Se i pazienti non ricevono abbastanza micronutrienti o macronutrienti, possono sorgere condizioni dermatologiche nella pelle e nelle unghie. Di conseguenza, questo autore offre intuizioni salienti sulle manifestazioni cutanee di varie carenze vitaminiche e nutrizionali.
Numerosi cambiamenti della pelle e delle unghie derivano dalla carenza di macronutrienti e micronutrienti. I macronutrienti includono carboidrati, grassi e proteine, mentre i micronutrienti includono vitamine e minerali. Nei paesi sviluppati, le carenze vitaminiche e nutrizionali derivano più comunemente dalla povertà, dalle diete restrittive, dai farmaci, dall’alcolismo e da un inadeguato apporto alimentare nei malati e negli anziani. Il riconoscimento dei cambiamenti della pelle e delle unghie può essere uno strumento importante per diagnosticare le carenze nutrizionali sottostanti.
Nelle nazioni sviluppate, la carenza di macronutrienti è molto rara. La carenza di proteine e di acidi grassi essenziali si verifica più frequentemente della carenza di carboidrati a causa dell’alto contenuto di carboidrati di molti alimenti. Sia la carenza di proteine che quella di acidi grassi essenziali provocano disturbi cutanei e delle unghie, poiché questi nutrienti servono come elementi costitutivi di queste strutture.
La proteina è un nutriente critico per la crescita umana e il mantenimento dei tessuti del corpo. Le proteine svolgono una vasta gamma di funzioni, tra cui la catalizzazione delle reazioni metaboliche, la replicazione del DNA, il trasporto di molecole e la segnalazione cellulare. Gli amminoacidi sono i costituenti principali delle proteine. Le caratteristiche nutrizionali di una proteina dipendono dalla sua composizione in aminoacidi. Ci sono nove aminoacidi essenziali: istidina, lisina, isoleucina, leucina, metionina, triptofano, treonina, valina e fenilalanina. Nei paesi sviluppati, la carenza di proteine è più comunemente associata alla malattia e all’età avanzata. Una grave carenza proteica provoca il kwashiorkor, che è caratterizzato da edema, irritabilità, anoressia, dermatosi ulceranti e ingrossamento del fegato.1,2 Oltre alle dermatosi ulceranti, ci sono diverse altre manifestazioni dermatologiche della carenza proteica, tra cui eruzione desquamativa, scolorimento e assottigliamento dei capelli, depigmentazione della pelle, alterazione della guarigione delle ferite e dermatiti.1,2
Gli acidi grassi essenziali sono quelli che le persone devono ingerire perché il corpo non può sintetizzarli. I due acidi grassi essenziali sono l’acido linoleico (acido grasso omega-6) e l’acido alfa-linolenico (acido grasso omega-3). La carenza di acidi grassi essenziali è molto rara, poiché anche piccole quantità di assunzione con la dieta possono prevenire la carenza. In caso di carenza di acidi grassi essenziali, possono verificarsi dermatiti squamose, alopecia e disabilità intellettuale.3
Comprendere i pericoli della carenza di vitamine
Le carenze di vitamine sono cause frequenti di diversi disturbi dermatologici. Le carenze di vitamine idrosolubili, come la maggior parte delle vitamine del gruppo B e la vitamina C, possono svilupparsi dopo settimane o mesi di denutrizione. Le carenze di vitamine liposolubili, come le vitamine A, D, E, K e B12, possono richiedere fino a un anno per svilupparsi perché il corpo le immagazzina in quantità relativamente grandi.
