DISCUSSIONE
L’approccio alla riparazione dell’ernia era ed è ancora un altro argomento di discussione. Nell’approccio aperto, ci sono dibattiti su quale sia la migliore alternativa per la riparazione dell’ernia: Riparazione convenzionale dell’ernia bilaterale utilizzando un approccio anteriore o un’incisione longitudinale o trasversale con un approccio posteriore dello spazio preperitoneale. Con il miglioramento delle tecniche laparoscopiche per la riparazione delle ernie inguinali, utilizzando sia l’approccio TAPP che TEP, i migliori risultati delle tecniche laparoscopiche sono stati ottenuti con le ernie inguinali bilaterali.
Nel presente studio, gli approcci Stoppa e LTE erano simili per quanto riguarda l’estensione dell’area sezionata nello spazio preperitoneale, la dimensione della mesh e la procedura utilizzata per fissare le mesh. La principale differenza tra le due tecniche era l’accesso: L’incisione Pfannenstiel è stata utilizzata nel gruppo Stoppa, mentre l’incisione laparoscopica è stata utilizzata nel gruppo LTE. Nel presente studio, lo spazio preperitoneale è stato sezionato sotto visione diretta senza utilizzare il palloncino di dissezione. Uno studio randomizzato e multicentrico ha confrontato la dissezione dello spazio preperitoneale con e senza palloncino di dissezione. I risultati non hanno mostrato alcuna differenza nel tempo impiegato per creare lo spazio preperitoneale e il numero di conversioni era simile. Gli autori hanno concluso che un palloncino di dissezione non era necessario, e il costo dell’operazione era inferiore nel gruppo senza palloncino.
Di solito, la riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale bilaterale utilizza due reti. L’inserimento e la manipolazione laparoscopica di due maglie più piccole nello spazio preperitoneale è più facile di quella che utilizza una maglia più grande. Alcuni studi hanno riportato che una rete più grande che copre l’intero orifizio miopettinico ha il vantaggio di ridurre le recidive vicino al pube.
Un altro studio non ha mostrato alcuna differenza negli esiti precoci e tardivi quando sono state usate una o due reti per la riparazione laparoscopica di ernie inguinali bilaterali; tuttavia, il costo era inferiore quando veniva usata una sola rete. L’intensità della risposta infiammatoria è direttamente proporzionale alla dimensione della maglia. Nel presente studio, è stata utilizzata una singola mesh in modo che le risposte infiammatorie alla mesh durante la fase acuta fossero simili nei due gruppi.
La fissazione della mesh al legamento pectineo, al pube e alla fascia trasversale ha seguito le procedure standard utilizzate dall’introduzione della riparazione laparoscopica dell’ernia. A causa della frequente incidenza di dolore persistente derivante da danni ai nervi da parte delle graffe, alcuni ricercatori hanno sostenuto la non fissazione della rete. Questa idea si basa sull’approccio Stoppa che ha utilizzato grandi maglie nello spazio pre-peritoneale senza fissarle, ottenendo buoni risultati. La pressione intra-addominale può tenere la rete in posizione, quando si utilizza un pezzo di rete grande (almeno 10 cm × 15 cm) e posizionato senza rughe tra gli strati di tessuto e quando la rete copre tutto il difetto dell’ernia. Uno studio non ha mostrato alcun movimento di una rete non fissata fino al terzo mese dopo l’intervento, come valutato dalla radiografia del torace.
Due studi randomizzati controllati hanno dimostrato che la non fissazione della rete non ha aumentato il tasso di recidiva, e c’è stata una tendenza verso una riduzione dell’incidenza di nevralgia rispetto al gruppo in cui sono state utilizzate graffette per tenere la rete in posizione. Nello studio attuale, la rete è stata fissata in entrambi i gruppi TEP e Stoppa, con un solo punto retropubico.
