Scritto da Damian Baalmann, M.D. e rivisto da Dustin Leigh, M.D.
Una donna di 49 anni, precedentemente sana, si presenta al vostro dipartimento di emergenza con il reclamo principale di una bolla sulla coscia sinistra. Per il resto, la paziente nega qualsiasi febbre, brividi, sintomi sistemici. La paziente ha notato per la prima volta questo foruncolo 3 giorni fa e da allora è cresciuto in dimensioni ed è doloroso al tatto. I parametri vitali rivelano che è normotesa, non tachicardica, afebrile e siede bene con aria ambiente. L’esame rivela un nodulo eritematoso, fluttuante e tenero di 4 cm sulla faccia laterale della metà della coscia sinistra. Nessuna cellulite o linfoadenopatia apparentemente sovrastante e il resto dell’esame fisico è nella norma. Una rapida occhiata all’ecografia al letto conferma il vostro sospetto di un ascesso non localizzato, cutaneo e drenabile. Il personale infermieristico ha gentilmente già portato lidocaina/epinefrina, bisturi, ago da 25, siringa, soluzione fisiologica normale e, per qualche motivo, materiale per il confezionamento al letto.
Confezionare o non confezionare
Gli ascessi sono le condizioni dermatologiche più comuni gestite dai medici di emergenza. Il trattamento di un ascesso è il drenaggio e può comportare irrigazione, chiusura primaria o secondaria e trattamento antibiotico. Le complessità delle tecniche (grande incisione vs piccola incisione), l’irrigazione, la chiusura e il trattamento antibiotico sono generalmente dipendenti dal caso e non sono supportate da una solida letteratura e non saranno discusse in questo post. L’argomento di questo post è se imballare o non imballare gli ascessi cutanei. Storicamente, gli ascessi cutanei sono stati confezionati sterilmente con stoppini per promuovere il rivestimento epiteliale della cavità dell’ascesso e per prevenire l’intrappolamento dei batteri nell’ascesso. In genere, il paziente viene poi istruito a tornare al dipartimento di emergenza per il reimballaggio o mandato a casa con materiali da imballaggio per autoimballare fino a quando la ferita non è guarita.
Si è sostenuto che non c’è una scienza basata sull’evidenza dietro il confezionamento di ascessi cutanei che sono stati incisi e drenati. A causa di questa mancanza di prove, recentemente sono stati eseguiti due studi randomizzati controllati.
- O’Malley et al. hanno eseguito un RCT su 48 pazienti nel 2009. Tutti i 48 pazienti avevano ascessi < di 5 cm e sono stati incisi, drenati, con loculi rotti e lavati a discrezione del medico. Inoltre, a tutti i pazienti sono stati somministrati antibiotici e antidolorifici. Ventitré di questi pazienti sono stati assegnati a un gruppo di confezionamento i cui ascessi sono stati confezionati con garza allo iodoformio e 25 pazienti a un gruppo di non confezionamento i cui ascessi sono stati coperti con garza sterile e nastro adesivo. L’esito primario era la necessità di intervento alla visita di ritorno 48 ore dopo l’arruolamento e non c’era alcuna differenza significativa tra i gruppi. I risultati secondari includevano i punteggi del dolore prima della procedura, dopo la procedura e 48 ore dopo la procedura. Mentre non c’era una differenza significativa nel dolore pre-procedura, c’era un dolore significativamente più alto nel gruppo confezionato sia nel gruppo post-procedura che in quello delle 48 ore dopo la procedura. Inoltre, il gruppo confezionato ha preso in media 2,19 pillole di Percocet in più (p=0,03) rispetto alle loro controparti non confezionate.
- Kessler et al. hanno eseguito un RCT su 57 pazienti pediatrici e adulti (età media: 18 anni) nel 2012. In questo studio, i pazienti sono stati sottoposti a I&D in modo piuttosto standardizzato e 29 pazienti sono stati randomizzati in un gruppo di imballaggio e 28 sono stati randomizzati a non imballare. Alcuni sono stati persi al follow-up, ma il resto è stato rivalutato a 48 ore, 1 settimana e 1 mese. I tassi di fallimento a 48 ore erano alti in entrambi i gruppi (70% nel gruppo confezionato e 59% nel gruppo non confezionato) ma non erano significativamente diversi. Non c’era anche una differenza significativa nella necessità di interventi, nella ricomparsa di ascessi, nelle differenze di dolore e nel ritorno al dipartimento di emergenza.
Nel 2011, Schmitz et al hanno intervistato 350 fornitori di medicina d’urgenza per quanto riguarda gli ascessi e hanno trovato che il 91% di questi fornitori ancora confezionato ascessi dopo I&D.
In base alla nostra revisione della letteratura attuale abbiamo trovato prove insufficienti a sostegno del confezionamento di routine degli ascessi sottocutanei. Anche se la maggior parte degli studi sono stati di piccole dimensioni con pochi RTC, non sembra esserci evidenza di una maggiore ricorrenza degli ascessi quando non vengono confezionati. Tuttavia, diversi studi identificano un aumento del disagio del paziente. Probabilmente non c’è alcun beneficio nel confezionare gli ascessi cutanei in quanto non sembra prevenire la ricomparsa di ascessi o diminuire ulteriori interventi al follow-up. C’è probabilmente un danno con il confezionamento degli ascessi come può essere un aumento associato di dolore post-procedura e al follow-up di 48 ore. In conclusione: non confezionare ascessi cutanei.
Caso rivisitato
Si sceglie di non prendere la garza per il confezionamento sul tavolo e si manda la paziente fuori dopo la I&D. Dopo aver dato le istruzioni per il ritorno, se ne va con la consapevolezza di tornare se peggiora o non migliora.
Altra lettura
Vuoi saperne di più sugli ascessi? Guarda questo grande articolo di revisione su “Gestione degli ascessi cutanei nell’era dello Staphylococcus aureus resistente alla meticillina”
- Niska, R., F. Bhuiya, e J. Xu, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Riassunto del dipartimento di emergenza del 2007. National health statistics reports, 2010(26): p. 1-31.
- O’Malley, G.F., et al., Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine: official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2009. 16(5): p. 470-3.
- Kessler, D.O., A. Krantz, and M. Mojica, Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care, 2012. 28(6): p. 514-7.
- Schmitz, G., et al., The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine’ practice patterns. La rivista occidentale di medicina d’urgenza, 2013. 14(1): p. 23-8.
- Singer, A.J. and D.A. Talan, Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Il New England journal of medicine, 2014. 370(11): p. 1039-47.