La biotina è una vitamina B idrosolubile che agisce come coenzima per reazioni essenziali per il metabolismo dei grassi e dei carboidrati. La carenza di biotina è estremamente rara a causa di diversi fattori, tra cui un basso fabbisogno giornaliero di biotina, un’ampia distribuzione di biotina negli alimenti facilmente disponibili, la sintesi di biotina dai batteri intestinali e i meccanismi omeostatici per lo scavenging e il recupero della biotina dai rifiuti del corpo.4,5 Tuttavia, la carenza di biotina può derivare da un’alimentazione parentale totale, dalla carenza di proteine, da una terapia anticonvulsivante prolungata, da una grave malnutrizione, da una terapia antibiotica orale prolungata, dal consumo di albume d’uovo crudo, dall’abuso di alcol e dall’uso eccessivo di farmaci antidiuretici.6
I segni dermatologici della carenza di biotina includono l’assottigliamento dei capelli e la perdita dei capelli, eruzioni cutanee rosse a chiazze (più comunemente vicino alla bocca), dermatite seborroica e infezioni fungine della pelle e delle unghie.6 Altre condizioni associate alla carenza di biotina includono allucinazioni, letargia, anoressia, depressione, mialgia e parestesie.6
Il folato è necessario per la produzione dei globuli rossi e la sintesi del DNA. La carenza di folati è un disturbo comune e deriva da denutrizione, alcolismo, malassorbimento, aumento della domanda di folati (gravidanza e allattamento) e farmaci come metformina, triamterene (Dyrenium, WellSpring Pharmaceutical), contraccettivi orali, anticonvulsivanti e metotrexato.7 I sintomi della carenza di folati includono debolezza, perdita di appetito e perdita di peso.8 Una grave carenza di folati porta all’anemia megaloblastica, caratterizzata da eritrociti grandi e con nuclei anomali. I sintomi dell’anemia megaloblastica includono debolezza, affaticamento, difficoltà di concentrazione, irritabilità, mal di testa, palpitazioni cardiache e mancanza di respiro.9,10 Le manifestazioni dermatologiche della carenza di folati includono mucosa orale dolorosa, pallore e cambiamenti nella pigmentazione di pelle, capelli o unghie.9,10
Uno sguardo più attento alle carenze di vitamine specifiche
Niacina (vitamina B3). La niacina gioca un ruolo importante nel metabolismo cellulare, in particolare nelle reazioni di ossido-riduzione. La pellagra è un disturbo che risulta da una mancanza cronica di niacina. La pellagra è rara nei paesi sviluppati. Sorge più comunemente nelle aree in cui il mais è una parte sostanziale della dieta. Il mais è una povera fonte di niacina perché il tratto gastrointestinale non assimila la niacina legata a meno che non sia stato trattato con alcali.11 La pellagra è classicamente descritta dalle quattro D: diarrea, dermatite, demenza e morte.12
Le manifestazioni cutanee della carenza di niacina includono sensibilità alla luce solare, dermatiti, perdita di capelli e lesioni cutanee rosse.12 Le lesioni cutanee nella pellagra tendono ad essere simmetriche e si verificano nelle aree esposte al sole e sui punti di pressione. L’aspetto delle lesioni cutanee nella pellagra può essere variabile, ma la distribuzione simmetrica nei punti di pressione e sulla pelle esposta al sole è più patognomonica.12 Le lesioni possono svilupparsi in una distribuzione a forma di guanto sulle mani (guanto pellagro) o in una distribuzione a forma di stivale sui piedi e sulle gambe (stivale pellagro).12 Inoltre, la luce del sole può causare la collana casale, un’eruzione eritematosa nella distribuzione di un ampio colletto e lesioni a forma di farfalla sul viso.12
Vitamina B6. La vitamina B6 è un importante cofattore in molte reazioni enzimatiche del metabolismo degli aminoacidi, dei lipidi e del glucosio. Svolge un ruolo importante nella sintesi e nella funzione dell’emoglobina. Anche se rara, la carenza dietetica di vitamina B6 può derivare da un’eccessiva lavorazione degli alimenti, da una sotto-nutrizione, da malassorbimento, da malattie renali e da alcolismo. Altre cause includono l’uso di farmaci che inattivano la piridossina come gli anticonvulsivanti, l’isoniazide (Laniazid), la cicloserina (Seromycin), l’idralazina (Apresoline, Novartis), i corticosteroidi o la penicillamina (Cuprimine, Valeant Pharmaceuticals).13,14 La carenza isolata di vitamina B6 è rara e solitamente associata a bassi livelli di altre vitamine B.
