Introduzione
La pericardiocentesi è la procedura terapeutica più utile per la gestione o la diagnosi precoce di grandi versamenti pericardici sintomatici e del tamponamento cardiaco. La prima descrizione della decompressione cardiaca risale al 1653, quando Riolanus suggerì la trafittura sternale per alleviare la pressione pericardica. Nel 1911, Marfan descrisse per la prima volta l’approccio sub-xifoideo, che era stato utilizzato per la procedura di pericardiocentesi alla cieca per decenni, nonostante i tassi di morbilità e mortalità significativi (50% e 6%, rispettivamente). Negli anni successivi, le tecniche raccomandate per una pericardiocentesi sicura e di successo sono cambiate considerevolmente, in particolare con l’introduzione della guida fluoroscopica, elettrocardiografica e, infine, ecocardiografica, e con la descrizione di approcci diversi da quello substernale (apicale e parasternale).
Tamponamento cardiaco
Il tamponamento cardiaco è una compressione lenta o rapida del cuore pericolosa per la vita, dovuta all’aumento del liquido pericardico. Il pericardio può allungarsi per accogliere l’accumulo di fluido, ma quando la compliance pericardica non può aumentare ulteriormente, si verifica un’equalizzazione delle pressioni intrapericardiche (venosa centrale, camere cardiache destra e sinistra), in genere intorno ai 15-20 mmHg. A questo punto, il ventricolo destro collassa e l’ipotensione diventa grave. L’effetto emodinamico di un significativo versamento pericardico è un continuum perché un piccolo aumento del contenuto pericardico accoppia il pericardio al cuore, aumentando significativamente l’interazione atriale e soprattutto ventricolare. Tali fenomeni esagerano i normali effetti respiratori reciproci sui lati destro e sinistro del cuore. Nelle prime fasi della compromissione emodinamica del versamento pericardico, i pazienti possono mostrare solo reperti ecocardiografici di compressione delle camere cardiache (collasso atriale destro e sinistro, collasso del ventricolo destro, cuore oscillante, movimento verso sinistra del setto interventricolare, congestione della vena cava inferiore) senza segni e sintomi clinici (tamponamento subclinico). In questi casi, i risultati ecocardiografici possono essere troppo sensibili e sovradiagnosticare il tamponamento cardiaco in pazienti con solo una sottile evidenza di compromissione emodinamica. Pertanto, il tamponamento ecocardiografico non è una chiara indicazione alla pericardiocentesi.
Clinicamente, il tamponamento cardiaco è definito come la fase scompensata della compressione cardiaca, risultante da un aumento della pressione intrapericardica. I sintomi e i segni clinici includono dispnea, pressione venosa giugulare elevata, ipotensione, tachicardia e pulsus paradoxus. Almeno uno di questi è presente in oltre il 75% dei casi.
Effetto della pericardiocentesi
L’effetto della pericardiocentesi è spesso immediato: il drenaggio di pochi millilitri del versamento aumenta significativamente il volume dell’ictus, riduce le pressioni intrapericardiche e atriali, e permette la separazione tra la pressione di riempimento destra e sinistra. La tachicardia e la dispnea diminuiscono, mentre la pressione arteriosa aumenta e il pulsus paradoxus scompare.
Indicazioni della pericardiocentesi
In pazienti emodinamicamente instabili, una procedura di emergenza è obbligatoria perché solo la rimozione del liquido permette un normale riempimento ventricolare e ripristina un’adeguata portata cardiaca. In caso contrario, la procedura potrebbe essere eseguita nelle ore successive alla presentazione e si potrebbero pianificare la guida visiva e l’approccio più appropriati. Un indice di punteggio è stato recentemente proposto in pazienti con un sospetto di tamponamento per decidere se eseguire una pericardiocentesi urgente o un drenaggio più tardi nelle ore successive. È costituito da tre componenti ottenuti alla presentazione iniziale: eziologia, presentazione clinica e risultati ecocardiografici.
