Tecnica chirurgica: Artroscopico e subpettorale lungo capo del bicipite tenodesi

I disturbi del capo lungo del tendine del bicipite sono una fonte comune di dolore alla spalla e possono verificarsi in associazione con altre diagnosi come strappi della cuffia dei rotatori, strappi del labbro superiore anteriore posteriore, sindrome da impingement e lesioni capsulari.

Tuttavia, la tendinite del capo lungo del bicipite (LHB) può anche presentarsi come fonte isolata di dolore alla spalla ed essere altamente resistente ai trattamenti non chirurgici, compresa la terapia fisica, le iniezioni locali di corticosteroidi e le modalità. Le opzioni di trattamento per i disturbi dell’LHB continuano ad evolversi e devono includere una valutazione completa della spalla per escludere le diagnosi concomitanti più frequenti.

La patologia della LHB include strappi, sublussazione, tendinite e lesioni di alto grado dell’attacco SLAP e del bicipite. Soggettivamente, il dolore è tipico nell’aspetto anteriore della spalla e di solito si irradia lungo il braccio nel muscolo bicipite anteriore.

Il dolore alla spalla nella tendinite del bicipite è esacerbato con le attività sopra la testa ed è localizzato più distalmente rispetto al tipico dolore di tipo impingement. La tendinite del LHB è comunemente considerata come una diagnosi degenerativa a causa delle forze meccaniche di taglio, trazione e compressione, che è esacerbata con la posizione del braccio e la trazione quando il tendine attraversa l’articolazione gleno-omerale ed entra nel solco bicipitale dell’omero. Si ritiene che i pazienti con disfunzione della cuffia dei rotatori abbiano anche una predilezione per problemi concomitanti di LHB, e la patologia del bicipite può spesso dover essere affrontata chirurgicamente nel contesto di uno strappo della cuffia dei rotatori.

Valutazione del LHB

Il test probatorio di un LHB sintomatico include la palpazione diretta sul solco bicipitale, specialmente vicino all’aspetto inferiore. Il sito più comune di dolore è circa 7 cm sotto l’acromion con il braccio ruotato internamente di 10º per isolare l’area del solco intertubercolare. Il bicipite può anche essere palpato appena sotto l’inserzione del pettorale maggiore (test del tendine del bicipite sottopettorale); il dolore sopra il LHB è un risultato positivo.

I test provocatori del bicipite e dello strappo SLAP possono aiutare a differenziare le cause del dolore alla spalla, ma rimangono in qualche modo aspecifici per la patologia del LHB. Ulteriori test della cuffia dei rotatori e della LHB possono essere eseguiti per aiutare a confermare uno strappo della SLAP e per escludere una patologia della cuffia dei rotatori.

Possiamo rilevare l’instabilità della LHB da un click udibile e da una potenziale sublussazione del bicipite fuori dal solco. Il test del sottoscapolare dovrebbe anche essere incluso (cioè, Belly press e Lift-off test) con sospetta instabilità della LHB, poiché l’instabilità del bicipite o la dislocazione (medialmente) è associata a strappi dell’inserzione del sottoscapolare. Le iniezioni selettive di anestetici e/o corticosteroidi possono essere eseguite nel solco bicipitale o sul bordo inferiore del sottoscapolare per aiutare a differenziare e trattare le fonti di dolore del bicipite.

In questi casi, le radiografie semplici sono solitamente normali. La risonanza magnetica può dimostrare uno strappo SLAP o uno strappo intra-articolare del tendine del bicipite, e ci permette di visualizzare i problemi all’interno del solco bicipitale. Alcuni chirurghi hanno anche usato gli ultrasuoni per determinare la sublussazione e l’instabilità del bicipite; tuttavia, è inaffidabile per gli strappi a spessore parziale e i problemi LHB all’interno dell’articolazione.

Opzioni chirurgiche

Per il dolore o altri problemi attribuiti alla LHB, continua il dibattito sul trattamento ottimale. Le patologie concomitanti della spalla dovrebbero essere affrontate, e poi l’attenzione è rivolta alla LHB. Le due principali opzioni chirurgiche sono la tenotomia LHB o la tenodesi.

Nel paziente più giovane, relativamente attivo e potenzialmente preoccupato di una deformità del bicipite Popeye dopo la tenotomia, la tenodesi LHB rimane un’opzione prevedibile con complicazioni minime. Anche se entrambe le procedure hanno dimostrato di fornire un adeguato sollievo dal dolore, la tenodesi del bicipite elimina essenzialmente il potenziale di diminuzione della forza (specialmente la supinazione), il dolore da fatica nella parte anteriore del braccio, ed evita il potenziale di deformità estetica.

