DISCUSSIONE
L’occlusione o stenosi dell’arteria celiaca viene identificata in circa il 12,5%-49% di tutti gli individui che si sottopongono ad angiografia addominale. In caso di CAS, il flusso sanguigno anterogrado è ridotto attraverso la CHA e la GDA. Tuttavia, questo non ha alcun significato clinico, a causa delle vie collaterali che si sviluppano dalla SMA attraverso l’arteria pancreaticoduodenale inferiore per fornire flusso retrogrado attraverso la GDA al fegato. Il CAS viene diagnosticato misurando il diametro delle parti stenotiche e normali dell’asse celiaco, la lunghezza della parte stenotica e la distanza dall’aorta.
Sugae et al. hanno presentato la classificazione della compressione della MAL basata su un’angiografia CT tridimensionale. Questo schema di classificazione ha 3 tipi. I fattori considerati sono il tasso di stenosi, la lunghezza della stenosi, la distanza dall’aorta, l’esistenza di vie collaterali e le procedure previste. Il metodo di trattamento differisce a seconda del tipo di stenosi. Ci sono varie cause di stenosi celiaca: (1) stenosi estrinseca a causa di compressione da MAL o il ganglio celiaco, (2) stenosi intrinseca a causa di aterosclerosi, e (3) altre cause, tra cui cause congenite, invasione tumorale, compressione da un pancreas gonfio in pazienti con pancreatite, o lesioni durante l’angiografia . La causa più comune di CAS nei paesi occidentali è l’arteriosclerosi. Tra le varie cause, la stenosi dell’arteria celiaca dovuta alla compressione del MAL è rara. Alcuni casi di occlusione dell’asse celiaco a causa di compressione MAL e il suo trattamento sono stati riportati. Park et al. hanno descritto l’eziologia del CAS in pazienti coreani con tumori al fegato. Hanno riferito che le cause sono la compressione estrinseca nel 55% dei pazienti, la stenosi intrinseca nel 10% e altre cause nel 35%.
Per il CAS o l’occlusione dovuta alla compressione della MAL, la divisione della MAL durante l’intervento può essere considerata la procedura primaria. Poiché questo fenomeno appare come il risultato di un’anomalia anatomica tra l’aorta e i legamenti derivanti dall’aorta, la procedura chirurgica può risolvere e prevenire problemi come le complicazioni ischemiche negli organi addominali superiori. Se l’anomalia è congenita, tuttavia, l’arteria celiaca è stata occlusa per lungo tempo e la stenosi potrebbe non essere risolta dalla divisione della MAL. Alcuni chirurghi hanno riportato casi di CAS che sono stati risolti da un intervento di bypass tra la CHA o l’arteria carotide e l’aorta attraverso la vena safena. Farma e Hoffman riportato 14 casi di stenosi dell’arteria celiaca a causa di compressione MAL, 11 dei quali sono stati risolti dalla divisione MAL e 3 dei quali sono stati trattati con bypass attraverso la vena safena. Nara et al. hanno riportato la loro esperienza nel trattamento di 7 pazienti con CAS sottoposti a PD. Due dei 4 pazienti senza ricostruzione o conservazione arteriosa hanno mostrato un marcato aumento degli enzimi epatici e successivamente hanno sviluppato un ascesso epatico. Due pazienti che sono stati sottoposti a ricostruzione arteriosa e 3 pazienti che non hanno mostrato alcuna diminuzione del flusso arterioso intraepatico dopo il clampaggio della GDA non hanno sviluppato complicazioni ischemiche. Solo 1 caso di CAS è stato causato dalla compressione della MAL. Se la risoluzione chirurgica non è disponibile o inefficace, l’inserimento di stent perioperatorio può essere utile per prevenire l’occlusione del flusso arterioso. Questa procedura può essere fatale, tuttavia, se si verifica una trombosi o un’occlusione dello stent. Sono stati pubblicati molti rapporti di successo del trattamento endovascolare di pazienti con CAS causato da arterosclerosi, ma Sharafuddin et al. hanno descritto il rischio di stent-crushing a causa della compressione esterna persistente. Pertanto, le procedure interventistiche per questi pazienti devono essere attentamente selezionate.
La differenza tra i nostri casi e altri pubblicati in precedenza è nel tentativo di inserire lo stent attraverso il moncone GDA intraoperatorio (Fig. 1). Dopo l’inserimento dello stent, il flusso CHA è scomparso. Abbiamo ipotizzato che la migrazione o la posizione instabile dello stent potrebbe causare la formazione di trombosi dentro e intorno allo stent e la scomparsa del flusso sanguigno. Abbiamo risolto il problema eseguendo una resezione arteriosa e creando un’anastomosi. Abbiamo anche cambiato il metodo di accesso vascolare da un approccio femorale a uno brachiale nel secondo caso a causa dell’angolazione acuta dell’os celiaco. Cambiando l’approccio vascolare, l’angolazione doppia è stata cambiata in angolazione singola (Fig. 3).
Nel nostro istituto, l’angiografia CT non è stata eseguita di routine nei pazienti con cancro pancreatico e non abbiamo potuto rilevare la possibilità di CAS attraverso la CT addominale preoperatoria nel primo caso sopra citato. Quando abbiamo rivisto le immagini CT preoperatorie dopo aver eseguito l’operazione, abbiamo potuto stimare l’esistenza del CAS. Nel secondo caso, in contrasto con il primo caso, l’os celiaco non chiaro è stato trovato nella CT preoperatoria e abbiamo potuto pianificare l’inserimento post-operatorio dello stent. Anche se l’intenzione primaria dell’inserimento dello stent attraverso l’approccio femorale è fallita, l’inserimento dello stent è riuscito cambiando l’approccio vascolare dall’approccio femorale a quello brachiale.
In base alla nostra esperienza, abbiamo trovato necessario migliorare la valutazione preoperatoria e le strategie per il trattamento dei pazienti che avevano CAS a causa della compressione MAL. In primo luogo, la comunicazione tra il chirurgo e il radiologo nella valutazione CT della stenosi celiaca è molto importante. Se l’immagine radiologica mostra un vaso collaterale avanzato o una GDA allargata, la possibilità di CAS dovrebbe essere considerata anche se CAS non è mostrato definitivamente. Poi, se necessario, eseguire l’angioplastica con palloncino e lo stenting dell’asse celiaco sarebbe possibile perioperatoriamente. In secondo luogo, nelle tecniche operative che coinvolgono la divisione della MAL e la ricostruzione dell’arteria celiaca, salvare i vasi collaterali è anche importante. Queste tecniche possono ridurre la necessità di ulteriori interventi per CAS. Come menzionato in precedenza, tuttavia, la ricostruzione arteriosa durante la PD non è essenziale, perché le vie collaterali sono spesso sviluppate. Tuttavia, nei pazienti con tumori maligni, la conservazione di queste vie collaterali è spesso impossibile o può essere indesiderabile a causa della necessità di garantire la curabilità chirurgica. Infine, prima della divisione, la GDA dovrebbe essere clampata con la palpazione o l’arteria epatica dovrebbe essere valutata con l’ecografia Doppler per garantire che ci sia un adeguato flusso di sangue al fegato.