In caso di versamento pericardico senza compromissione emodinamica, la pericardiocentesi è indicata per un versamento sintomatico da moderato a grande che non risponde alla terapia medica, o in caso di un versamento più piccolo, quando si sospetta una pericardite tubercolare, batterica o neoplastica, o in caso di versamento pericardico cronico (che dura più di tre mesi) e di grandi dimensioni (>20 mm all’ecocardiografia in diastole).
La pericardiocentesi a scopo diagnostico non è giustificata nei casi di versamenti lievi o moderati (<20 mm) per i seguenti motivi: 1) basso potere diagnostico (la patologia sottostante è spesso già nota o identificabile attraverso diversi test non invasivi); 2) la pericardite virale (idiopatica) è solitamente autolimitante e richiede solo un trattamento antinfiammatorio; e 3) alto rischio procedurale rispetto alla bassa resa diagnostica.
Contraindicazioni
Non ci sono controindicazioni assolute alla pericardiocentesi in caso di tamponamento cardiaco e shock. La dissezione aortica e la rottura post-infarto della parete libera sono controindicazioni alla pericardiocentesi con ago (tamponamento chirurgico) a causa del rischio potenziale di aggravare la dissezione o la rottura miocardica attraverso una rapida decompressione pericardica e il ripristino della pressione arteriosa sistemica. Tuttavia, se la gestione chirurgica non è immediatamente disponibile, o se il paziente è troppo instabile, si può tentare la pericardiocentesi e il drenaggio di quantità molto piccole dell’emopericardio per mantenere la pressione sanguigna a circa 90 mmHg come ponte per la chirurgia d’urgenza. Le controindicazioni relative includono la coagulopatia non corretta, la terapia anticoagulante, la trombocitopenia (PLTc <50.000/mm3).
Approcci
Tecnica fluoroscopica
L’approccio fluoroscopico è stato il primo sistema di imaging utilizzato per la pericardiocentesi percutanea. Si esegue attraverso l’approccio sub-xifoideo con un ago contenente un mezzo di contrasto, diretto verso la spalla sinistra con un angolo di 30° rispetto alla pelle. La posizione dell’ago nello spazio pericardico è confermata dall’iniezione del mezzo di contrasto: la comparsa in posizione inferiore di una stratificazione lenta del mezzo di contrasto indica la posizione corretta e che un filo guida morbido con punta a J può essere introdotto. È essenziale controllare la posizione del filo guida in almeno due proiezioni angiografiche (vista laterale e vista anteriore-posteriore).
Questa procedura è standardizzata ed efficace, ma può essere eseguita solo nei laboratori di cateterizzazione cardiaca e implica un’esposizione alle radiazioni sia per il paziente che per il medico. Tuttavia, questa procedura potrebbe essere molto utile per trattare il tamponamento iatrogeno durante le procedure percutanee. Un esame ecocardiografico per valutare la distribuzione e la quantità del versamento pericardico dovrebbe sempre precedere la procedura guidata dalla fluoroscopia, quando possibile.
Tecnica guidata dalla tomografia computerizzata
Negli ultimi anni, sono state riportate prove della fattibilità della pericardiocentesi sotto guida della tomografia computerizzata (CT). Attraverso la TAC di pianificazione, viene valutata l’intera estensione del versamento pericardico e viene definito e segnato sulla pelle il punto di ingresso ottimale. Successivamente, l’ago viene fatto avanzare nel versamento pericardico e una singola scansione CT viene utilizzata per la verifica della posizione dell’ago. Questa tecnica non permette una visualizzazione continua dell’ago e implica una significativa esposizione alle radiazioni per il paziente. Inoltre, non è ampiamente disponibile e logisticamente fattibile, e richiede molto tempo (durata mediana di 65 minuti). Tuttavia, può essere utilizzato con successo in pazienti con una scarsa finestra ecografica e può mostrare il versamento localizzato in modo molto efficace, consentendo l’identificazione del miglior sito di ingresso. Inoltre, la TAC può misurare la densità del versamento pericardico, evitando così il fallimento della procedura in caso di versamenti altamente viscosi, come quelli purulenti e l’ematoma intrapericardico. Infine, una TAC permette di valutare l’intero torace e di individuare le anomalie associate, il che è utile per identificare la malattia sottostante.
