Discussione
In questo studio retrospettivo di pazienti sottoposti a chirurgia elettiva della colonna vertebrale, abbiamo dimostrato che i pazienti con punteggi elevati di dolore al collo il primo giorno postoperatorio avevano maggiori probabilità di avere punteggi di dolore al collo persistentemente elevati 6 e 12 mesi dopo una procedura ACDF indice. Inoltre, in un modello di regressione multivariata, i punteggi di dolore al collo postoperatorio immediato prevedevano significativamente i punteggi di dolore al collo a 6 settimane, 6 mesi e 12 mesi dopo l’intervento ACDF.
I livelli relativamente alti di dolore subito dopo l’intervento possono essere associati a livelli di dolore elevati a lungo termine. In uno studio prospettico su 30 pazienti sottoposti a toracotomia laterale, Katz et al18 hanno dimostrato che il dolore post-operatorio preannunciava significativamente il dolore a lungo termine. Inoltre, gli autori hanno scoperto che l’intensità del dolore 24 ore dopo l’intervento era significativamente maggiore tra i pazienti che sviluppavano dolore a lungo termine rispetto ai pazienti senza dolore.18 Analogamente, in un altro studio prospettico su 625 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva in varie sottospecialità – chirurgia generale, chirurgia plastica, ortopedia, oftalmologia, ginecologia, orecchio-naso-gola, chirurgia maxillo-facciale, urologia, neurochirurgia o chirurgia toracica -eters et al19 hanno scoperto che una maggiore intensità del dolore 4 giorni dopo l’intervento era associata a una maggiore durata del dolore, maggiori limitazioni funzionali, scarso recupero globale e qualità della vita inferiore 6 mesi dopo l’intervento. In uno studio retrospettivo su 150 pazienti sottoposti a chirurgia toracica e seguiti per 2 anni, Kalso et al20 hanno dimostrato che i pazienti con dolore cronico posttoracotomia persistente per più di 6 mesi avevano maggiori probabilità di riferire livelli gravi di dolore postoperatorio acuto e di richiedere un trattamento per il dolore nella prima settimana dopo l’intervento. Allo stesso modo, in uno studio su 98 pazienti sottoposte a chirurgia del seno, Fassoulaki et al21 hanno scoperto che le pazienti con dolore cronico sperimentavano livelli di dolore significativamente più elevati durante le prime 9 ore postoperatorie e richiedevano un numero significativamente maggiore di analgesici rispetto alle pazienti senza dolore cronico postoperatorio. Inoltre, gli autori hanno dimostrato che il dolore postoperatorio acuto prevedeva accuratamente il dolore cronico e l’utilizzo di analgesici a lungo termine.21 È interessante notare che in uno studio prospettico su 390 pazienti consecutivi sottoposti a procedura ACDF, Lied et al22 hanno dimostrato che tutte le complicazioni potenzialmente pericolose per la vita sono state osservate entro 6 ore post-operatorie e hanno concluso che i pazienti possono essere dimessi in sicurezza dopo un’osservazione di 6 ore. Pertanto, è probabile che la gravità dei punteggi del dolore subito dopo l’intervento possa servire come indicatore di base di come il paziente riferirà i propri punteggi del dolore a lungo termine. Analogamente a questi studi, abbiamo osservato che i pazienti con livelli comparativamente alti di dolore al primo annuncio postoperatorio avevano la probabilità di riferire un dolore persistente 1 anno dopo l’intervento.
Numerosi studi hanno dimostrato una correlazione positiva tra gli esiti postoperatori a breve e lungo termine dopo l’intervento. In un recente studio retrospettivo su 89 pazienti sottoposti a un ACDF a 1 o 2 livelli, Massel et al7 hanno scoperto che i pazienti avevano una riduzione significativa dei punteggi VAS del dolore al collo a 6 settimane dopo l’intervento rispetto ai punteggi preoperatori. Inoltre, gli autori hanno illustrato che il punteggio VAS del dolore al collo a 6 settimane è stato relativamente mantenuto a 12 settimane, 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento.7 In uno studio prospettico multi-istituzionale su 969 pazienti sottoposti a chirurgia della colonna vertebrale lombare, Adogwa et al6 hanno dimostrato che le misure incentrate sul paziente dell’efficacia chirurgica ottenute a 12 mesi predicono adeguatamente gli esiti a lungo termine (24 mesi) dopo la chirurgia della colonna vertebrale lombare. Analogamente, in uno studio retrospettivo che ha esaminato 40 pazienti sottoposti a resezione chirurgica di tumori spinali extramidollari intradurali, Zuckerman et al23 hanno osservato che entrambi i PRO post-operatori a 3 e 12 mesi erano migliorati secondo i criteri della differenza minima clinicamente importante. In un altro studio ambispettivo che ha esaminato 63 611 pazienti sottoposte a chirurgia di riduzione del seno, Cohen et al24 non hanno osservato alcuna differenza significativa nelle misure di risultato riportate dai pazienti a 3 e 12 mesi dopo l’intervento, suggerendo che le misure di efficacia chirurgica a 3 mesi possono predire accuratamente i punteggi PRO a 12 mesi. È importante notare che i punteggi del dolore sono soggettivi in quanto sono le pazienti a valutare il proprio dolore al momento della segnalazione. Pertanto, la correlazione dei punteggi del dolore potrebbe essere dovuta al fatto che i pazienti che riportano punteggi di dolore elevati subito dopo l’intervento tendono a riportare punteggi di dolore elevati al follow-up, piuttosto che il paziente sperimenta un aumento dei livelli di dolore.
