In occasioni sociali a volte mi viene chiesto cosa faccio per vivere. Quando dico che sono un medico mi viene spesso chiesto “che tipo di medico?”, e quando dico che sono un medico, mi trovo spesso di fronte alla domanda successiva “Che cos’è un medico? Sono un medico consulente da 27 anni e per la maggior parte di questo tempo non ho dovuto pensare troppo a cosa fa un medico – sembrava ovvio, almeno per me. Come studente e poi come medico junior, le attività principali nell’ospedale generale si dividevano in “Medicina” e “Chirurgia”. La cosa principale che le differenziava era che le procedure operative venivano eseguite in Chirurgia e non in Medicina, ma oggi anche questa differenziazione è sfumata con la cardiologia interventistica, la radiologia interventistica e le procedure operative endoscopiche eseguite in gastroenterologia.
Come docente senior di Medicina e capo accademico di Medicina clinica, sono responsabile dell’elaborazione del curriculum in Medicina e della sua trasmissione agli studenti universitari. Io e i miei colleghi del Centro di Educazione Medica al Queen’s ci siamo resi conto che i nostri studenti erano confusi e insoddisfatti della natura della “Medicina Generale” Questo è illustrato dai risultati di un recente focus group di studenti del terzo anno, a cui è stato chiesto di commentare la loro esperienza sull’attacco alla Medicina Generale (Fig 1).
Commenti degli studenti del 3° anno sull’attaccamento in Medicina Generale La frequenza dei commenti è indicata dalla dimensione delle parole
Gli attacchi in Medicina Generale e Chirurgia Generale sono stati inseriti nel curriculum ben prima di quando ero studente fino ai giorni nostri, ma la pratica medica e l’educazione medica sono cambiate notevolmente. Nella tabella 1, ho delineato quelli che considero i fattori legati al servizio e agli studenti che hanno portato all’insoddisfazione degli studenti: principalmente la scomparsa della “medicina generale” come entità dalla maggior parte degli ospedali con la frammentazione in un gran numero di specialità in relazione al servizio e, dal punto di vista degli studenti, la crescente difficoltà di godere di un tirocinio prolungato a causa del numero sempre più grande di studenti e dell’assegnazione di tempo limitato.
Tabella 1
Fattori suggeriti che portano alle difficoltà degli studenti con l’attaccamento alla medicina generale
C’è sempre stata un’enfasi sull’apprendimento autonomo degli studenti, specialmente per gli studenti dell’ultimo anno, ma quando la materia è grande e diffusa e diventa sempre più complessa può sembrare opprimente. A causa della mancanza di unità di medicina generale, è stato necessario assegnare gli studenti a unità specialistiche come Gastroenterologia e Medicina Respiratoria. Inevitabilmente questo porta a un’esperienza studentesca molto diversa e a un senso di mancanza di standardizzazione e quindi di disuguaglianza.
Tornando alla domanda educata a una festa “Cos’è un medico? Di solito riesco a dire qualcosa sull’essere un detective medico – il mio lavoro è cercare di fare una diagnosi accurata di ciò che sta causando il malessere di un paziente e poi organizzare un piano di trattamento efficace. In un’occasione, un giovane ha riconosciuto la mia descrizione come relativa al personaggio immaginario Gregory House nella serie TV House. Anche se House è un diagnostico meravigliosamente dotato, è rude ed egoista, il che funziona bene per una serie TV ma non è proprio un modello di ruolo adatto per un medico. Preferisco di gran lunga paragonarmi al più grande detective di tutti: Sherlock Holmes. Il suo creatore, Sir Arthur Conan Doyle (1859 – 1930), si formò come medico a Edimburgo, dove poi lavorò per un certo periodo, e basò Sherlock Holmes su Sir Joseph Bell, con cui lavorò. Bell era un eminente chirurgo, e chirurgo della regina Vittoria quando andò in Scozia. Bell amava sottolineare l’importanza dell’osservazione ravvicinata nel fare una diagnosi. Per illustrare questo, spesso sceglieva un estraneo e, osservandolo, deduceva la sua occupazione e le sue attività recenti. A causa di queste abilità è stato considerato un pioniere della scienza forense in un momento in cui la scienza non era ancora ampiamente utilizzata nelle indagini criminali. Queste abilità e la raccolta sistematica delle prove sono presenti nelle storie di Sherlock Holmes. Quando il suo narratore, il dottor Watson, si stupisce di come sia arrivato ad una certa conclusione, Holmes fa spesso riferimento al “metodo”. I paralleli con la pratica medica sono chiaramente evidenti. Oltre all’osservazione ravvicinata, la deduzione si basa sulle prove. Holmes ha una conoscenza enciclopedica dell’attività criminale basata sui resoconti dei giornali, equivalente alle nostre riviste mediche. Riconosce gli schemi comuni ricorrenti. Ha una conoscenza minuta che gli è utile, come la diversa composizione della carta a seconda della sua origine, le idiosincrasie della scrittura a mano e come i caratteri tipografici si consumano con l’uso. Ha fatto le sue ricerche, come i cambiamenti nel tempo delle macchie di sangue, e ha pubblicato i suoi risultati. Quando io e i miei colleghi abbiamo iniziato a pensare a come affrontare il disincanto dei nostri studenti di medicina per la medicina generale, ci siamo imbattuti in una definizione del Joint Royal Colleges of Physicians Training Board che hanno utilizzato per sviluppare il loro nuovo curriculum di medicina interna
“La pratica della medicina interna comprende le conoscenze e le abilità per gestire i pazienti che si presentano con una vasta gamma di sintomi e condizioni mediche. Comporta un’enfasi particolare sul ragionamento diagnostico, sulla gestione dell’incertezza, sulla gestione delle comorbilità e sul riconoscere quando è necessaria un’opinione o una cura specialistica.”