Tecnica ecoguidata
La pericardiocentesi ecoguidata è una tecnica sicura e semplice, introdotta alla Mayo Clinic nel 1979 e ampiamente utilizzata al giorno d’oggi. L’approccio ecoguidato permette di definire la posizione dell’effusione, il sito di ingresso ideale e la traiettoria dell’ago per la pericardiocentesi. Esistono due diversi approcci all’ecoguida: il primo (descritto dalla Mayo Clinic) è il metodo eco-assistito, in cui l’operatore memorizza la traiettoria ottimale dell’ago e lo fa avanzare verso lo spazio pericardico senza una visualizzazione ecografica continua. Il secondo approccio è il metodo ecoguidato con un monitoraggio ecocardiografico continuo. È stato anche proposto di utilizzare un porta ago montato sul trasduttore ecografico per far avanzare l’ago verso lo spazio pericardico.
Sito della puntura
Possono essere utilizzati tre approcci principali per la pericardiocentesi: l’approccio apicale, sottocostale o parasternale.
Tradizionalmente, l’approccio sottocostale è stato preferito, soprattutto perché era considerato il percorso più sicuro senza guida d’immagine. Tuttavia, il versamento pericardico non è sempre circonferenziale ed equamente distribuito; di conseguenza, una valutazione ecografica del sito di ingresso ideale per il drenaggio è fondamentale per il successo della procedura. La Mayo Clinic raccomanda di selezionare l’approccio basato esclusivamente sui risultati ecocardiografici e definisce il sito di ingresso ottimale come il punto in cui lo spazio pericardico è più vicino alla sonda e l’accumulo di liquido è massimo, senza organi vitali che intervengono. Questo sito è più spesso para-apicale che sottocostale. Inoltre, una serie osservazionale sulla pericardiocentesi ecoguidata ha dimostrato una maggiore percentuale di successo e una minore percentuale di complicanze quando il sito di ingresso è stato selezionato ecocardiograficamente piuttosto che quando l’approccio sottoxifoideo è stato utilizzato di routine (Tabella 1, Figura 1).
Tabella 1. Caratteristiche dei diversi approcci di pericardiocentesi
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Luogo della puntura |
Descrizione |
Svantaggi |
Svantaggi |
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Apicale |
Il sito di inserimento dell’ago è 1-2 cm lateralmente al battito apicale all’interno del quinto, sesto o settimo spazio intercostale. Far avanzare l’ago oltre il bordo superiore della costola per evitare i nervi e i vasi intercostali. |
Rischio di puntura ventricolare a causa della vicinanza al ventricolo sinistro. Maggiore rischio di pneumotorace per la vicinanza allo spazio pleurico sinistro. |
La parete del ventricolo sinistro più spessa ha maggiori probabilità di autosigillarsi dopo la puntura. A causa del fatto che gli ultrasuoni non penetrano l’aria, l’uso della guida ecocardiografica assicura di evitare il polmone. Il percorso per raggiungere il pericardio è più breve. |
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Parasternale |
Il sito di inserimento dell’ago è nel quinto spazio intercostale sinistro vicino al margine sternale. Far avanzare l’ago perpendicolarmente alla pelle (a livello della tacca cardiaca del polmone sinistro). |
Rischio di pneumotorace e puntura dei vasi toracici interni (se l’ago viene inserito più di 1 cm lateralmente). |
La guida ecocardiografica, anche con sonda phase array, fornisce una buona visualizzazione delle strutture pericardiche. |
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Subxiphoid |
Il sito di inserimento dell’ago è tra lo xifisterno e il margine costale sinistro. Una volta sotto la gabbia cartilaginea, abbassare l’ago ad un angolo di 15-30 gradi, con la parete addominale diretta verso la spalla sinistra. |
Un angolo più ripido può entrare nella cavità peritoneale, e una direzione mediale aumenta il rischio di perforazione atriale destra. In alcuni casi, il lobo sinistro del fegato può essere attraversato intenzionalmente se non è disponibile un sito alternativo. Il percorso per raggiungere il liquido è più lungo. |
Rischio minore di pneumotorace. |
Figura 1. Pericardiocentesi: Strutture anatomiche e approcci.