Se si sceglie la tenodesi LHB, si deve poi decidere sulla fissazione prossimale o distale. La fissazione prossimale è stata descritta all’interno dell’articolazione gleno-omerale (alla cuffia dei rotatori intatta), al tendine congiunto e appena prossimale o nel solco bicipitale. La fissazione distale è generalmente nella zona vicino alla giunzione muscolo-tendinea della LHB, vicino al bordo inferiore del tendine del pettorale maggiore. La superiorità di una tenodesi prossimale rispetto a quella distale non è ancora stata stabilita. Tuttavia, ci sono alcune prove a sostegno della nozione che rimuovendo il LHB dal solco bicipitale in una tenodesi distale, si elimina essenzialmente il potenziale per i generatori di dolore rimanenti a causa della tendinite LHB all’interno del solco.

Descriviamo due tecniche che utilizziamo per eseguire una tenodesi prossimale con tecniche artroscopiche o una tenodesi distale con una tecnica mini-open.

Tenodesi artroscopica del bicipite

Questa procedura può essere eseguita sia in posizione laterale che su sedia a sdraio, e ci occupiamo di tutte le patologie associate. Una volta presa la decisione di eseguire una tenodesi del bicipite, passiamo una sutura monofilamento n. 1 attraverso la base del LHB durante l’artroscopia gleno-omerale iniziale utilizzando un dispositivo penetrante o un ago spinale da 18 gauge (Figura 1). La sutura serve per individuare il LHB nello spazio subacromiale e per fornire il controllo prossimale durante la dissezione.

Una volta che la sutura è posto, il LHB è tagliato con un cutter cesto artroscopico o un dispositivo elettrocauterizzazione vicino all’attacco glenoide. L’area di ancoraggio del bicipite viene tagliata, lasciando un labbro superiore confluente (Figura 2). La cannula viene rimossa e la sutura segnata con un mosquito fuori dalla pelle.

L’artroscopio viene quindi posizionato nello spazio subacromiale dal portale posteriore e la decompressione subacromiale viene eseguita, se necessario. Un portale laterale modificato è realizzato anteriormente al solito portale laterale della linea delle 50 yard (Figura 3), circa 2 cm inferiormente al bordo laterale dell’acromion. Questo portale può essere utilizzato come il portale standard utilizzato durante la decompressione subacromiale di routine, risparmiando così le ferite del portale durante il caso.

L’artroscopio a 30° è ora sufficientemente anteriore per una vista lungo l’aspetto anteriore dell’omero. Usiamo un rasoio e l’elettrocauterizzazione per sbrigliare delicatamente il tessuto anteriore al solco bicipitale, che viene identificato con la retrazione sulla LHB tramite la sutura in monofilamento.

Comprendere l’anatomia del solco bicipitale è un aspetto importante del caso. Il LHB è intra-articolare ed extrasinoviale ed è circondato dalla fascia bicipitale quando esce dall’articolazione (Figura 4). Dopo essere uscito dall’articolazione, il LHB entra nel solco bicipitale, che è lungo circa 30 mm e largo 6 mm ed è coperto dal legamento omerale trasverso.

Il legamento falciforme è attaccato al tendine maggiore pettorale e copre la parte inferiore del solco bicipitale circa un terzo del tempo. Un cutter viene utilizzato per aprire il solco bicipitale, iniziando superiormente ed estendendosi distalmente in modo che il LHB sia completamente rilasciato dal solco inferiormente. (Figura 5) La flessione dell’avambraccio di 90° migliora l’escursione dell’LHB, il che aiuta l’identificazione nel solco. La patologia all’interno del solco può essere grave con infiammazione, calcificazione e cambiamenti degenerativi (Figura 6).

Trovare l’LHB

I punti chiave per aiutare a trovare l’LHB nel solco:

• Fare lo sbrigliamento subacromiale con un artroscopio in un portale anterolaterale (anteriore alla linea delle 50 yard) per identificare la sutura del monofilamento;
• La testa omerale anteriore viene visualizzata con l’artroscopio a 30 gradi puntato inferiormente al solco bicipitale;
• Flettere l’avambraccio di 90° per aumentare l’escursione della LHB;
• Eseguire una retrazione attiva della LHB per aiutare a identificare l’aspetto prossimale del solco; e
• Ritrarre le suture LHB da un portale anteriore centrato sul solco bicipitale.

Se possibile, si dovrebbe prestare attenzione a preservare le strutture dell’intervallo dei rotatori, compreso il legamento coraco-omerale e il LHB recuperato all’aspetto superiore del solco bicipitale senza dissezione eccessiva delle strutture dell’intervallo. Il legamento omerale trasverso e il legamento falciforme (se presente) sono tagliati con un cutter a cesto o un dispositivo di elettrocauterizzazione. L’aspetto mediale del solco bicipitale deve essere preservato per non violare il bordo più laterale e l’inserzione del tendine sottoscapolare.

