Abstract
Introduzione. La chirurgia del seno mascellare è un’opzione di trattamento affidabile e prevedibile per la riabilitazione protesica del mascellare atrofico. Tuttavia, questi interventi non sono esenti da rischi di complicazioni postoperatorie per quanto riguarda il posizionamento dell’impianto in osso intatto. Scopo. Lo scopo di questo articolo è di riportare i risultati di un consenso clinico di esperti (parodontologi, implantologi, chirurghi maxillo-facciali, otorinolaringoiatri e specialisti in microbiologia) su diverse questioni cliniche e di fornire raccomandazioni cliniche su come prevenire, diagnosticare e trattare le infezioni postoperatorie. Materiali e metodi. Un gruppo di esperti in diversi campi dell’odontoiatria e della medicina, dopo aver esaminato la letteratura disponibile sull’argomento e tenendo conto della loro lunga esperienza clinica, ha dato la sua risposta a una serie di domande cliniche e ha raggiunto un consenso. Risultati e conclusioni. L’incidenza delle infezioni post-operatorie è relativamente bassa (2%-5,6%). Un approccio multidisciplinare è consigliabile. Una lista di raccomandazioni cliniche è data.
1. Introduzione
La chirurgia dei seni mascellari può essere definita come una procedura di routine e prevedibile per la riabilitazione protesica nel mascellare atrofico
In passato, il trattamento implantare è stato applicato ai pazienti edentuli totali ed è stato successivamente esteso ai pazienti parzialmente edentuli; tuttavia, il riassorbimento delle creste alveolari nel mascellare limita spesso l’osso disponibile per il posizionamento degli impianti dentali a meno che non venga eseguita una fase ricostruttiva e sono state proposte diverse classificazioni di atrofia ossea e relativi protocolli di trattamento.
La gestione dei pazienti sottoposti a rialzo del seno mascellare richiede spesso un approccio interdisciplinare che coinvolge vari specialisti nella fase prechirurgica per ottimizzare i risultati chirurgici e ridurre le complicanze
Ci sono alterazioni anatomiche e condizioni patologiche come processi infiammatori-infettivi o manifestazioni sinusali di malattie sistemiche o tumorali che rappresentano controindicazioni e devono essere trattate prima del rialzo del seno mascellare.
Le complicazioni sono poco frequenti e possono essere gestite più facilmente se diagnosticate tempestivamente.
Le infezioni postoperatorie sono relativamente poco frequenti, con tassi di infezione riportati tra il 2% e il 5,6%, senza che sia stata fatta alcuna distinzione tra le vere infezioni dei seni e le infezioni dei sinusiti.
Le infezioni dopo la chirurgia di rialzo del seno possono verificarsi in due sedi. Più comunemente l’infezione non è una vera infezione del seno, ma un innesto del seno infetto. Bisogna rendersi conto che l’innesto del seno non è in realtà nel seno, ma si trova sotto la membrana del seno rialzato, da cui il termine di rialzo subantrale. Le infezioni sinusali vere e proprie sono meno comuni ma possono avere conseguenze più diffuse come una pan-sinusite che può verificarsi come risultato dell’interconnettività della rete sinusale.
Lo scopo di questo articolo è quello di riportare i risultati di un consenso clinico di esperti (parodontologi, implantologi, chirurghi maxillo-facciali, otorinolaringoiatri e specialisti in microbiologia) su diverse domande cliniche e di fornire raccomandazioni cliniche su come prevenire, diagnosticare e trattare le infezioni postoperatorie.
Le domande cliniche affrontate dal gruppo di esperti sono le seguenti.(1)Qual è la normale risposta post-operatoria del paziente alla chirurgia del seno?(2)Qual è il corretto trattamento farmacologico pre- e post-operatorio dopo la chirurgia del seno?(3)In caso di persistenza di segni e sintomi oltre le 3 settimane, quali sono le raccomandazioni cliniche appropriate?(4)Qual è la differenza tra complicazione precoce e ritardata?(5)(a) Quali infezioni post-operatorie possono essere gestite solo con un trattamento farmacologico? (b) Quali infezioni postoperatorie richiedono un approccio combinato farmacologico e chirurgico?(6)Quali sono le indicazioni cliniche per un test microbiologico?(7)In caso di gestione chirurgica delle infezioni postoperatorie, è possibile un rientro e quanto tempo deve aspettare il chirurgo?(8)Quali sono le raccomandazioni cliniche più appropriate per ridurre l’incidenza delle complicazioni postoperatorie?