A) Strutture anatomiche da tenere a mente durante la procedura di pericardiocentesi.
B) Tre approcci principali per la pericardiocentesi, parasternale, substernale e apicale.
Aspetti tecnici della procedura ecoguidata
Nella tabella 2 è fornito un elenco di attrezzature.
Tabella 2. Attrezzatura necessaria per eseguire la pericardiocentesi ecoguidata con o senza sistema ad ago montato su sonda.
Attrezzatura per la pericardiocentesi ecoguidata
Ecocardiografia con sonda cardiaca
Coperchio della sonda sterile e gel ecografico sterile
16-18 gauge, ago rivestito in teflon
Dilatatore da 6 Fr a 8 Fr e guaina introduttiva
Filo guida con punta a J
Catetere di drenaggio: angiocatetere pigtail da 6 Fr a 8 Fr o set di drenaggio pericardico specifico
Sistema di lavaggio monouso per mantenere la pervietà del catetere
Apparecchiatura per procedura ecocontrollata in tempo realeTime Echo-Monitored Procedure
Supporto multiangolare da montare sulla sonda ecografica
Kit sterile guida ago
18 gauge, ago da 9 cm (o 15 cm per l’approccio sub-xifoideo)
Dilatatore da 6 Fr a 8 Fr
La preparazione preliminare è essenziale per l’esecuzione sicura della pericardiocentesi. La conta delle piastrine e il profilo di coagulazione devono essere controllati. Le unità di globuli rossi confezionate devono essere prontamente disponibili prima di iniziare le procedure non d’emergenza. Il monitoraggio elettrocardiografico del paziente è necessario in un ambiente appropriato con attrezzature di rianimazione. Un catetere venoso centrale è essenziale per monitorare la pressione atriale destra e permettere l’infusione rapida di fluidi e farmaci se indicato. Il monitoraggio continuo della pressione arteriosa è indicato per rilevare la presenza di pulsus paradoxus e per rilevare e correggere rapidamente l’instabilità emodinamica improvvisa.
Si raccomanda una valutazione ecocardiografica preliminare con diverse viste per valutare le dimensioni e la distribuzione del versamento, per selezionare il sito di ingresso adeguato e anche per monitorare la procedura. Il paziente deve essere posto in posizione semi-reclinata con un angolo di circa 30° e leggermente ruotato verso sinistra per favorire la raccolta del fluido nella parte inferiore-anteriore del torace. Dopo un’adeguata disinfezione del campo operatorio, viene somministrato un anestetico locale nel sito della puntura. La traiettoria dell’ago è definita dall’angolo tra la sonda e la parete toracica. La traiettoria ottimale dell’ago deve essere visualizzata nella mente dell’operatore, e poi un ago di calibro 16-18, rivestito di teflon, con una siringa collegata piena di soluzione salina, viene fatto avanzare in direzione dello spazio pieno di fluido. Quando il fluido viene aspirato, l’ago deve essere fatto avanzare di circa 2 mm. La guaina deve essere fatta avanzare sopra l’ago e il nucleo in acciaio deve essere ritirato, mantenendo solo la guaina nello spazio pericardico. Un filo guida dovrebbe essere fatto avanzare attraverso la guaina, che può poi essere rimossa. Un aspirato sanguinolento può indicare una puntura miocardica o un versamento pericardico emorragico. La posizione extracardiaca della punta può essere confermata iniettando 5 ml di infusione salina agitata: le bolle possono essere visualizzate tramite ecocardiografia nello spazio pericardico. Una piccola incisione dovrebbe essere fatta nel sito di ingresso seguita dall’introduzione di un dilatatore con guaina (da 6 Fr a 8 Fr) sopra la guida. Il dilatatore deve essere rimosso e un catetere pigtail inserito direttamente nella guaina. Il versamento pericardico viene aspirato con una siringa e il catetere viene chiuso dopo un lavaggio con 5 ml di soluzione salina eparinizzata.
