Discussione
Il rischio di (i) ipercorrezione e (ii) esposizione corneale dopo la chirurgia della ptosi dipende dal grado di avanzamento effettivo del divaricatore e dai fattori di rischio sottostanti per l’esposizione corneale (come una malattia preesistente della superficie oculare). Una revisione retrospettiva di 272 interventi chirurgici che ha confrontato l’avanzamento del levatore esterno e la resezione muscolo-congiuntivale di Muller per la ptosi involutiva della palpebra superiore ha avuto tassi di complicazione di ipercorrezione nell’1,4%, lagoftalmo di 1 mm nel 3,6%, e granuloma piogenico nel <1%. 7 È importante sottolineare che il suddetto studio ha esaminato specificamente la ptosi involutiva e quindi ha escluso qualsiasi causa alternativa di ptosi che potrebbe aver portato ad un rischio maggiore di complicazioni o di ipercorrezione. Mehta e Perry8 hanno riportato tassi di complicanze nel 18% di 170 pazienti sottoposti a correzione della ptosi, con un reintervento ritenuto necessario nel 4% dei pazienti. Questa revisione retrospettiva dei casi ha esaminato l’esito di 170 pazienti sottoposti a 248 interventi, i cui unici criteri di esclusione erano quelli con cartelle cliniche incomplete. I dati sono stati raggruppati sia per la mullerectomia congiuntivale (con o senza tarsectomia) che per l’avanzamento del levatore, e hanno incluso tutti i gradi di chirurgo. Peter e Khooshabeh9 hanno condotto una revisione retrospettiva di 300 casi di resezione isolata del muscolo di Muller a cielo aperto per ptosi palpebrale superiore. Questo studio ha escluso quelli con scarsa funzione dei levatori e precedente chirurgia della ptosi e ha avuto un tasso di complicanze del 4% che includeva cinque abrasioni corneali, due ascessi da sutura, quattro dolori postoperatori prolungati e una cisti ematica.
Nella nostra serie, l’incidenza di complicanze maggiori legate all’altezza era <0,5% e si è verificata in un paziente noto per essere a rischio. Quindi, l’effettiva probabilità di complicazioni significative della superficie oculare in pazienti senza fattori di rischio preesistenti è probabilmente ancora minore. È interessante notare che questo paziente si è presentato prima del previsto controllo di 1 settimana, il che suggerisce che è probabilmente più importante controllare un paziente di questo tipo entro un giorno dall’intervento, o almeno fornire un accesso di emergenza prontamente disponibile fuori orario. Il rischio di una complicazione minore legata all’altezza nella nostra serie era del 5%, ma il rischio di una complicazione minore inattesa (quei pazienti senza un fattore di rischio evidente) era del 2%.
È più difficile determinare se i pazienti rivisti più tardi di 1 settimana (66% in questa coorte) possano aver richiesto un intervento temporaneo nelle prime settimane dopo l’intervento. Tuttavia, dato che nessuno ha frequentato il grande e facilmente disponibile Moorfields Eye Casualty prima del loro primo appuntamento programmato, qualsiasi complicazione non rilevata era presumibilmente asintomatica o trattata dal medico di famiglia. Uno studio più ampio, comparativo e prospettico che esamini la revisione postoperatoria precoce o tardiva sarebbe più informativo. Tuttavia, dei pazienti della nostra serie che hanno sviluppato complicazioni, abbiamo potuto identificarne solo uno (senza alcun fattore di rischio evidente, visto a 2 settimane e che richiedeva l’abbassamento della palpebra a 4 settimane) per il quale questo avrebbe potuto essere rilevante. Si potrebbe sostenere che la trazione palpebrale manuale precoce o la rimozione delle suture possono aver evitato la necessità di un intervento chirurgico in seguito. Anche se questo fosse il caso, questa rimane una proporzione molto minore della serie totale.
Ci sono limitazioni particolari a questo studio, e quando si traggono conclusioni, il contesto di questa serie (coorte di pazienti e tipo di istituzione) dovrebbe essere tenuto attentamente a mente. I dati sono stati raccolti retrospettivamente e lo studio è stato condotto in una sola istituzione. Il Moorfields Eye Hospital è un istituto di formazione del NHS con un alto numero di riferimenti terziari, e questi pazienti complessi, con una vasta gamma di fattori di rischio sottostanti, non sono stati esclusi dalla serie. Quindi, in questa coorte, alcuni pazienti potrebbero essere stati sottocorreggibili, in particolare dato l’alto numero di interventi chirurgici intrapresi da tirocinanti oftalmici. Tuttavia, lo scopo dello studio non era quello di determinare la frequenza della sotto o sovracorrezione chirurgica (cioè, il successo chirurgico o il grado di sollevamento non era un parametro misurato) ma l’incidenza delle complicazioni oculari e quando queste si verificano. In tutti i casi, l’obiettivo chirurgico era un sollevamento della palpebra superiore entro 1 mm dal limbus corneale (con l’obiettivo di una distanza marginale riflessa effettiva di 4 mm). La metà dei nostri pazienti aveva fattori di rischio sottostanti ed è quindi difficile estrapolare questi risultati a quelle istituzioni e pratiche in cui la casistica chirurgica è di diversa complessità (cioè, più o meno complessa). Non è nemmeno possibile estrapolare questi risultati a quei chirurghi che intraprendono abitualmente la chirurgia della ptosi con approccio posteriore, poiché il 95% delle nostre operazioni sono state eseguite utilizzando un approccio anteriore.
Nonostante le limitazioni descritte, siamo stati in grado di fare le seguenti osservazioni utili da questo studio:
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Il rischio di una complicazione maggiore che richiede un intervento era basso (<0,5%).
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Nel periodo di follow-up di 6 settimane, nessuna complicazione maggiore si è verificata in quelli senza fattori di rischio identificabili.
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Il rischio di una complicazione minore era anch’esso basso (5%) ed era ancora più basso (2%) in assenza di un fattore di rischio sottostante.
Il momento della prima revisione postoperatoria dopo un intervento di ptosi è influenzato da molti fattori, tra cui le preferenze del paziente e del chirurgo, la necessità di rimuovere le suture, la disponibilità ambulatoriale e i fattori di rischio preesistenti per l’esposizione della superficie oculare. Tuttavia, per quanto riguarda il solo rischio di esposizione, questi dati indicano che le complicazioni postoperatorie sono molto basse in assenza di fattori di rischio preoperatori. In un reparto di formazione ad alto volume del NHS come il nostro, poiché il rischio di ipercorrezione è basso, questo studio indica che la maggior parte dei pazienti senza fattori di rischio per l’esposizione (51% in questa serie) può essere tranquillamente rivista più tardi di 1 settimana dopo l’intervento. Per quelli con fattori di rischio, un follow-up più precoce è giustificato. Inoltre, per quei chirurghi molto esperti con un tasso inferiore di sottocorrezione e un tasso superiore di sovracorrezione, il follow-up anticipato può essere indicato, questo a seconda dei risultati verificati per un dato chirurgo.
