Gli specialisti vascolari hanno parlato dell’uso dell’imaging nelle procedure di aneurisma dell’aorta carotidea, venosa, toracica, addominale e degli arti inferiori al CX Vascular Imaging Course, Londra, UK.
Quindi JM Verhagen, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Paesi Bassi, ha evidenziato l’importanza della pianificazione basata sulla tecnologia negli interventi vascolari come EVAR e TEVAR. Nella sessione “Getting the most out of CT angiography” ha affermato: “Il novanta per cento della ‘battaglia’ è vinta o persa prima di iniziare il caso”. La pianificazione deve essere basata su una corretta angiografia con tomografia computerizzata utilizzando una stazione di lavoro dedicata.”
Verhagen ha incoraggiato l’uso della tecnologia 3D nella moderna terapia delle malattie vascolari. “La ricostruzione 3D permette una valutazione morfologica che non è possibile utilizzando l’imaging assiale convenzionale. Nel campo altamente innovativo degli interventi vascolari, la CTA con software 3D dedicato deve andare di pari passo con la tecnologia degli stent per ottenere il miglior risultato di trattamento possibile per i nostri pazienti”, ha commentato.
Per rispondere alla domanda se la CTA è assolutamente necessaria, ha detto: “Dipende da come vuoi i risultati, da quanto tempo vuoi che la procedura duri in sala e da quante radiazioni e contrasto vuoi usare sul tuo paziente.”
Rachel E Clough, Londra, Regno Unito, ha detto ai delegati del CX che la risonanza magnetica ha dei vantaggi rispetto alla tomografia computerizzata.
“La tomografia computerizzata fornisce un metodo veloce e non invasivo per raccogliere informazioni anatomiche su grandi campi di vista, e in molti centri costituisce il pilastro dell’imaging pre e post procedura. La risonanza magnetica, tuttavia, è in grado di fornire informazioni funzionali e anatomiche dettagliate su cellule, molecole, tessuti e organi in un unico esame non ionizzante e rappresenta un’area di innovazione e ricerca tecnologica in rapida espansione”, ha detto Clough.
Alison Halliday, Università di Oxford, Regno Unito, ha dichiarato che per gli studi clinici su larga scala con molti pazienti, il duplex è probabilmente sufficiente per dare una risposta generalizzabile, tuttavia, ha anche menzionato, “Dove l’endarterectomia carotidea viene confrontata con lo stenting dell’arteria carotidea, sarà necessario utilizzare un’ulteriore angiografia con tomografia computerizzata o risonanza magnetica per garantire un’adeguata selezione dei pazienti.”
William A Gray, Columbia University, Medical Center, USA, ha parlato dell’uso dell’imaging duplex nella malattia carotidea. Gray ha detto che l’esame duplex dell’arteria carotidea nativa è “facilmente eseguibile in più impostazioni, altamente accurato e riproducibile in laboratori qualificati.” Tuttavia, ha menzionato, “Non fornisce una guida anatomica oltre la carotide cervicale.”
Gray ha suggerito che l’esame duplex dopo l’endarterectomia carotidea e lo stenting dell’arteria carotide richiede un aggiustamento dell’interpretazione, e può essere altamente correlato ai risultati angiografici. “Quando è combinato con il Doppler transcranico, può dare importanti informazioni fisiologiche”, ha concluso Gray.
Klaus Mathias, Dortmund, Germania, ha detto che l’angiografia CT dà “un migliore orientamento” prima dello stenting della carotide. Mathias ha commentato che l’angiografia CT aiuta a confermare l’esistenza della malattia carotidea. Mostra il grado di stenosi, il tipo di placca, il livello di calcificazione e il grado di tortuosità dell’arteria. Aiuta anche nella selezione della tecnica da utilizzare, nella selezione dei punti per lo stenting dell’arteria carotidea e dà informazioni sulla patologia vascolare aggiuntiva, ha aggiunto. Mathias ha raccomandato di non usare l’angiografia CT quando il paziente presenta insufficienza renale.
Sumaira Macdonald, Newcastle, Regno Unito, ha detto ai delegati che il compito dell’imaging carotideo è quello di confermare il grado di stenosi alla biforcazione carotidea per identificare coloro che beneficerebbero di un intervento ed escludere fonti alternative di emboli che possono essere implicati nell’ictus.