La sindrome clinica classica per la carenza di vitamina B6 è un’eruzione simile alla dermatite seborroica, glossite atrofica con ulcerazione, cheilite angolare (desquamazione delle labbra e fessure agli angoli della bocca), congiuntivite, intertrigine, anemia sideroblastica (dovuta alla ridotta sintesi dell’eme) e sintomi neurologici di sonnolenza, confusione, depressione e neuropatia.13,14
Vitamina B12. La vitamina B12 svolge un ruolo chiave nel metabolismo, nella funzione del sistema nervoso e nella formazione dei globuli rossi. In particolare, ha funzioni importanti nella sintesi e regolazione del DNA, nel metabolismo degli acidi grassi e in quello degli aminoacidi.16 Le cause della carenza di vitamina B12 includono una dieta inadeguata (dieta vegana), un assorbimento alterato (mancanza di fattore intrinseco, diminuzione della secrezione acida GI, malattie dell’intestino tenue) e farmaci (antiacidi, metformina, protossido di azoto).16 La principale sindrome clinica derivante dalla carenza di vitamina B12 è l’anemia perniciosa, caratterizzata da anemia megaloblastica.
I sintomi gastrointestinali della carenza di vitamina B12 includono dolore addominale e perdita di peso, nonché sintomi neurologici tra cui neuropatia sensoriale e motoria, convulsioni, depressione e demenza.17 Le manifestazioni cutanee della carenza di vitamina B12 includono pallore e scolorimento grigio-marrone delle unghie delle mani e dei piedi.18
Vitamina A. La vitamina A è importante nel mantenimento dei tessuti epiteliali. La vitamina A è presente negli oli di pesce, nel fegato, nei tuorli d’uovo, nel burro e nei prodotti alimentari arricchiti di vitamina A. Inoltre, la vitamina A è un prodotto del beta-carotene e di altre provitamine carotenoidi che fanno parte delle verdure a foglia verde e gialla, e della frutta dai colori intensi e brillanti. La carenza di vitamina A può derivare da un’assunzione inadeguata, dal malassorbimento dei grassi e da disturbi epatici, e può portare a numerose condizioni oftalmologiche, sistemiche e dermatologiche.
Le manifestazioni oculari della carenza di vitamina A includono xeroftalmia (occhi secchi), cheratomalacia (necrosi/ulcerazione della cornea), nictalopia (cecità notturna), macchie di Bitot (lesioni congiuntivali) e fotofobia.20 Le manifestazioni dermatologiche della carenza di vitamina A includono xerosi generalizzata e ipercheratosi follicolare.19 Le xerosi derivanti dalla carenza di vitamina A sono caratterizzate da rughe sottili e squame.19 L’ipercheratosi follicolare è caratterizzata da papule follicolari rosso-marroni con un tappo spinoso cheratotico centrale.19 Queste lesioni sono solitamente raggruppate intorno alle prominenze ossee dei gomiti e delle ginocchia, ma possono estendersi ulteriormente su e giù per le estremità.19
Vitamina C. La vitamina C è un cofattore in numerose reazioni di sintesi del collagene e svolge un ruolo essenziale nella formazione di collagene e aminoacidi. La vitamina C è un antiossidante che supporta la funzione immunitaria ed è anche essenziale per la guarigione delle ferite. Una grave carenza di vitamina C provoca lo scorbuto, che è caratterizzato da debolezza generale, anemia, malattie gengivali ed emorragie cutanee.21,22 Nelle nazioni sviluppate, lo scorbuto è molto raro e una carenza di vitamina C più lieve, dovuta a denutrizione o malnutrizione, è più comune.