Un approccio diverso utilizza un porta-aghi montato sul trasduttore per far avanzare l’ago sotto una visualizzazione continua (procedura in tempo reale, monitorata dall’eco). Nella maggior parte dei casi, la procedura viene eseguita da due medici – uno che esegue l’ecocardiogramma e un altro che esegue la puntura e il drenaggio – Figura 2.
Figura 2. Procedura di pericardiocentesi ecoguidata.
Posizionare il paziente in una posizione semi-reclinata (Pannello A), utilizzare un ago montato su sonda coperto da una guaina sterile (Pannello B), scegliere l’angolo corretto per l’ago (Pannelli C e D), far avanzare l’ago lentamente in aspirazione attraverso il tessuto fino a quando c’è una visualizzazione continua della punta (freccia nera) (Pannello E), introdurre un filo con punta a J nell’ago sotto visualizzazione continua (freccia nera) (Pannello F).
La preparazione del paziente è la stessa descritta sopra. La staffa deve essere montata sulla sonda per sostenere il kit guida-ago. La staffa supporta l’ago con diverse angolazioni e l’operatore può scegliere tra un angolo più stretto o più ampio. La sonda deve essere coperta con una guaina sterile e il kit guida-aghi deve essere montato sulla sonda inguainata.
Una volta scelti il posizionamento e la direzione dell’ago, un ago di 9 cm, calibro 16-18, viene collegato a una siringa e viene fatto avanzare lentamente in aspirazione attraverso il tessuto fino a quando non c’è una visualizzazione continua della punta. Quando il versamento pericardico è raggiunto e il posizionamento è confermato ecocardiograficamente, un filo con punta a J viene introdotto nello spazio pericardico sotto visualizzazione continua e un catetere pigtail dovrebbe essere inserito secondo la tecnica di Seldinger.
Gestione post-procedura
L’aspirazione viene ripetuta ogni quattro-sei ore, e il catetere può essere rimosso quando il drenaggio è sceso a meno di 25-30 ml in 24 ore. La cura del catetere pericardico è la stessa del catetere venoso centrale. Dopo la procedura, tutti i pazienti sono sottoposti a radiografia del torace per escludere la presenza di pneumotorace.
Gestione medica
La gestione medica è solo una misura temporanea per i pazienti tamponati in attesa della pericardiocentesi.
I pazienti ipotesi (pressione arteriosa sistolica <100 mmHg) con ipovolemia possono essere trattati con un basso volume (250-500 ml) di soluzione fisiologica normale poiché è stato dimostrato che migliora i parametri emodinamici. Tuttavia, l’infusione di volumi più alti può aumentare la pressione di cuneo e la pressione intrapericardica, e ridurre la gittata cardiaca. La somministrazione endovenosa di diuretici è controindicata e potrebbe essere fatale nei pazienti al limite del loro meccanismo di compensazione nel tamponamento. Sia la dopamina che la dobutamina migliorano l’emodinamica: la dobutamina ha una maggiore attività beta e, pertanto, può essere preferibile. Tuttavia, l’utilità degli inotropi è generalmente limitata perché la stimolazione adrenergica endogena è già potenziata in condizioni di tamponamento. La profilassi antibiotica non è indicata a meno che la procedura sia stata eseguita in un contesto di emergenza senza un’adeguata asepsi.