Pochi studi hanno identificato predittori indipendenti del dolore postoperatorio acuto. In uno studio su 1490 pazienti sottoposti a varie procedure chirurgiche, Sommer et al25 hanno dimostrato che il dolore preoperatorio, il dolore atteso, la paura dell’intervento e la catastrofizzazione del dolore erano predittori significativi del dolore acuto post-operatorio. Allo stesso modo, Peters et al19 hanno osservato che la paura delle conseguenze a lungo termine dell’operazione era associata a un aumento del dolore, a un recupero globale scarso e a una peggiore qualità della vita 6 mesi dopo, mentre l’ottimismo era associato a un recupero migliore e a una maggiore qualità della vita. Tuttavia, nello studio prospettico di Lied et al,14 gli autori non hanno trovato una correlazione significativa tra il sollievo dal dolore dopo l’ACDF e fattori multipli quali sesso, età, numero di livelli fusi, livello del disco fuso, precedente chirurgia del collo o trauma, o durata dei sintomi preoperatori.
Le ragioni del dolore post-operatorio persistente dopo la chirurgia sono multifattoriali. Peolsson et al26 e An et al27 hanno scoperto che lo stato di fumatore era un predittore indipendente di dolore postoperatorio acuto. Perkins et al28 suggeriscono che i fattori preoperatori (aspettative del paziente, fumo, depressione e ansia) e i fattori intraoperatori (lesioni/irritazioni delle radici nervose o hardware posizionato in modo non ottimale) contribuiscono allo sviluppo del dolore intrattabile. Tuttavia, quando abbiamo valutato tutte le comorbidità e l’impatto sui punteggi del dolore immediato e di follow-up, non abbiamo trovato alcuna associazione statisticamente significativa. È interessante notare che altri studi hanno attribuito le differenze nella tolleranza al dolore post-operatorio a variazioni genetiche sottostanti tra i pazienti. In uno studio su 90 pazienti che hanno sperimentato un aumento del dolore da toracotomia nel giorno postoperatorio 3, Ochroch et al29 hanno trovato una variazione naturale nel gene μ-opioide OPRM1 che prevedeva un aumento del dolore postoperatorio auto-riferito. Inoltre, gli autori suggeriscono che gli aplotipi dei recettori OPRM1 che hanno trovato potrebbero alterare la funzionalità del recettore attraverso un’alterata oligomerizzazione, interazione β-arrestina, profili di espressione del recettore, legame del ligando o segnalazione del recettore che potrebbero potenzialmente indurre un aumento della percezione del dolore postoperatorio.29
Questo studio ha delle limitazioni, con conseguenti possibili implicazioni per la sua interpretazione. In primo luogo, la durata del dolore preoperatorio e l’uso di narcotici non erano disponibili, il che potrebbe certamente falsare i risultati e non ci permette di valutare l’impatto dell’uso acuto e/o cronico di narcotici sui punteggi del dolore. In secondo luogo, altri fattori demografici e comorbidità, come lo stato occupazionale e i disturbi affettivi, non sono stati raccolti e potrebbero influenzare i risultati. In terzo luogo, i punteggi VAS-NP preoperatori immediati non sono stati raccolti e quindi non è stato possibile valutare l’associazione dei punteggi del dolore preoperatorio immediato con i punteggi del dolore postoperatorio immediato e di follow-up. Quarto, i dati sono stati rivisti retrospettivamente e sono limitati dalle debolezze di un’analisi retrospettiva. Quinto, poiché i pazienti non sono stati seguiti per più di 12 mesi, non si sa quanti abbiano sviluppato un’insorgenza ritardata del dolore. Sesto, a causa del numero di pazienti che abbiamo incluso nello studio, siamo limitati nel numero di variabili che possiamo includere nell’analisi multivariata per valutare l’impatto delle variabili raccolte. Settimo, poiché i dati sono stati rivisti retrospettivamente, siamo limitati a ciò che è riportato nelle cartelle cliniche dei pazienti, come le complicazioni chirurgiche e ospedaliere. Nonostante queste limitazioni, lo studio ha dimostrato che i punteggi del dolore al collo postoperatorio immediato possono predire accuratamente i punteggi VAS-NP a lungo termine, a 12 mesi.