Discussione
Una dichiarazione di posizione medica della North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) raccomanda la valutazione degli ormoni tiroidei nei bambini solo nei casi di stipsi grave e refrattaria, e nella maggior parte dei casi prima della consultazione con un gastroenterologo pediatrico(2). Nel nostro istituto, la maggior parte dei pazienti inviati alla nostra clinica di gastroenterologia pediatrica per la stitichezza hanno già provato senza successo a gestire la condizione in collaborazione con il loro pediatra prima del rinvio. Questi bambini spesso hanno avuto sintomi per mesi o anni prima dell’invio e potrebbero quindi essere considerati refrattari (anche se, per la verità, il grado e la durata della stipsi in tutti i bambini inviati alla nostra clinica non sono stati valutati in questo studio). Anche tra questa popolazione selezionata di pazienti, i nostri dati suggeriscono che è improbabile che i test di funzionalità tiroidea siano anormali in assenza di altre indicazioni cliniche o fattori di rischio per l’ipotiroidismo, come l’insufficienza di crescita concomitante, farmaci o predisposizione genetica (come nella trisomia 21).
Questa revisione retrospettiva è limitata dal fatto che solo una piccola percentuale di bambini con stipsi che sono stati visti nel nostro ufficio sono stati testati per l’ipotiroidismo (16,6%) e non è chiaro se c’è una differenza tra le popolazioni testate e non testate. Per questa analisi, abbiamo deciso di valutare tutti i pazienti con test della tiroide, piuttosto che i pazienti con una diagnosi specifica (come la stitichezza), per capire meglio l’utilità e i modelli di pratica per il test degli ormoni tiroidei in uno studio di riferimento di gastroenterologia pediatrica. Inoltre non abbiamo fatto uno sforzo prospettico per identificare i bambini con ipotiroidismo riconosciuto o una storia familiare di ipotiroidismo, anche se si prevede che questo sarebbe stato discusso come parte di routine della nostra cura clinica. Inoltre, è possibile che i bambini che si sono presentati con costipazione siano stati identificati come affetti da ipotiroidismo nell’ufficio del loro pediatra e siano stati indirizzati all’endocrinologia invece che al nostro studio gastroenterologico. Questo è probabilmente non comune, tuttavia, dal momento che pochissimi dei bambini riferiti al nostro ufficio per la stitichezza hanno qualsiasi test della tiroide prima della visita in ufficio, anche se questo non è stato valutato sistematicamente in tutti i pazienti. Nonostante queste preoccupazioni, l’incidenza molto bassa di ipotiroidismo nella nostra popolazione di riferimento suggerisce che il test per l’ipotiroidismo nei bambini che hanno la stitichezza come unico sintomo è improbabile che sia utile.
Studi epidemiologici su larga scala stimano che mentre il 4,6% della popolazione degli Stati Uniti ha un TSH elevato, solo lo 0,3% della popolazione (compresi i bambini) ha un ipotiroidismo clinicamente significativo(12). Supponendo che i nostri risultati siano rappresentativi, la probabilità di identificare un nuovo caso di ipotiroidismo tra i bambini costipati senza altri indicatori clinici (nella nostra popolazione, circa lo 0,2%, o 1/443) non è maggiore della probabilità di trovare bambini con ipotiroidismo con uno screening casuale della popolazione (0,3%). La resa del test della tiroide migliora quando si cambia il denominatore: nei pazienti con costipazione e crescita lenta, il 2,5% (1/40) era ipotiroideo; nei pazienti con crescita lenta da sola, il 2,2% (2/93) era ipotiroideo. Così, i nostri dati suggeriscono che mentre la crescita lenta ha aumentato la probabilità che un bambino abbia l’ipotiroidismo, la presenza di costipazione non ha influenzato la probabilità che un bambino abbia l’ipotiroidismo (P = 0.6, z-test, SigmaPlot 11). Inoltre, il costo finanziario di trovare un singolo caso di ipotiroidismo non riconosciuto è alto. Pertanto, mettiamo in dubbio la saggezza del test di routine della funzione tiroidea nei bambini con stipsi, a meno che non ci siano altri dati clinici convincenti per suggerire la diagnosi.
In conclusione, abbiamo rivisto tutti i test tiroidei ordinati dal nostro ufficio di gastroenterologia pediatrica in un periodo di 5 anni, e abbiamo scoperto che solo una piccola percentuale di coloro che abbiamo testato il cui sintomo era la stitichezza isolata aveva ipotiroidismo (0,2%), mentre quelli valutati per stitichezza con crescita lenta o crescita lenta da sola avevano molta più probabilità di essere ipotiroidei (2,5% e 2,2%, rispettivamente). Identificare un singolo caso di ipotiroidismo in questo periodo di tempo in un bambino che si presentava con la sola stitichezza è costato almeno 18.653 dollari. Mentre si potrebbe sostenere che questo è un prezzo ragionevole da pagare, la stitichezza da sola non ha aumentato la probabilità di ipotiroidismo al di sopra della prevalenza della popolazione per questa malattia.
Anche se ci sono alcune limitazioni alla nostra analisi, i nostri dati suggeriscono che dovrebbe essere data attenta considerazione quando si ordinano le concentrazioni di T4 e TSH liberi nei bambini con costipazione senza altri indicatori clinici di ipotiroidismo. Questa domanda ha bisogno di ulteriori indagini prima che questi risultati possano essere applicati, idealmente con l’osservazione prospettica di una grande coorte pediatrica.