Complicanze
Il tasso di complicazioni maggiori riportato nei grandi studi osservazionali per la pericardiocentesi ecoguidata o fluoroscopica è dello 0,3-3,9%, e il tasso di complicazioni minori è dello 0,4-20%.
Le complicazioni più gravi includono la morte, la lesione delle camere cardiache, la lacerazione delle arterie coronarie o dei vasi intercostali, la perforazione dei visceri addominali o della cavità peritoneale, lo pneumotorace che richiede il posizionamento del tubo toracico, lo pneumopericardio, le aritmie ventricolari e la sindrome da decompressione pericardica. La puntura miocardica e coronarica può essere inizialmente silenziosa e presentarsi con emopericardio ritardato o trombo intrapericardico.
La decompressione pericardica è una sindrome rara, potenzialmente pericolosa per la vita, caratterizzata da ampi scenari clinici (dall’edema polmonare allo shock cardiogeno). Si sviluppa generalmente dopo un drenaggio pericardico riuscito, da qualche ora a qualche giorno dopo. Il meccanismo di questa situazione non è ancora ben compreso. Tuttavia, la spiegazione più semplice è un sovraccarico ventricolare sinistro acuto dovuto a un aumento del precarico del lato destro associato a una vasocostrizione periferica catecolaminergica persistente. Ad oggi, non ci sono raccomandazioni efficaci per prevenire questa sindrome, se non quella di rimuovere abbastanza liquido per normalizzare la pressione venosa centrale e sistemica (non > 1 L) e di completare la rimozione nelle ore successive.
Le complicazioni minori includono ipotensione vasovagale transitoria e bradicardia, aritmie sopraventricolari, pneumotorace senza instabilità emodinamica e fistole pleuropericardiche.
Alcuni autori hanno suggerito di prestare particolare attenzione alla gestione periprocedurale del trattamento anticoagulante e propongono che in presenza di gravi disturbi della coagulazione la pericardiocentesi debba essere rimandata fino a quando non venga fornita una trasfusione di sangue sufficiente o un altro trattamento ematologico appropriato se non è presente un tamponamento evidente. In caso di versamento pericardico iatrogeno, l’anticoagulazione completa è considerata un fattore di rischio importante sia per il tamponamento che per le sue sequele.
Perle e tranelli
Gestione respiratoria
La ventilazione spontanea rispetto a quella meccanica e i livelli di PaCO2 influenzano significativamente l’evoluzione del tamponamento pericardico. La pressione pericardica diminuisce di 3-6 mmHg quando la PaCO2 scende a 24 mmHg; al contrario, la pressione pericardica aumenta di 2-4 mmHg quando la PaCO2 raggiunge 57 mmHg. L’aumento delle pressioni intratoraciche durante la fase inspiratoria della ventilazione meccanica può diminuire la portata cardiaca fino al 25% nei pazienti con tamponamento. I pazienti con sospetto tamponamento cardiaco, quindi, non dovrebbero ricevere la ventilazione a pressione positiva a meno che non sia assolutamente necessario per evitare ulteriori compromissioni emodinamiche.
Cura del drenaggio del catetere
L’occlusione del catetere può verificarsi fino al 10% dei casi. Per ottimizzare la pervietà del catetere, potrebbe essere utile eseguire un’aspirazione intermittente ogni sei ore e utilizzare un sistema di lavaggio continuo monouso tra le aspirazioni. Un lungo periodo di pervietà del catetere e una manipolazione limitata al prelievo del versamento sono consentiti, riducendo così le possibilità di contaminazione del liquido pericardico.