Recupero del LHB

Il LHB viene recuperato con la sutura monofilamento e tirato fuori dalla pelle. Circa 20 mm della porzione più prossimale dell’LHB vengono rimossi e una sutura ad alta resistenza n. 2 (Fiberwire; Arthrex) viene cucita a frustino nel tendine rimanente per circa 15 mm (Figura 7). L’LHB cucito con la frusta ospiterà ora una vite di interferenza appositamente progettata (vite di biotenodesi, Arthrex), che consente una fissazione sicura di un tendine in una cavità ossea cieca.

Utilizziamo l’artroscopio per visualizzare il solco bicipitale. Nella porzione centrale del solco bicipitale, circa 15 mm sotto l’inserzione anteriore del sovraspinato, si inserisce un filo guida attraverso una cannula trasparente di 8,25 mm che è posta direttamente in linea con il tunnel (perpendicolare al solco dell’omero). Il diametro del tendine viene misurato con il calibro per tendini incluso nel cacciavite Biotenodesis.

Un alesatore cannulato viene inserito sopra il filo guida e viene creata una cavità ossea unicorticale per una profondità di circa 25 mm per ospitare una vite di biotenodesi da 23 mm. Di solito si usa una vite da 8 mm (23 mm di lunghezza) per un tunnel osseo di 8 mm. La vite viene caricata sull’estremità del driver e il tendine viene apposto all’estremità del driver, con la sutura ad alta resistenza allegata posta in un anello per catturare la LHB. Così, ci sono quattro lembi di sutura: due del punto di frusta LHB e due per tenere il tendine sul driver.

Inseriamo l’estremità metallica del cacciavite nel tunnel osseo e facciamo avanzare la vite. La vite viene inserita fino a filo, seppellendo così circa 23 mm di tendine. La lunghezza complessiva del LHB prossimale è stata ben studiata al fine di ottenere il corretto rapporto lunghezza-tensione e prevenire una deformità a occhio di bue.

Una volta che la vite è posizionata, i due arti che vanno dal tendine e attraverso la vite sono legati tra loro per un’ulteriore fissazione. Quindi, la fissazione primaria del LHB nell’alveolo è realizzata con l’interferenza della vite (di solito la fissazione da linea a linea) e secondariamente attraverso le suture a punto di frusta alle suture della vite (Figura 8).

Le suture vengono poi tagliate e il braccio ruotato per assicurarsi che nessuna vite o nodo sia prominente. La forza di strappo della fissazione con vite di interferenza è stata studiata e ha dimostrato di fornire un costrutto biomeccanico molto forte, se non il più forte.

Tenodesi subpettorale mini-aperta del bicipite

I potenziali vantaggi di una tenodesi subpettorale mini-aperta del LHB includono:

• una piccola incisione vicino alla piega ascellare che è esteticamente gradevole;
• l’anatomia rilevante è chiaramente identificata;
• è molto efficiente e riproducibile con una facile curva di apprendimento;
• rimuove la maggior parte del tendine e della sinovia associata, che può essere una causa di dolore persistente.

La prima parte della procedura è simile alla tenodesi artroscopica, tranne che non è necessario mettere una sutura di marcatura nella LHB. Il LHB viene tenotomizzato al labbro superiore, e il labbro rimanente viene tagliato fino a quando non è confluente con il tessuto labrale rimanente.

A questo punto, la parte artroscopica del caso è completata e si fa un’incisione vicino alla piega ascellare. L’LHB si trova sempre appena dietro l’inserzione del pettorale maggiore. Quindi, l’incisione è di circa 3 cm di lunghezza, con 2 cm sotto il bordo più inferiore del pettorale maggiore e 1 cm sopra (Figura 9). Questa incisione può essere spostata leggermente più medialmente per i pazienti con ulteriori preoccupazioni cosmesis; tuttavia, la dissezione dovrebbe procedere direttamente all’omero per evitare le strutture neurovascolari mediale.

Un divaricatore auto-tenuta viene utilizzato per visualizzare la fascia sovrastante e tessuto adiposo, che viene sezionato e inciso longitudinalmente. Il bordo inferiore del pettorale maggiore è ora facilmente palpabile e la fascia sovrastante il bicipite è incisa prossimalmente e distalmente per esporre il LHB. Un divaricatore Hohmann appuntito viene posizionato sotto il pettorale maggiore e un bacchettatore smussato va sull’aspetto mediale dell’omero per assistere nella visualizzazione del LHB. È importante evitare una rigorosa retrazione mediale per non ferire il nervo muscolocutaneo.

