppare carenze vitaminiche e minerali a causa di un ridotto apporto dietetico.
A molti pazienti con BPCO vengono prescritti glucocorticoidi per aiutare a ridurre l’infiammazione delle vie aeree e migliorare la respirazione. Tuttavia, uno degli effetti collaterali dell’uso dei glucocorticoidi è la perdita di massa ossea e l’eventuale osteoporosi, che porta ad un aumento del rischio di fratture. Ci sono diversi fattori di rischio che possono causare l’osteoporosi, e i pazienti con BPCO in genere ne hanno molti, come l’uso di glucocorticoidi, il fumo, la carenza di vitamina D, il basso BMI, la malnutrizione e la diminuzione della mobilità.
Secondo uno studio nel numero di febbraio 2002 di Chest che ha esaminato l’impatto della BPCO sullo sviluppo dell’osteoporosi, dal 36% al 60% dei pazienti con BPCO alla fine sviluppano osteoporosi. Per questo motivo, i pazienti che iniziano una terapia a lungo termine con glucocorticoidi per via inalatoria o orale sono incoraggiati a integrarla con calcio e vitamina D, poiché la perdita ossea avviene rapidamente all’inizio del trattamento. Secondo le linee guida dell’ADA del 2008 per la BPCO, i pazienti a rischio dovrebbero assumere almeno 1.200 milligrammi di calcio e da 800 a 1.000 unità internazionali di vitamina D al giorno per minimizzare la perdita ossea.
Una dieta sana per i pazienti con BPCO può portare a una migliore respirazione e possibilmente facilitare lo svezzamento dalla ventilazione meccanica, fornendo le calorie necessarie per soddisfare le esigenze metaboliche, ripristinare la FFM e ridurre l’ipercapnia. L’anidride carbonica è un prodotto di scarto del metabolismo e viene normalmente espulso attraverso i polmoni. Tuttavia, i pazienti con BPCO che hanno un flusso d’aria limitato e ostruito hanno una capacità compromessa di assumere ossigeno ed eliminare l’anidride carbonica. Nei pazienti con BPCO, questo scambio di gas alterato aumenta le richieste ventilatorie dei pazienti, poiché i polmoni devono lavorare di più per eliminare l’anidride carbonica in eccesso. Negli individui sani, l’aumento dei livelli di anidride carbonica viene facilmente eliminato.7
L’importanza di una corretta alimentazione
Una corretta alimentazione può aiutare a ridurre i livelli di anidride carbonica e migliorare la respirazione. In particolare, è importante concentrarsi sulle percentuali di carboidrati, grassi e proteine totali che i pazienti consumano per vedere come la composizione della loro dieta influisce sul loro quoziente respiratorio (RQ), che è definito come il rapporto tra anidride carbonica prodotta e ossigeno consumato. In parole povere, in seguito al metabolismo, carboidrati, grassi e proteine sono tutti convertiti in anidride carbonica e acqua in presenza di ossigeno. Tuttavia, il rapporto tra l’anidride carbonica prodotta e l’ossigeno consumato è diverso per ogni macronutriente; l’RQ per i carboidrati è 1, per i grassi è 0,7 e per le proteine è 0,8. Da un punto di vista nutrizionale, questo significa che mangiare carboidrati produrrà più anidride carbonica, mentre mangiare grassi produrrà meno anidride carbonica. Detto questo, prescrivere una dieta ad alto contenuto di grassi e basso contenuto di carboidrati ridurrebbe i livelli di RQ del paziente e la produzione di anidride carbonica. Infatti, i pazienti che hanno difficoltà ad aumentare la ventilazione a seguito di un carico di carboidrati o i pazienti con grave dispnea o ipercapnia possono beneficiare di una dieta ad alto contenuto di grassi.6
Uno studio del luglio 1993 su Chest ha rilevato che una dieta ad alto contenuto di grassi (55% di grassi) sarebbe più vantaggiosa per i pazienti con BPCO rispetto a una dieta ad alto contenuto di carboidrati (55% di carboidrati) perché diminuirebbe la produzione di anidride carbonica, il consumo di ossigeno e il QRS, oltre a migliorare la ventilazione. Tuttavia, non c’è un consenso generale in letteratura per raccomandare universalmente una dieta ad alto contenuto di grassi e basso contenuto di carboidrati, in quanto potrebbe non essere necessaria per i pazienti stabili e non tutti i pazienti potrebbero essere in grado di tollerare i potenziali effetti collaterali (ad esempio, disagio gastrointestinale e addominale, eruttazione, diarrea). Inoltre, alcuni pazienti possono avere una condizione cardiaca coesistente, che potrebbe rendere una dieta ad alto contenuto di grassi controindicata.6 Infatti, il 25% dei pazienti con BPCO sviluppano ipertensione polmonare a causa dei bassi livelli di ossigeno, che si traduce in allargamento e ispessimento del ventricolo destro del cuore, una condizione nota come cor pulmonale.