I sintomi sistemici della carenza di vitamina C includono affaticamento, debolezza, perdita di peso, mialgia e artralgie.20,21 Le manifestazioni dermatologiche della carenza di vitamina C derivano da difetti nello sviluppo del tessuto connettivo e comprendono pelle ruvida, ipercheratosi follicolare, capelli arrotolati, emorragie perifollicolari, facile formazione di lividi, petecchie e lacerazioni cutanee.20,21 La carenza comporta anche una scarsa guarigione delle ferite e infezioni secondarie.20,21
Quando i pazienti non assumono abbastanza minerali, ferro o zinco
Sei micronutrienti (sodio, potassio, calcio, magnesio, cloruro e fosforo) e nove minerali traccia (zinco, selenio, molibdeno, cromo, rame, iodio, ferro, manganese e fluoro) sono necessari nella dieta umana. La carenza di minerali può derivare da un consumo inadeguato, da una digestione o da un assorbimento inadeguati e da un aumento della domanda di minerali. Le carenze di minerali sono più comuni nei bambini a causa delle loro maggiori esigenze secondarie alla crescita.
La carenza di ferro è la carenza nutrizionale più comune nel mondo. Il ferro ha numerose funzioni nel corpo, tra cui trasportare l’ossigeno ai tessuti, servire come citocromo per trasportare gli elettroni all’interno delle cellule, facilitare l’immagazzinamento dell’ossigeno nei muscoli e facilitare numerose reazioni enzimatiche nei tessuti.23 La carenza di ferro può variare da riserve di ferro esaurite senza compromissione funzionale all’anemia da carenza di ferro, che colpisce diversi sistemi di organi. La carenza di ferro ha diverse manifestazioni dermatologiche tra cui pallore, perdita di capelli, unghie fragili, unghie con un solco centrale e koilonychia (unghie a forma di cucchiaio).18 Altri sintomi dell’anemia da carenza di ferro includono ansia, irritabilità, sonnolenza, palpitazioni, sincope e mancanza di respiro.23
Lo zinco è un minerale che è un componente importante di numerosi enzimi e svolge un ruolo essenziale in diversi percorsi biochimici. La carenza di zinco deriva più comunemente da un inadeguato apporto dietetico, ma può anche risultare da un inadeguato assorbimento (malattie dell’intestino tenue) e da un’aumentata perdita (diuretici, insufficienza epatica).24 I sintomi della carenza di zinco comprendono ipogonadismo, alopecia, immunità compromessa, anoressia, dermatiti, cecità notturna, anemia, letargia e alterata guarigione delle ferite.16 Le manifestazioni dermatologiche specifiche della carenza di zinco includono dermatite, xerosi, dermatite seborroica, capelli sottili e alterata guarigione delle ferite.16
Pertinenti approfondimenti sulle manifestazioni specifiche della pelle e delle unghie dell’estremità inferiore
Diversi cambiamenti della pelle e delle unghie possono essere segni di una sottostante carenza nutrizionale. Il riconoscimento di questi sintomi causati dalla carenza nutrizionale può aiutare nella diagnosi e nel successivo trattamento.
Pallore. Il pallore deriva dalla diminuzione dell’ossiemoglobina nella pelle. Un’anemia grave può portare al pallore della pelle. L’anemia è associata a numerose carenze nutrizionali tra cui la carenza di ferro, la carenza di zinco, la carenza di vitamina B12, la carenza di vitamina B6 e la carenza di folati.