Una pinza ad angolo retto o una trazione delle dita viene utilizzata per estrarre la LHB da sotto il pettorale maggiore e farla uscire dalla ferita. Il solco osseo LHB nell’omero viene palpato e in un punto appena prossimale (5 mm) al bordo inferiore del pettorale maggiore, il periostio viene riflesso con un elevatore a chiave.

Il punto chiave nella preparazione del LHB è quello di mantenere il rapporto lunghezza-tensione. La giunzione muscolo-tendinea dell’LHB è costantemente sul bordo inferiore del tendine del pettorale maggiore e deve essere mantenuta quando si esegue la tenodesi. Così, l’intero tendine LHB viene rimosso ad eccezione di 15 mm appena prossimale alla giunzione muscolocutanea LHB. In modo simile alla tecnica di tenodesi artroscopica, il LHB è cucito con una frusta, dimensionato e poi inserito nel foro unicorticale omerale su un perno guida, che è stato posizionato appena prossimale al bordo più inferiore del tendine del pettorale maggiore (Figura 10). La giunzione muscolo-tendinea del LHB dovrebbe essere a livello del bordo inferiore del pettorale maggiore (Figura 11).

Protocollo postoperatorio

La riabilitazione postoperatoria è simile per entrambe le procedure ed è tipicamente dettata da ulteriori procedure chirurgiche come la riparazione della cuffia dei rotatori. Per le procedure LHB isolate, il paziente indossa un’imbragatura per 4 settimane, durante le quali il movimento passivo dell’articolazione gleno-omerale, del gomito e del polso progredisce precocemente verso un range di movimento attivo assistito e attivo di tutte le articolazioni entro 4 settimane.

Il paziente deve essere chiaramente informato che la restrizione principale è evitare la contrazione dei bicipiti, il rafforzamento dei bicipiti e la supinazione resistente durante le prime 5-6 settimane. Tuttavia, la gamma progressiva di movimento e il rafforzamento dei muscoli del cingolo scapolare possono progredire nelle attività già a partire da 4-6 settimane dopo l’intervento.

Per ulteriori informazioni:

• LCDR Matthew T. Provencher, MD, MC, USN, può essere raggiunto presso il Naval Medical Center San Diego, Dept. of Orthopedic Surgery, 34800 Bob Wilson Drive, San Diego, CA 92134-1112; 619-532-8427; e-mail: [email protected]. Non ha alcun interesse finanziario diretto in alcun prodotto o società discusso in questo articolo.
• Anthony A. Romeo, MD, può essere raggiunto nel Dipartimento di Chirurgia Ortopedica, Rush University Medical Center, 1725 W Harrison St, Suite 1063, Chicago, IL 60612-3828; 312-432-2377; e-mail: [email protected]. È consulente e riceve supporto alla ricerca da Arthrex.
• Augustus D. Mazzocca, MD, MS, può essere raggiunto all’Università del Connecticut, 263 Farmington Ave., MARB 4th Floor, Dept. of Orthopedic Surgery. Farmington, CT 06034-4037; 860-679-6633; e-mail: [email protected]. Riceve supporto alla ricerca da Arthrex.

• Boileau P, Baque F, Valerio L, et al. La tenotomia artroscopica isolata del bicipite o la tenodesi migliora i sintomi nei pazienti con strappi irreparabili massicci della cuffia dei rotatori. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):747-757.
• Gill TJ, McIrvin E, Mair SD, Hawkins RJ. Risultati della tenotomia del bicipite per il trattamento della patologia del capo lungo del bicipite brachiale. J Shoulder Elbow Surg. 2001;10(3):247-249.
• Kelly AM, Drakos MC, Fealy S, et al. Rilascio artroscopico del capo lungo del tendine del bicipite: esito funzionale e risultati clinici. Am J Sports Med. 2005;33(2):208-213.
• Mazzocca AD, Bicos J, Santangelo S, Romeo AA, Arciero RA. La valutazione biomeccanica di quattro tecniche di fissazione per la tenodesi del bicipite prossimale. Artroscopia. 2005;21(11):1296-1306.
• Mazzocca AD, Rios CG, Romeo AA, Arciero RA. Tenodesi del bicipite subpettorale con fissazione della vite di interferenza. Artroscopia. 2005;21(7):896.
• Romeo AA, Mazzocca AD, Tauro JC. Tenodesi artroscopica del bicipite. Artroscopia. 2004;20(2):206-213.
• Walch G, Edwards TB, Boulahia A, et al. Tenotomia artroscopica del capo lungo del bicipite nel trattamento degli strappi della cuffia dei rotatori: risultati clinici e radiografici di 307 casi. J Shoulder Elbow Surg. 2005;14(3):238-246.