Prevenzione del tamponamento cardiaco
Il drenaggio del pericardio per 24-72 ore è sufficiente per evitare la ricorrenza del tamponamento pericardico nella maggioranza dei casi. Il tasso di recidiva dopo la procedura iniziale è del 27-55% per i pazienti sottoposti a pericardiocentesi semplice, e del 12-24% per quelli che hanno un drenaggio esteso. L’omissione del drenaggio esteso con catetere è un importante predittore indipendente di recidiva. È importante svuotare il sacco pericardico il più completamente possibile, lasciando il catetere in sede fino a 72 ore o più se il liquido ha un tasso di accumulo superiore a 30 mL in 24 ore. Le complicazioni associate all’uso di un catetere pericardico sono rare. Solo un caso di batteriemia è stato riportato in 781 casi in cui è stato usato questo metodo. Il riaccumulo di liquido pericardico è comune nei pazienti con versamenti pericardici maligni. In questi pazienti, diverse procedure sono state suggerite per prevenire la ricorrenza del tamponamento. Questi approcci includono la pericardiocentesi ripetuta, che è probabilmente la procedura di scelta nei pazienti con malattia allo stadio finale, sclerosi intrapericardica, chemioterapia sistemica, radioterapia, intervento chirurgico o pericardiotomia percutanea con palloncino.
Riscontri ecocardiografici falsi negativi e falsi positivi
Il più comune determinante ecocardiografico falso positivo del tamponamento è il collasso atriale destro. Questo segno, così come il collasso diastolico del ventricolo destro, può essere evidenziato in pazienti con volume ridotto. In questa situazione, la pressione intrapericardica è almeno uguale alle pressioni atriale e ventricolare destra, che sono diminuite a causa del basso precarico. Inoltre, un grande versamento pleurico può causare un aumento della pressione intrapericardica, che è sufficiente a causare risultati ecocardiografici di tamponamento cardiaco. In questa situazione, l’approccio terapeutico appropriato è il drenaggio del versamento pleurico. D’altra parte, nei pazienti con alte pressioni sul lato destro attribuibili a ipertensione polmonare, embolia polmonare o sovraccarico di volume ventricolare destro, il tamponamento cardiaco non dimostrerà il collasso atriale o ventricolare destro. La ragione di questo fenomeno è un’elevata pressione intrapericardica che non pareggia la pressione ventricolare o atriale destra.
Effusione emorragica
I risultati falsi negativi della pericardiocentesi si ottengono nel 20-40% dei casi di effusione emorragica, anche quando la puntura pericardica può essere eseguita senza ritardo. I risultati falsi negativi possono essere causati dalla rapida formazione di coaguli, che impediscono l’aspirazione del sangue. Pertanto, la mancata aspirazione del sangue nei casi di lesioni traumatiche del torace non deve escludere la possibile diagnosi di versamento emorragico, ritardando l’evacuazione. In questi casi, la visualizzazione dell’ago all’interno dello spazio pericardico permette di confermare il raggiungimento dello spazio, evitando ripetute punture.
Effetti sulla prognosi
La pericardiocentesi è una manovra salvavita in caso di tamponamento cardiaco con grave compromissione emodinamica e deve essere eseguita con urgenza. Non ci sono studi randomizzati in questo contesto. Una volta eseguita la pericardiocentesi, la prognosi dipende dalla malattia sottostante, essendo scarsa in caso di eziologia neoplastica ed eccellente in caso di pericardite idiopatica/virale. Nei pazienti con versamento pericardico senza tamponamento ma con sospetto di pericardite tubercolare, batterica o neoplastica, la pericardiocentesi è obbligatoria perché una diagnosi corretta attraverso l’analisi del liquido pericardico permette una terapia adeguata e riduce la probabilità di un’evoluzione verso la pericardite costrittiva. In caso di versamento pericardico cronico di grandi dimensioni, la prognosi è generalmente buona, ma ci può essere un rischio del 35% di evoluzione del tamponamento cardiaco.
Conclusione
La pericardiocentesi può essere una procedura potenzialmente salvavita che comporta un alto rischio di complicazioni. A questo proposito, il supporto di imaging e l’attenta pianificazione del corretto sito di ingresso sono fondamentali per una procedura sicura e di successo.