Nel presente studio, il tempo dell’operazione è stato più lungo nel gruppo LTE. Uno studio ha rivelato che il tempo dell’operazione era simile tra gli approcci Stoppa e TAPP laparoscopico. Gli studi che hanno confrontato gli approcci Stoppa e LTE hanno anche rilevato che la procedura laparoscopica era più lunga. Nella riparazione dell’ernia inguinale bilaterale tramite LTE, l’ampiezza dello spazio pre-peritoneale è minore rispetto a quando si utilizzano altri approcci, richiedendo al chirurgo di eseguire una dissezione graduale, spiegando così il tempo più lungo richiesto per questa procedura.
Il livello di CRP era simile in entrambi i gruppi dopo l’intervento. Il 1° e il 2° giorno post-operatorio, i livelli di CRP erano statisticamente più alti nel gruppo Stoppa. Differenze significative sono state osservate quando si è analizzata la progressione dei livelli di CRP durante il periodo post-operatorio, confermando il progressivo aumento dei livelli di CRP durante i periodi analizzati.
Durante il periodo post-operatorio senza complicazioni, i livelli di CRP aumentano gradualmente fino a raggiungere un picco il 2° giorno dopo l’intervento. Successivamente, i livelli diminuiscono gradualmente fino al 7° giorno post-operatorio. La misurazione della CRP è quantitativa e i cambiamenti dei livelli di CRP sono direttamente proporzionali all’intensità del trauma chirurgico. Nello studio attuale, i livelli di CRP indicavano che l’intensità del trauma chirurgico era maggiore nel gruppo Stoppa, confermando i dati degli studi precedenti.
I leucociti durante il periodo pre-operatorio erano simili in entrambi i gruppi. Il 1° giorno post-operatorio, il trauma chirurgico ha aumentato i leucociti, in modo simile in entrambi i gruppi Stoppa e TEP. Nonostante una riduzione, i leucociti sono rimasti elevati durante il 2° giorno post-operatorio, senza differenze tra i gruppi. I due approcci chirurgici analizzati hanno aumentato in modo simile i leucociti, un risultato che è in accordo con la letteratura.
La concentrazione di emoglobina e il valore dell’ematocrito durante il periodo pre-operatorio erano simili in entrambi i gruppi. Il 1° giorno post-operatorio, l’intervento ha causato una diminuzione dei livelli di emoglobina ed ematocrito in entrambi i gruppi ed è rimasto stabile il 2° giorno post-operatorio, senza differenze tra i gruppi. La concentrazione di emoglobina e il valore dell’ematocrito sono stati determinati per misurare il verificarsi di emorragie durante l’operazione. Una diminuzione di circa 1 g/dl nei livelli di emoglobina e una diminuzione dell’ematocrito del 2% il 1° giorno post-operatorio non erano dovuti esclusivamente alla perdita di sangue. L’infusione salina durante l’intervento ha contribuito a ridurre i livelli di emoglobina e di ematocrito durante il periodo post-operatorio.
La maggior parte degli studi che confrontano le diverse tecniche di riparazione dell’ernia inguinale utilizzano la VAS per valutare l’intensità del dolore. In letteratura, la VAS è stata applicata al 1°, 2° e 3° giorno post-operatorio, e tutti gli studi hanno rivelato che il gruppo di pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica aveva meno dolore rispetto al gruppo sottoposto alla procedura Stoppa.
Uno studio ha rivelato che non solo il dolore era più intenso nel gruppo Stoppa ma anche il consumo di analgesici era più elevato. Un altro studio che ha utilizzato l’analgesia su richiesta ha riportato valori VAS di 5,7 e 1,7 nel gruppo Stoppa e di 4,7 e 0,7 nel gruppo TAPP al 1° e 2° giorno post-operatorio, rispettivamente. Gli autori hanno concluso che la riparazione Stoppa causa più dolore della riparazione TAPP.
Nel presente studio, in cui è stata utilizzata un’analgesia regolare standardizzata, l’intensità del dolore valutata dal 1° al 7° giorno post-operatorio era simile in entrambi i gruppi. Il valore massimo raggiunto nel VAS era 3,4 il 2° giorno post-operatorio nel gruppo LTE e il 3° giorno post-operatorio nel gruppo Stoppa. Pertanto, con una regolare analgesia post-operatoria per la riparazione dell’ernia inguinale bilaterale, l’intensità del dolore si riduce a valori minimi, indipendentemente dall’approccio utilizzato.