Pertanto, secondo il Manual of Clinical Dietetics dell’ADA, è meglio soddisfare i bisogni energetici ma evitare la sovralimentazione perché “le calorie in eccesso sono più significative nella produzione di anidride carbonica rispetto al rapporto tra carboidrati e grassi”. Poiché sia la sovralimentazione che il metabolismo dei carboidrati producono alti livelli di anidride carbonica e l’espulsione dell’anidride carbonica in eccesso grava enormemente sui polmoni già stressati, è meglio soddisfare ma non superare i bisogni energetici per tenere sotto controllo sia l’anidride carbonica che i livelli di RQ.
I bisogni di proteine devono essere valutati su base individuale. L’assunzione dovrebbe essere abbastanza alta da stimolare la sintesi proteica, prevenire l’atrofia muscolare e mantenere la forza dei polmoni, ma non dovrebbe contribuire alle calorie in eccesso nella dieta. La regola generale è di circa 1,2-1,7 grammi per chilogrammo di proteine al giorno o circa il 20% dell’apporto calorico totale. Per quanto riguarda i liquidi, i pazienti che non seguono una dieta restrittiva dovrebbero essere incoraggiati a bere liquidi (da 2 a 3 litri al giorno) per mantenere il muco sottile e aiutare a liberare le vie respiratorie.
C’è ancora un dibattito sull’efficacia della terapia nutrizionale nel migliorare le misure antropometriche, la funzione polmonare e la capacità di esercizio nei pazienti con BPCO.9 Secondo la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, l’integrazione nutrizionale unita all’esercizio può aumentare l’efficacia. Anche se l’esercizio fisico è probabilmente l’ultima cosa a cui la maggior parte dei pazienti con problemi respiratori vuole pensare, è stato dimostrato che l’esercizio fisico regolare migliora la forza e la resistenza generale, riduce i sintomi della dispnea e dell’affaticamento, migliora la funzione cardiovascolare e contribuisce a rafforzare i muscoli respiratori e a migliorare la respirazione.1,3 Inoltre, muscoli ben allenati utilizzano meno energia, il che può aiutare a stabilizzare i livelli di REE.
Suggerimenti nutrizionali per una migliore respirazione
Per aiutare ad aumentare l’apporto dietetico dei pazienti e garantire una dieta sana, ecco alcuni consigli nutrizionali per una migliore respirazione:
– Consumare i pasti quando i livelli di energia sono al massimo, che di solito è al mattino.
– Mangiare diversi piccoli pasti ricchi di nutrienti per evitare di rimanere senza fiato mentre si mangia.
– Mangiare lentamente e masticare bene il cibo per evitare di inghiottire aria mentre si mangia.
– Scegliere cibi facili da masticare. Modificare la consistenza del cibo se la masticazione sembra aumentare la fatica mentre si mangia.
– Scegliere cibi facili da preparare per conservare l’energia per mangiare.
– Limitare il sale. Consumarne troppo può causare la ritenzione idrica e rendere la respirazione più difficile.
– Mangiare cibi ricchi di calcio e vitamina D per sostenere la salute delle ossa.
– Preparare pasti che appaiono appetibili e ben presentati.
– Evitare cibi che causano gas o gonfiore. Un addome pieno può rendere scomoda la respirazione.
– Mangiare da seduti per facilitare la pressione polmonare.
– Bere liquidi alla fine del pasto per evitare di sentirsi pieni mentre si mangia.
– Indossare una cannula mentre si mangia se viene prescritto l’ossigeno continuo. Mangiare e digerire richiedono ossigeno, quindi il corpo avrà bisogno di ossigeno extra.
– Limitare le bevande con caffeina, poiché la caffeina può interferire con alcuni farmaci e causare nervosismo o irrequietezza.
– Rendere il pasto più piacevole impegnandosi in interazioni sociali mentre si cena.
– Evitare l’aspirazione respirando attentamente, deglutendo e sedendosi correttamente e con una buona postura mentre si mangia.
– Riposare prima dei pasti.
– Ilaria St. Florian, MS, RD, è una scrittrice freelance di cibo e nutrizione che attualmente vive in Martinica. Ha conseguito un master in educazione alimentare presso il Teachers College, Columbia University.
1. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Strategia globale per la diagnosi, la gestione e la prevenzione della broncopneumopatia cronica ostruttiva. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(5):1256-1276.
2. National Heart, Lung, and Blood Institute. Cos’è la BPCO? Disponibile presso: http://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Copd/Copd_WhatIs.html
3. Mayo Clinic. Definizione di COPD. Disponibile presso: http://www.mayoclinic.com/health/copd/DS00916
4. The Merck Manuals Online Medical Library. Malattia polmonare ostruttiva cronica. Disponibile presso: http://www.merck.com/mmpe/sec05/ch049/ch049a.html
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6. American Dietetic Association, Dietitians of Canada. Manuale di dietetica clinica, 6a edizione. Chicago: American Dietetic Association; 2000.
7. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein R. Intervento nutrizionale in COPD: una panoramica sistematica. Chest. 2001;119(2):353-363.
8. MacNee W. Treatment of stable COPD: Antioxidants. Eur Respir Rev. 2005;14(94):12-22.
9. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse T, Goldstein RS. Supporto nutrizionale per gli individui con BPCO: una meta-analisi. Chest. 2000;117(3):672-678.
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