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Discussione

Il dolore al tendine può rappresentare una morbilità significativa per un giocatore di baseball che si affida alla destrezza manuale per afferrare la mazza e a lanci precisi e accurati. La valutazione tempestiva e il riconoscimento dei modelli di lesioni comuni possono limitare la quantità di tempo di gioco perso e l’angoscia inutile. Mentre le lesioni nella zona ipotenar, come l’uncino delle fratture dell’uncinato e la sindrome del martello ipotenar, sono comunemente segnalate tra i giocatori di baseball e i ricevitori in particolare, le lesioni alla regione thenar in questi atleti hanno ottenuto poco riconoscimento. La diagnosi differenziale del dolore thenar può essere divisa in 4 grandi categorie: patologie ossee, legamentose, neurovascolari e muscolo-tendinee (Tabella 1). La conoscenza del meccanismo, trauma acuto o uso eccessivo ripetitivo, è utile per restringere la differenziale.

Gli osteocartilaginei e i legamenti sono le fonti più comunemente riconosciute di dolore thenar e possono presentarsi sia come acuti (frattura) che cronici (artrite). Una lesione palmare acuta con associata tenerezza ossea lungo il metacarpo del pollice e/o lo scafoide è preoccupante per una frattura del metacarpo del pollice e/o dello scafoide e dovrebbe richiedere una radiografia semplice, comprese le viste laterali, oblique e AP in piena deviazione ulnare.13 Le fratture non dislocate del primo metacarpo e dello scafoide sono solitamente gestite non chirurgicamente con un’ingessatura spica del pollice a braccio corto o lungo.16 Una potenziale eccezione è l’atleta con una frattura non dislocata del polo prossimale o dello scafoide del corpo del terzo medio che sceglie di sottoporsi alla fissazione percutanea con viti per accelerare il ritorno al gioco.5 Una recente meta-analisi suggerisce che la fissazione percutanea accelera i tassi di unione di 5 settimane e il ritorno allo sport di 7 settimane rispetto alla fusione spica.12 Le indicazioni per la fissazione operativa delle fratture metacarpali e scafoidee spostate dipendono dalla posizione e dallo spostamento della frattura e dalle preferenze del chirurgo.16 Le fratture intra-articolari della base metacarpale del pollice possono consistere in un singolo frammento di frattura volar-ulnare di dimensioni variabili (frattura di Bennett) o in frammenti multipli (frattura di Rolando) e sono trattate o con riduzione chiusa, fissazione percutanea con perni (se il frammento occupa meno del 15%-20% della superficie articolare) o, più comunemente, riduzione aperta e fissazione interna.17 Le fratture dello scafoide dislocate sono gestite chirurgicamente per ridurre al minimo il rischio di non unione, malunione, osteonecrosi e artrite post-traumatica.10 L’osteocondrite dissecante e l’artrite sono più rare, in genere si presentano più cronicamente e sono trattate sintomaticamente. L’intervento chirurgico è generalmente riservato a coloro che hanno fallito una prova estesa di gestione non operativa o a coloro che sperimentano il bloccaggio causato da un corpo mobile intra-articolare.21

La lesione del legamento collaterale ulnare dell’articolazione metacarpo-falangea del pollice è una fonte frequente di disabilità tra gli atleti. I giocatori di baseball sono particolarmente soggetti a questa lesione in quanto sono frequentemente sottoposti al meccanismo proposto: forza diretta radialmente sul pollice quando si scivola a testa in giù in una base. Una componente chiave della gestione è differenziare uno strappo parziale da uno strappo completo con una lesione di Stener, un’avulsione distale del legamento collaterale ulnare che poi si ernia attraverso l’aponeurosi adduttoria.17 L’esame fisico, le radiografie sotto sforzo, gli ultrasuoni o la risonanza magnetica possono aiutare a distinguere gli strappi completi da quelli parziali. Le rotture complete hanno dimostrato lassità in valgo a 0° e 30° di flessione metacarpo-falangea del pollice, mentre le lesioni parziali non hanno lassità in piena estensione.10,17 Le rotture parziali possono essere trattate non chirurgicamente con l’immobilizzazione, mentre le rotture complete di solito richiedono la riparazione chirurgica o la ricostruzione.17