Mancata guarigione delle ferite. La guarigione delle ferite può risultare da carenze nutrizionali, tra cui la carenza di proteine, di vitamina C e di zinco. La malnutrizione proteico-energetica può influenzare la guarigione delle ferite. L’albumina sierica e la conta totale dei linfociti sono test validi per valutare lo stato di nutrizione proteica di un paziente.25 I livelli di albumina sierica inferiori a 3,5 mg/dL e la conta totale dei linfociti inferiore a 1.500/mm3 sono associati a una guarigione ritardata della ferita.25 I ricercatori hanno dimostrato che l’integrazione nutrizionale con integratori orali densi di proteine migliora la guarigione della ferita.26 Anche la malnutrizione con conseguente carenza di zinco e vitamina C può determinare una guarigione della ferita compromessa. L’integrazione di zinco e vitamina C può aiutare il processo di guarigione delle ferite.27,28
Dermatite. La dermatite è caratterizzata da chiazze di pelle pruriginose, eritematose, edematose, vescicolari, piangenti, desquamanti e crostose. La carenza di proteine, di acidi grassi essenziali, di niacina (vitamina B3) e di zinco può provocare la dermatite.
Dermatite seborroica. La dermatite seborroica è una condizione infiammatoria della pelle che causa la formazione di eritemi e squame, da bianche a giallastre, su aree ricche di ghiandole sebacee oleose, come il cuoio capelluto e la piega nasolabiale. La dermatite seborroica può essere un sintomo di carenza di vitamina B6, biotina e zinco.
Petecchie. Le petecchie sono piccole macchie rosse o viola di 1-2 mm sulla pelle che risultano da una piccola emorragia dovuta alla rottura dei vasi sanguigni capillari. Le petecchie possono derivare sia dalla carenza di niacina (vitamina B3) che di vitamina C.
Ipercheratosi follicolare. L’ipercheratosi follicolare è una condizione della pelle caratterizzata da un eccessivo sviluppo di cheratina nei follicoli piliferi, con il risultato di papule follicolari rosso-marroni con una spina cheratotica centrale. Le aperture dei follicoli sono spesso chiuse da un tappo bianco di sebo. Diverse carenze vitaminiche possono provocare l’ipercheratosi follicolare, compresa la carenza di vitamina A, B e C.19,29 Diversi studi hanno dimostrato che l’integrazione con vitamine e acidi grassi essenziali può portare al miglioramento e alla risoluzione di questa condizione.29
Xerosi. La xerosi è una secchezza anormale della pelle e della membrana mucosa. Questa condizione è caratterizzata da pelle secca, squamosa, che prude e si screpola. Sia la carenza di vitamina A che quella di zinco possono provocare la xerosi.
Cambiamenti di colore delle unghie. Lo scolorimento della lamina ungueale può derivare da diverse carenze nutrizionali. La ricerca ha dimostrato che la carenza di vitamina B12 causa uno scolorimento grigio-marrone delle unghie.18 Le unghie bianche possono essere il risultato di un’anemia e le unghie rosa o rosse possono suggerire una malnutrizione con diverse carenze di nutrienti e vitamine.30 Inoltre, la carenza di biotina può aumentare il rischio di infezioni fungine delle unghie e il conseguente scolorimento della piastra ungueale.31
Cambiamenti nella forma e nella superficie delle unghie. Le carenze nutrizionali possono causare diversi cambiamenti nella forma e nella superficie delle piastre ungueali. Una cresta centrale della lamina ungueale può derivare da carenza di ferro, carenza di acido folico o carenza di proteine.30 Un solco centrale dell’unghia può derivare da carenza di ferro.30 Le perle che sembrano colare lungo l’unghia come cera sono associate a carenze di vitamina B.18 La koilonychia è associata a carenza di ferro e carenza di proteine, specialmente carenza di aminoacidi contenenti zolfo.32 Le linee di Beau sono depressioni trasversali nella lamina ungueale causate da un arresto temporaneo della crescita delle unghie. I ricercatori hanno proposto una grave carenza di zinco come causa delle linee di Beau.31,33
In conclusione
Numerosi cambiamenti della pelle e delle unghie risultano dalla carenza di macronutrienti e micronutrienti. Riconoscere questi sintomi dermatologici associati a carenze nutrizionali può essere un importante strumento diagnostico e portare a un trattamento appropriato.
Il dottor Hoffman esercita privatamente a Boulder, Colo.
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