2. Materiali e metodi
Un gruppo di esperti in diversi campi dell’odontoiatria e della medicina come parodontologi, implantologi, chirurghi maxillo-facciali, otorinolaringoiatri e specialisti in microbiologia, dopo aver esaminato la letteratura disponibile sull’argomento e tenendo conto della loro lunga esperienza clinica, hanno dato la loro risposta alle domande sopra menzionate e hanno raggiunto un consenso clinico.
3. Risultati
Qual è la normale risposta post-operatoria del paziente alla chirurgia del seno?
La normale risposta post-operatoria del paziente potrebbe essere gonfiore, ecchimosi, e disagio lieve-moderato che raramente è spontaneo nei primi giorni e di solito si risolve entro tre settimane. La risoluzione dei sintomi dopo tre settimane suggerisce un periodo post-operatorio normale. Di solito il dolore acuto spontaneo è assente; tuttavia, se presente, è un segnale d’allarme per il clinico che deve indagare prontamente.
Qual è il corretto trattamento farmacologico pre e postoperatorio dopo la chirurgia del seno?
Di solito la chirurgia del seno è una procedura chirurgica eseguita sotto profilassi antibiotica e terapia farmacologica postoperatoria come si vede nella tabella 1. Questo regime farmacologico si basa sull’esperienza clinica e sull’evidenza indiretta. In implantologia, c’è una tendenza che favorisce l’uso di antibiotici profilattici per ridurre le infezioni.
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Per quanto riguarda la terapia corticosteroidea pre o post-operatoria, è stato raggiunto un consenso comune sull’uso del corticosteroide ma non sul dosaggio a causa dell’eterogeneità dei regimi farmacologici utilizzati dai diversi esperti.
In caso di persistenza di segni e sintomi oltre le 3 settimane, quali sono le raccomandazioni cliniche appropriate?
La presenza di segni e sintomi oltre le tre settimane richiede un attento esame e monitoraggio del paziente fino al recupero totale.
Se il paziente non ha recuperato completamente dopo 3 settimane, la TAC è suggerita per valutare i seni mascellari, nasali, e l’endoscopia dei seni può essere aggiunta se necessario.
Qual è la differenza tra complicazione precoce e ritardata?
La complicazione precoce avviene entro 21 giorni dopo l’intervento chirurgico.
La complicazione ritardata si stabilisce più di 21 giorni dopo l’intervento chirurgico.
Una chiara distinzione tra complicazioni precoci e tardive permette una valutazione temporale della complicazione. Questa classificazione è utile nella comunicazione tra i clinici e nella redazione di articoli scientifici.
Quale infezione postoperatoria può essere gestita solo con un trattamento farmacologico?
L’infezione del trapianto ben contenuta sotto la membrana del seno, come si vede nella TAC, con solo un essudato di siero pulito dall’incisione chirurgica può essere gestita solo con un trattamento farmacologico (tabella 2).
È necessario uno stretto monitoraggio del paziente fino alla risoluzione della complicazione.
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Quale infezione postoperatoria richiede un approccio combinato farmacologico e chirurgico?
Se l’innesto è ben contenuto sotto la membrana schneideriana (come si vede nella TAC) ma i segni e i sintomi persistono oltre le 3 settimane associate a sintomi aggiuntivi (come tenerezza, ostruzione nasale, dolore, fistolizzazione, scarico purulento dal naso e dalla gola, deiscenza del lembo e suppurazione), si raccomanda la rimozione parziale o totale dell’innesto osseo mediante accesso orale combinato alla terapia farmacologica.
Se l’innesto non è contenuto sotto la membrana del seno ed è presente una perdita di materiale d’innesto all’interno del seno (come si vede nella TAC) è obbligatorio un approccio multidisciplinare per gestire la complicazione. La chirurgia funzionale endoscopica del seno (FESS) potrebbe essere suggerita insieme alla rimozione dell’innesto osseo e degli impianti dentali da un approccio orale.
In questi scenari clinici è necessario un approccio rapido e multidisciplinare al paziente con complicazioni del seno.