Se accettiamo che i medici pratichino la medicina allora questa definizione ci porta vicino alla risposta alla domanda “Cos’è un medico?” In sostanza incarna una certa filosofia e delinea un particolare approccio o “Metodo”. L’analogia con l’essere un detective è centrale, ma include anche gli importanti aspetti familiari della gestione dell’incertezza, la gestione delle comorbilità e il riconoscimento dei propri limiti e la necessità di un contributo specialistico.
Su questa base il JRCPTB ha sviluppato un curriculum che comprende competenze generiche e competenze cliniche sistematiche relative ai sintomi piuttosto che ai sistemi, che hanno avuto la tendenza a essere l’approccio in passato. È tempestivo e sembra utile (1).
Al Queen’s abbiamo messo il processo diagnostico al centro del curriculum in Medicina (Fig2).
Il metodo diagnostico. ROWS = Rule Out Worst-Case Scenario Per gentile concessione del Dr Michael Trimble QUB
Sarà familiare a tutti i medici qualunque sia la loro specialità e nel tentativo di dare agli studenti un’esperienza comune, stiamo introducendo una serie standard di casi virtuali come casi-discussione, che tutti gli studenti faranno in allegato, facilitati da un insegnante. In questo modo il corso sarà standardizzato, almeno in parte, e rende più facile per gli studenti essere consapevoli di ciò che dovrebbero sapere per la valutazione e più facile per gli insegnanti sapere cosa dovrebbero insegnare.
Le competenze di un medico sono competenze fondamentali e utili per tutti i clinici, ma in termini di un ruolo con il titolo di “medico”, i medici di incidenti e di emergenza e i medici acuti alla porta principale dell’ospedale forse si avvicinano di più. È interessante notare che a causa della fretta di formare un sacco di specialità è diventato necessario inventare un nuovo grado di operatore sanitario: Gli assistenti medici negli Stati Uniti o gli associati medici nel Regno Unito. Fanno alcune delle cose che un tempo facevano i medici, in particolare coordinano le cure per i pazienti con co-morbidità multiple, che naturalmente oggi sono la maggior parte dei pazienti.
C’è un altro gruppo di medici che può affermare di essere un vero medico, la definizione adottata sopra è praticamente una misura esatta per il loro lavoro: questi sono i nostri medici di base. Tutto nella definizione è il loro “pane e burro”, quindi forse sono loro che hanno ereditato il vero mantello dell’essere medici. Tenendo anche presente che i medici sono educatori chiave, i medici di base trattano una vasta gamma di casi indifferenziati e sono in una posizione particolarmente buona per applicare e insegnare il metodo diagnostico. In quasi tutte le scuole di medicina del Regno Unito gli studenti stanno ora giustamente passando sempre più tempo nelle cure primarie per beneficiare di tale esperienza.
In sintesi il ruolo del medico ospedaliero che pratica la medicina (un medico) si è rapidamente evoluto in varie specialità, ma le abilità fondamentali del ragionamento diagnostico e della professionalità sono una parte necessaria e integrale del set di abilità di ogni medico. Siamo detective medici e risolutori di problemi. Durante il mio anno presidenziale ho organizzato una serie di conferenze che esploreranno gli aspetti di queste abilità e approfondiranno la nostra comprensione. Sono queste abilità fondamentali che dobbiamo evidenziare e trasmettere ai nostri studenti quando pratichiamo e insegniamo medicina.