Il presente studio non ha fornito prove di un recupero più rapido del paziente nel gruppo LTE, sebbene ci fosse una tendenza verso questo risultato in questo gruppo. I valori del funzionamento fisico e della limitazione fisica al 7° giorno post-operatorio in entrambi i gruppi erano inferiori a quelli osservati prima dell’intervento, mostrando l’influenza negativa dell’intervento in queste percezioni da parte del paziente. Al 15° giorno post-operatorio, i punteggi di queste percezioni superavano il valore ottenuto prima dell’intervento nel gruppo LTE, ma i valori nel gruppo Stoppa erano inferiori a quelli osservati prima dell’intervento pur essendo superiori a quelli del 7° giorno. Considerando i valori ottenuti, sarebbe necessario un minimo di 300 soggetti in ogni gruppo per garantire che il funzionamento fisico e la limitazione fisica durante il periodo post-operatorio siano influenzati dal tipo di approccio nelle condizioni utilizzate in questo studio.
Considerando il dominio delle attività quotidiane, l’effetto del dolore era simile tra i gruppi. I punteggi pre-operatori erano simili in entrambi i gruppi e inferiori a quelli ottenuti il 7° e il 15° giorno post-operatorio. Pertanto, nella percezione del paziente, il dolore causato dall’intervento superava quello causato dall’ernia. Questo studio ha dimostrato che il dolore valutato con la VAS e il suo impatto sull’attività fisica di routine hanno valori assoluti molto vicini e non erano un buon parametro di differenziazione.
La Carolinas Comfort Scale, uno strumento specifico per valutare la qualità della vita nei pazienti dopo la riparazione dell’ernia con mesh, analizza la sensazione di dolore e della mesh e le limitazioni quando ci si piega, ci si alza, ci si siede, ci si siede durante le attività quotidiane, si tossisce, si cammina, si salgono o scendono le scale e si fa esercizio fisico.
Nel presente studio, il punteggio ottenuto indicava un piccolo disagio prima dell’intervento che era simile tra i gruppi. Il 7° giorno post-operatorio, il disagio era maggiore in entrambi i gruppi, confermando l’influenza dell’intervento sul disagio; non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi. Il 15° giorno post-operatorio, i punteggi di entrambi i gruppi sono tornati ai livelli pre-operatori in entrambi i gruppi. Secondo lo studio che ha convalidato la Carolinas Comfort Scale, questi livelli corrispondono al gruppo di pazienti soddisfatti del trattamento.
Non si sono verificate lesioni vascolari, vescicali o viscerali intra-addominali durante l’intervento; non ci sono state emorragie o infezioni nelle ferite chirurgiche nel periodo post-operatorio, come descritto in alcuni studi. Sono state osservate complicazioni minori, come la presenza di lividi, ematomi e sieromi, che erano presenti in 22 (88%) pazienti del gruppo Stoppa e 16 (64%) pazienti del gruppo LTE. Questo rapporto era statisticamente significativo e simile a quello ottenuto in studi precedenti. Gli ematomi di tre degli 11 pazienti del gruppo Stoppa sono stati forati per drenare la raccolta. Gli altri hanno presentato un assorbimento spontaneo della raccolta.
Il presente studio indica che la riparazione laparoscopica dell’ernia inguinale bilaterale con l’approccio LTE comporta un minore trauma chirurgico, come valutato dai livelli di CRP. Tuttavia, l’impatto cellulare era simile a quello della chirurgia aperta. L’intensità del dolore durante il periodo post-operatorio era bassa quando veniva somministrata l’analgesia e non differiva tra i due gruppi, suggerendo che il farmaco analgesico controlla il dolore e lo mantiene a bassi livelli di intensità, indipendentemente dall’approccio utilizzato. Anche se i risultati mostrano una tendenza a favore dell’approccio laparoscopico, il presente lavoro non ha potuto concludere che il recupero fosse più veloce. Uno studio con analgesia regolare e un numero maggiore di partecipanti potrebbe chiarire se il tempo di recupero è più breve utilizzando l’approccio laparoscopico.