Quali sono le indicazioni cliniche per un test microbiologico?
Il test microbiologico è sempre suggerito ma un risultato negativo (assenza di batteri) non significa assenza di infezione. Di solito durante la terapia antibiotica, le colture batteriche sono negative. Se possibile si raccomanda di fare un secondo test alcuni giorni dopo la fine della terapia farmacologica. e indicazioni per richiedere un test microbiologico devono essere valutate in relazione alla risposta antibiotica in termini di giorni rispetto alla velocità di recupero, alla gravità della complicazione e alle condizioni generali del paziente. Uno stretto monitoraggio del paziente è sempre consigliato.
In caso di gestione chirurgica di un’infezione postoperatoria, è possibile un rientro e quanto tempo deve aspettare il chirurgo?
Un rientro del seno è possibile dopo una valutazione CT e preferibilmente una rivalutazione ENT per confermare una completa guarigione del seno (che in media richiede 6-9 mesi).
Quali sono le raccomandazioni cliniche più appropriate per ridurre l’incidenza delle complicazioni postoperatorie?
Le raccomandazioni cliniche sono le seguenti:(i) attenta valutazione della storia medica del paziente, (ii) corretta selezione del paziente con seno mascellare sano, (iii) fare una TAC pre-operatoria per valutare l’anatomia del seno e identificare la patologia preesistente, (iv) un protocollo di cessazione del fumo è sempre consigliato e, soprattutto in caso di forti fumatori (≥15 sigarette al giorno), valutati con cautela,(v)risoluzione preventiva delle malattie parodontali ed endodontiche,(vi)adeguata profilassi antibiotica,(vii)raggiungere il full mouth plaque score (FMPS) e full mouth bleeding score (FMB5) <15%. In caso di corone provvisorie è consigliabile rimuovere le corone provvisorie e disinfettare i monconi con una soluzione antisettica,(viii)disinfezione preoperatoria della pelle con una soluzione antisettica e risciacqui della bocca con clorexidina,(ix)uso di drappeggi sterili e protocollo di controllo delle infezioni,(x)mantenere l’incisione distante dall’antrostomia, (xi)prevenzione della contaminazione salivare per l’innesto osseo e/o altri biomateriali, (xii)controllo intra e postoperatorio dell’emostasi, (xiii)prevenzione del surriscaldamento osseo, (xiv)uso di due diversi set di strumenti chirurgici: uno per la fase di elevazione del lembo e l’altro per la fase di innesto,(xv)risciacquare il campo chirurgico con soluzione salina sterile,(xvi)mantenere il tempo chirurgico il più breve possibile,(xvii)risciacqui postoperatori con clorexidina,(xviii)corretta terapia farmacologica postoperatoria,(xix)controlli paziente pre-pianificati: settimanali per il primo mese e mensili per i 3 mesi successivi.
4. Conclusione
La procedura di rialzo del seno mascellare utilizzando un approccio a finestra laterale ha dimostrato di essere la procedura di aumento osseo di maggior successo che viene eseguita come procedura pre-protesica prima del posizionamento dell’impianto. Quando il successo viene misurato in base al risultato del paziente (successo della procedura di innesto), l’eccellente tasso di risultato raggiunto è dovuto al fatto che le complicazioni sono minime e possibilmente evitate attraverso una corretta selezione del caso, una buona tecnica chirurgica e una corretta e rapida gestione delle complicazioni intraoperatorie e postoperatorie. Un innesto sinusale eseguito correttamente non altera né la funzione del seno né le caratteristiche della voce. Quando si misura il risultato dell’impianto (tasso di sopravvivenza dell’impianto), è stato dimostrato che i tassi di sopravvivenza dell’impianto nel 90° percentile possono essere raggiunti attraverso un corretto processo decisionale per quanto riguarda le superfici dell’impianto (testurizzate), i materiali di innesto (la più alta sopravvivenza con gli xenotrapianti), e il posizionamento di una membrana barriera sopra la finestra. Le complicazioni sono poco frequenti e quelle che si verificano dopo le procedure di innesto del seno sono per la maggior parte localizzate e facilmente risolvibili. Dal momento che la prevenzione è meglio del trattamento, le raccomandazioni cliniche fornite dal panel aiuteranno a ridurre l’incidenza delle infezioni post-operatorie.