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Autore: Scott Carrington / Codici: CAP15, CAP5, CAP8, CMP6 / Pubblicato: 09/12/2015
Si trova nel Dipartimento di Emergenza quando arriva un allarme medico. È tachipnoico, tachicardico e visibilmente cianotico con saturazioni del 75% su aria ambiente. Cominci a prendere l’ossigeno ad alto flusso ma c’è una voce nella tua testa che dice
“STOP! E la sua pulsione ipossica”!
Alla scuola di medicina mi hanno insegnato che gli esseri umani respirano quando i livelli di anidride carbonica nel CSF aumentano. Tuttavia nei pazienti con BPCO, questo non è più sensibile e invece il paziente respira quando il livello di ossigeno si riduce. Mi è stato detto che se diamo a un paziente con BPCO ossigeno ad alto flusso, sopprimiamo il loro impulso ipossico e riducono la loro frequenza respiratoria
Questo non è vero. Anche se dare ossigeno ad alto flusso può portare ad un aumento dell’anidride carbonica, la verità risiede in una combinazione di una mancata corrispondenza tra ventilazione e perfusione e nell’effetto Haldane
Mancata corrispondenza tra ventilazione e perfusione
In un alveolo ben ventilato e ben perfuso, l’ossigeno si muove nell’alveolo durante l’inspirazione, viene scambiato con anidride carbonica, che viene poi rimossa durante l’espirazione. Tuttavia, in un alveolo poco ventilato, i capillari si restringono per deviare il sangue verso un alveolo ben ventilato dove l’anidride carbonica può essere rimossa.
Ora, quando diamo ossigeno ad alto flusso, questo aumenta la quantità di ossigeno all’interno dell’alveolo causando la dilatazione dei capillari e permettendo al sangue deossigenato di passare oltre l’alveolo. Tuttavia, poiché questo alveolo non è ben ventilato, l’anidride carbonica non viene rimossa dal sangue e ritorna nella circolazione, aumentando progressivamente la quantità di anidride carbonica nel sangue.
Effetto Haldane
Nella fisiologia normale, l’emoglobina scambia ossigeno con anidride carbonica nei tessuti. Parte di questa anidride carbonica è legata all’emoglobina mentre la maggior parte reagisce con l’acqua nel globulo rosso per formare ioni idrogeno e bicarbonato. L’idrogeno si lega quindi alla molecola di emoglobina mentre il bicarbonato viene trasportato all’interno del plasma.
Quando il globulo rosso arriva ai polmoni, l’ossigeno sposta l’anidride carbonica e l’idrogeno dal globulo rosso che poi reagiscono con il bicarbonato per formare acqua e anidride carbonica che possono essere espirati.
Ora più l’emoglobina è desaturata, più anidride carbonica può trasportare e più ioni idrogeno può tamponare. Quindi, se forniamo troppo ossigeno, aumentiamo il contenuto di ossigeno nella circolazione venosa, saturando l’emoglobina e impedendole di trasportare efficacemente l’anidride carbonica.
Invece, l’anidride carbonica viene trasportata liberamente nel sangue, diminuendo il pH del sangue.
Quindi qual è la linea di fondo?
La linea di fondo è che i pazienti muoiono senza ossigeno.
Se il vostro paziente è acutamente malato e ipossico, allora dategli ossigeno, ma assicuratevi di controllarlo. Dobbiamo dare loro la giusta quantità che può essere guidata dalle saturazioni di ossigeno dal pulsossimetro.
Quindi, se il vostro paziente ha la BPCO, titolate la sua saturazione di ossigeno tra 88 e 92%, e tutti gli altri pazienti hanno bisogno di saturazioni di ossigeno tra 94 e 98%.