“Una revisione sistematica pubblicata nel 2006 ha evidenziato che l’angiografia a risonanza magnetica con contrasto (CEMRA) ha la più alta sensibilità, specificità e la minore eterogeneità di tutte le modalità di imaging non invasive utilizzate per valutare il grado di stenosi. Questa pubblicazione ha informato sia la National Stroke Strategy che le linee guida del NICE sull’attacco ischemico transitorio/stroke che pongono grande enfasi sulla CEMRA per la prima linea o l’imaging di conferma. Poiché il duplex carotideo può solo insonorizzare direttamente la porzione cervicale dell’arteria carotidea, è uno strumento inappropriato per escludere fonti alternative di emboli.
“La CEMRA può essere facilmente aggiunta al work-up dei pazienti che richiedono un intervento; le linee guida inglesi favoriscono l’imaging cerebrale DWI MRI per questi pazienti e un angiogramma MR può essere aggiunto al paradigma di imaging senza inutili problemi. Tale imaging confermerà il grado di stenosi ed escluderà fonti alternative di emboli. La maggior parte delle stroke unit attive ha accesso a questo tipo di imaging, e non è più possibile sostenere che questi test ‘sofisticati’ ritardino il tempo di intervento”, ha detto.
Ross Naylor, Leicester, Regno Unito, ha detto che prima di usare l’imaging per trattare i pazienti con stenosi carotidea deve essere sicuro che la modalità di imaging sia affidabile, accurata e validata. Deve anche essere sicuro di avere i protocolli per le indagini supplementari necessarie, che la selezione dei pazienti per l’intervento sia appropriata, che non stia introducendo inutili ritardi nel trattamento e che possa completare qualsiasi procedura proposta in modo sicuro.
“In realtà, io, come chirurgo, raramente ho bisogno di preoccuparmi dello stato dell’arco aortico, della presenza di una malattia di afflusso non diagnosticata, della presenza di trombi luminali, della presenza di una malattia distale della carotide interna non diagnosticata e di stenosi intracraniche o aneurismi intracranici”, ha detto Naylor.
Immagini venose
Carsten Arnoldussen, Maastricht, Paesi Bassi, ha detto ai delegati come la risonanza magnetica stia diventando lo standard per la visualizzazione del sistema venoso. Arnoldussen ha detto: “La risonanza magnetica permette una panoramica completa del sistema venoso profondo con la visualizzazione delle vie collaterali, ricostruzioni ad alta risoluzione in qualsiasi piano e la rappresentazione delle strutture circostanti in alta risoluzione”. A differenza della TAC, la risonanza magnetica non produce radiazioni, ha aggiunto. Tra le limitazioni all’uso della risonanza magnetica, Arnoldussen ha menzionato la presenza di nefropatia da contrasto, impianti elettronici non compatibili con la risonanza magnetica come i pacemaker e l’impianto recente di stent-grafts metallici.
Immagine dell’aneurisma aortico addominale
Jesper Swedenborg, Solna, Svezia, ha parlato dell’imaging per il rischio di rottura. Attualmente, il trattamento per i pazienti con aneurisma è in gran parte basato sui diametri massimi misurati sui dati CTA del paziente, anche se a volte il chirurgo ha informazioni aggiuntive sul paziente che motivano un intervento più precoce. Con i rischi ridotti associati alla chirurgia mininvasiva, la domanda più rilevante è quando il rischio operativo favorisce il rischio di rottura dell’aneurisma, ha detto. Due nuovi parametri sono disponibili per aiutare la decisione quando operare. Sia la posizione dell’area più debole all’interno dell’aneurisma che il rischio di rottura della parete di picco sono parametri che sono stati inclusi in diversi studi e sono disponibili nel nuovo software A4clinics.
Richard McWilliams, Liverpool, Regno Unito, ha parlato di ‘Radiografie addominali dopo EVAR per aneurismi dell’aorta addominale’. Con vari esempi, McWilliams ha detto ai delegati come le radiografie aiutano a documentare la posizione degli stent dopo l’EVAR. Cambiamenti dello stent di ancoraggio, distacco dello stent, impegno o fratture delle barre e dilatazione del collo sono possibili da rilevare con le radiografie, ha detto McWilliams.
Jos C van den Berg, Lugano, Svizzera, ha parlato del prezioso uso della tomografia computerizzata a doppia energia dopo EVAR. Van den Berg ha detto che la TC convenzionale è limitata a un solo contrasto e mostra solo informazioni morfologiche, mentre la TC a doppia energia è in grado di identificare diversi tessuti. “La doppia energia utilizza tubi a 80 kV e 140 kV per l’attenuazione differenziata dei tessuti come il calcio e lo iodio”, ha aggiunto.
