Sezione dell’arteria vertebrale: non una rara causa di ictus nei giovani

Discussione

Le dissezioni arteriose cervicali rappresentano circa il 20% degli ictus giovani, anche se le dissezioni vertebrali sono fino a cinque volte meno comuni delle carotidi. La dissezione dell’arteria vertebrale (VAD) ha un’incidenza stimata di circa 1,0 per 100.000 ed è leggermente più comune nelle femmine con età media colpita nella quinta decade. La VAD può essere spontanea o può seguire un trauma cervicale contundente. Le dissezioni sub-intimali si gonfiano e occludono l’arteria. La ridotta portata di sangue e la lesione endoteliale favoriscono la formazione di trombi, con gli inevitabili emboli che causano infarti del tronco cerebrale e del cervelletto. Le dissezioni sub-avventizie formano uno pseudo aneurisma, che può rompersi nuovamente causando un’emorragia sub-aracnoidea. Le dissezioni bilaterali non sono rare e sono state viste in due terzi dei pazienti in una serie di Mokri et al. e nel 28% dei pazienti studiati da Schievink et al.

Il mal di testa e/o il dolore al collo sono i sintomi principali e tendono ad essere ipsilaterali alla dissezione e comunemente distribuiti posteriormente, anche se il nostro paziente aveva un mal di testa frontale, anche se sullo stesso lato della dissezione. In un’analisi retrospettiva di 26 pazienti di Saeed et al. il mal di testa era presente nell’88% dei pazienti insieme a vertigini nel 57%, parestesia facciale unilaterale nel 46% e difetti del campo visivo nel 15%.

L’incidenza della sindrome da ictus della circolazione posteriore a seguito di una lesione dell’arteria vertebrale (VAI) era del 24% nella serie di Biffl et al. , mentre altri studi avevano citato un’incidenza di circa il 5%. I tipi comuni di ictus sono gli ictus midollari laterali e cerebellari, una conseguenza dell’occlusione vascolare. I sintomi visivi sono vari ma comuni. Saeed ha riportato difetti del campo visivo nel 15% della sua serie di pazienti. In 52 pazienti con VAD, Hicks et al. hanno trovato che l’86% aveva risultati oftalmologici come diplopia (45%), nistagmo (37%), disallineamento oculare (33%), sindrome di Horner (27%), diminuzione della sensazione corneale (22%), ptosi (16%), visione offuscata (14%) e difetto del campo visivo (10%). Quindi, la presenza di sintomi visivi nel contesto del trauma cranico dovrebbe allertare alla possibilità di VAI. La maggior parte delle lesioni sezionate sembra stabilizzarsi entro pochi mesi. La prognosi sembra promettente con la maggior parte dei pazienti che fanno un recupero completo o molto buono. Dopo il primo mese di dissezione, il rischio di dissezione ricorrente è di circa l’1% all’anno.

Gestione

L’obiettivo primario nella gestione della VAI è quello di prevenire l’ictus e migliorare il risultato neurologico. Non ci sono studi randomizzati, anche se il consenso generale è quello di trattare questi pazienti con una terapia anti-coagulante a condizione che non esista alcuna controindicazione, sulla base del fatto che il presunto meccanismo di ictus nelle dissezioni arteriose è di origine embolica piuttosto che emodinamica. Il razionale per l’anti-coagulazione è quello di ridurre al minimo la formazione di coaguli, la propagazione e l’embolizzazione. Gli studi indicano che nella lesione contundente dell’arteria cervicale, l’anti-coagulazione è vantaggiosa in termini di miglioramento dell’esito neurologico e della sopravvivenza. Un recente studio basato sulla popolazione di pazienti con dissezioni spontanee dell’arteria cervicale ha anche dimostrato che l’anticoagulazione è benefica. Per gli individui che non tollerano l’anti-coagulazione, la terapia anti-piastrinica dovrebbe essere considerata. La durata ottimale del trattamento rimane poco chiara, anche se si raccomanda un corso di 3-6 mesi.

Punti chiave

• Nel contesto delle caratteristiche neurologiche e del trauma cranico, considerare la dissezione arteriosa cervicale come una possibilità.

• Le emorragie subaracnoidee possono seguire le dissezioni da formazione di pseudo aneurismi.

Conflitti di interesse

Nessuno