Le lesioni vascolari alla mano sono state riportate dopo un impatto ripetitivo alla mano nei giocatori di baseball. Mentre le lesioni vascolari ripetitive tendono a coinvolgere la regione ipotenar, la sindrome del martello thenar è stata descritta11 ed è attribuita alla lesione del ramo palmare superficiale dell’arteria radiale.7 I catcher che sono soggetti a traumi palmare ripetitivo sono particolarmente suscettibili di lesioni “martello”.20 In uno studio di 8 catcher, il dito indice della mano “guanto” del catcher è il dito più probabile per sperimentare l’ischemia a causa del trauma ripetitivo.20 Qualsiasi storia di fenomeno di Raynoaud, intolleranza al freddo, intorpidimento o ipersensibilità della mano o delle dita in un ricevitore dovrebbe giustificare un ulteriore controllo vascolare, che può includere test di stress da freddo utilizzando termistori e ultrasuoni Doppler e/o angiografia convenzionale, tomografia computerizzata e/o risonanza magnetica per determinare la pervietà dell’arco superficiale e profondo.11,14,22 Per quei giocatori di baseball con diagnosi di ischemia digitale dovuta a traumi ripetitivi, la gestione non operatoria che include l’evitamento del freddo, l’aumento dell’imbottitura e, se applicabile, la cessazione del fumo può essere efficace nel limitare i sintomi.7,11,15

Le lesioni muscolotendinee alla regione thenar non sono comunemente riconosciute come fonte di lesioni per un giocatore di baseball. Mentre la tendinite del flessore del carpo radiale causata da una cresta trapeziale malunita è stata riportata in un giocatore di baseball,19 nessuna lesione atletica all’adduttore pollicis è stata descritta.

La massa thenar consiste dei 4 muscoli intrinseci del pollice: adduttore pollicis brevis, opponens pollicis, flexor pollicis brevis, e adduttore pollicis3 (Figura 2). L’adduttore pollicis è un muscolo bipennato principalmente responsabile per l’adduzione del pollice (spostando il pollice verso il secondo metacarpo nel piano del palmo)3 e, in misura minore, la flessione del pollice all’articolazione metacarpo-falangea. La sua testa obliqua ha origine dalla base del secondo e terzo metacarpo e capitate mentre la testa trasversale nasce dai due terzi distali della diafisi del terzo metacarpo.3 Le 2 teste convergono per inserirsi sul lato mediale della falange prossimale del pollice.3 A differenza di altri muscoli dell’eminenza thenar, che sono forniti dal nervo mediano, entrambi i capi dell’adduttore pollicis sono solitamente innervati dal ramo profondo del nervo ulnare derivato da C8 e T1. L’adduttore pollicis longus è posizionato dorsalmente al secondo e terzo tendine del flexor digitorum superficialis e profundus e ai lombricali, volarmente al secondo e terzo metacarpo e ai loro muscoli interossei palmare, ed è diviso dall’arco palmare profondo e dal ramo motorio profondo del nervo ulnare, che passano entrambi tra i 2 capi.9

In conclusione, il dolore al tendine può rappresentare una significativa limitazione funzionale per i giocatori di baseball che richiedono forza manuale per afferrare una mazza e tenere una palla da baseball. La diagnosi differenziale per il dolore all’alluce nel giocatore di baseball comprende cause osteocartilaginee, legamentose, vascolari e muscolotendinee. Un’anamnesi accurata e un esame fisico con attenzione al meccanismo della lesione sono importanti per limitare la differenziale. Mentre molte lesioni thenar possono richiedere lunghi periodi di recupero (Tabella 2), questo caso ha dimostrato uno stiramento dell’adduttore che si è risolto entro 2 settimane. Lo stiramento dell’adduttore dovrebbe essere considerato in ogni giocatore di baseball che sostiene una forza di iperabduzione del pollice, come essere “incastrato” durante la battuta, e ha un aumento del dolore con l’adduzione del pollice resistito.