Van den Berg ha detto che il follow-up EVAR e l’angiografia CT periferica sono parte delle principali applicazioni della TAC a doppia energia nel campo vascolare. Un rilevamento affidabile di endoleaks e la riduzione dell’esposizione alle radiazioni sono i principali vantaggi identificati nell’uso della TC a doppia energia per il follow-up EVAR. Van den Berg ha fatto riferimento a uno studio pubblicato l’anno scorso da Sommer et al nel Journal of Vascular and Interventional Radiology che ha concluso: “La TC a doppia energia rende possibile un rilevamento affidabile di endoleaks in una singola acquisizione. Questo fornisce una potenziale riduzione della dose per i pazienti che devono sottoporsi a esami di follow-up per tutta la vita dopo un aneurisma endovascolare (44-61%)”. Questo può anche consentire la riduzione del contrasto utilizzato, a causa della migliore attenuazione del contrasto in un’acquisizione a bassa energia, ha aggiunto van den Berg.
Per quanto riguarda l’angiografia CT periferica, van den Berg ha detto “La CT a doppia energia produce un’angiografia CT periferica di alta qualità, facilitando l’interpretazione delle immagini.”
Florian Dick, Berna, Svizzera, ha parlato del valore della TAC nella gestione della rottura dell’aneurisma dell’aorta addominale. Dick ha detto che la TAC pre-operatoria è preziosa perché permette di vedere l’anatomia dell’aneurisma, aiuta nella pianificazione della strategia di riparazione e a scegliere la dimensione corretta dell’innesto, e permette di essere preparati all’imprevisto.
L’arto inferiore
Patrick Peeters, Imelda Hospital, Bonheiden, Belgio, ha detto ai delegati che “l’angiografia CT è un test diagnostico accurato nella valutazione della malattia arteriosa dell’estremità inferiore”. Tuttavia, “Per le lesioni molto calcificate l’angiografia CT ha un valore diagnostico discutibile anche con le angio-TC di nuova generazione.”
Per la diagnosi nel trattamento dell’arto inferiore, Peeters è favorevole all’uso dell’angio-TC rispetto alla sola angiografia. Ha commentato: “L’angiografia CT è meno invasiva, ha tassi di complicazione più bassi, è meno costosa, dà meno fastidio al paziente e fornisce immagini più dettagliate con l’uso della visualizzazione 3D.”
Quando si trattano lesioni molto calcificate dell’arteria femorale superficiale, Peeters ha commentato che la calcificazione della parete del vaso può portare a risultati falsi-negativi di pervietà e gli artefatti ad alta attenuazione o “blooming” causati dalla calcificazione possono portare a diagnosi false-positive di stenosi sostanziale, ecco perché nei casi molto calcificati l’angiografia CT è di “discutibile valore diagnostico.”
Peeters ha concluso che l’opzione di trattamento migliore per le legature molto calcificate deve avere diversi fattori tra cui: una miscela di tecniche di visualizzazione come duplex, angiografia CT, MRA scan, arteriografia convenzionale, l’esperienza dell’operatore che interpreta le immagini e la storia medica del paziente.
Innovazione
Wladyslaw Gedroyc, Imperial College, Londra, Regno Unito, ha parlato degli ultrasuoni focalizzati guidati dalla risonanza magnetica (MRgFUS) e delle sue molteplici applicazioni. MRgFUS combina due sistemi: uno scanner a risonanza magnetica per visualizzare l’anatomia del paziente, mappare il volume del tessuto da trattare e controllare il trattamento monitorando la temperatura del tessuto dopo il riscaldamento e un fascio focalizzato di energia a ultrasuoni che riscalda e distrugge il tessuto utilizzando onde sonore ad alta intensità, ha commentato Gedroyc. “Questa è la prima volta che la risonanza magnetica è stata usata per monitorare la temperatura dei tessuti”. “L’integrazione dell’imaging MR agli ultrasuoni focalizzati offre un’eccellente visualizzazione dei tessuti molli adiacenti, in modo che il percorso del fascio possa essere visto e si possano evitare strutture ad alto rischio come l’intestino. La risonanza magnetica migliora notevolmente la precisione, l’affidabilità e la sicurezza”, ha detto Gedroyc.
Secondo Gedroyc, la MRgFUS è stata usata per trattare fibromi uterini, tumori al fegato, dolore all’articolazione facciale lombare, cancro alla prostata, cancro al seno, tumori al cervello, tra gli altri. “Gli ultrasuoni focalizzati guidati dalla risonanza magnetica hanno un enorme potenziale. Ha già avuto molto successo per i fibromi uterini, cambiando il modo in cui questi tumori vengono trattati. Cambiamenti simili avverranno in altre aree di trattamento, poiché le procedure invasive vengono convertite in procedure chiuse non invasive e le degenze ospedaliere possono essere eliminate o ridotte al minimo in molte aree.”