Trattare i sintomi dissociativi

Natura dei sintomi dissociativi

Alcuni dei sintomi più angoscianti che i clienti riferiscono includono i sintomi dissociativi. Questi sintomi includono persistenti sogni ad occhi aperti, dimenticanze e amnesie per eventi recenti, sensazioni come se il proprio corpo non appartenesse a se stessi, sensazioni come se le cose (forse anche il mondo stesso) non fossero reali, e una sensazione di agire in modo così diverso a volte che sembra come se fossero un’altra persona.

Spesso le persone non riferiscono questi sintomi perché possono temere come gli altri potrebbero rispondere. Altrimenti possono supporre che tutti reagiscano in modo simile. Possono anche sentire che i professionisti della salute che vedono non li capiranno o crederanno. Infatti, i sintomi dissociativi sono probabilmente i meno compresi dai professionisti della salute mentale, nonostante ci siano state molte ricerche su queste reazioni per oltre 100 anni.

Le persone con condizioni dissociative sono spesso diagnosticate con molte altre condizioni tra cui depressione, disturbi d’ansia, abuso di sostanze, disturbi alimentari, disturbo bipolare, condizioni somatiche (compresa la fibromialgia) e disturbo borderline di personalità. A volte gli individui possono davvero avere tali difficoltà, ma a volte queste diagnosi possono derivare da professionisti della salute che non capiscono la potenziale alternativa di un disturbo dissociativo per aiutare a spiegare (almeno in parte) le difficoltà di una persona.

I sintomi dissociativi possono variare notevolmente nella loro gravità. Per esempio, circa il 4% dei pazienti ricoverati in un ospedale psichiatrico soffrirebbe di una condizione dissociativa grave chiamata Disturbo Dissociativo dell’Identità (per cui la persona può sentirsi o agire come se avesse una serie di personalità ben distinte e separate). Circa il 15 per cento dei pazienti psichiatrici ambulatoriali avrebbe una qualche forma di condizione dissociativa.

Molti individui altamente capaci di molti percorsi di vita hanno anche condizioni dissociative che possono essere esperti nel mascherare. Altrimenti si può pensare che tutti abbiano reazioni come vuoti prolungati o assenza di memoria per alcuni eventi significativi del passato (amnesia dissociativa) o difficoltà a riconoscersi in uno specchio o a guardarsi da lontano come se si guardasse un’altra persona (depersonalizzazione).

Cause dei sintomi dissociativi

I sintomi dissociativi derivano comunemente da traumi ripetuti, abusi e/o trascuratezza nella prima infanzia. Tuttavia, è possibile che tali sintomi emergano in anni successivi, ma più comunemente dopo una grave esperienza traumatica. I sintomi dissociativi a volte si riferiscono a un tentativo di bloccare le emozioni dolorose associate a eventi travolgenti o traumatici.

Le persone che soffrono di disturbi dissociativi possono essere molto confuse o perplesse su aspetti del loro comportamento, come il motivo per cui potrebbero improvvisamente agire in modo aggressivo, perché potrebbero sentirsi improvvisamente nel panico ed estremamente minacciati finché non lasciano una particolare situazione, perché potrebbero sentirsi impotentemente immobili quando si sentono minacciati o perché potrebbero aver offerto poca resistenza quando altri li hanno trattati in modo abusivo.

Queste reazioni in genere sembrano avere poco senso o essere molto strane, ma possono essere legate a meccanismi di sopravvivenza condivisi dagli esseri umani e da altri animali in risposta a minacce estreme (cioè le risposte “lotta”, “fuga”, “congelamento” e “sottomissione”). Tali risposte possono essere innescate da ricordi di situazioni traumatiche precedenti, anche quando gli individui non sono consapevoli che tali ricordi vengono innescati. Questo può indurre le persone ad agire in modo estremo di fronte a una situazione apparentemente innocua e a chiedersi se stanno perdendo la testa. Tuttavia, di solito queste reazioni sono temporanee e brevi e la persona funziona ad un livello normale in altri momenti.

I sintomi dissociativi sono comunemente legati all’ipnotizzabilità o al potenziale di sperimentare l’ipnosi. La capacità ipnotica è massima quando le persone hanno un’età compresa tra gli 8 e i 12 anni circa. Sotto ipnosi è normale per le persone sperimentare fenomeni come l’amnesia per ciò che è accaduto immediatamente prima o la sensazione che una parte del proprio corpo non appartenga a se stessi. Le persone possono anche sentirsi come se fossero un’altra persona, o come se fossero la stessa persona, ma in una fase precedente della loro vita. Queste reazioni possono sembrare interessanti o addirittura divertenti se le persone le inducono deliberatamente sottoponendosi all’ipnosi, ma tali reazioni sono generalmente molto più angoscianti se si verificano spontaneamente o automaticamente senza che la persona abbia un senso di controllo cosciente su di esse.

Se un bambino piccolo subisce un trauma e ha pochi supporti disponibili per confortarlo in quel momento o per parlare della sua esperienza, è più probabile che quel bambino si dissoci o usi strategie legate all’ipnosi (incluso immaginare di essere in un luogo diverso in quel momento) per aiutarlo a gestire la sua esperienza angosciante. Se questo accade molte volte, come se qualcuno viene ripetutamente abusato sessualmente o fisicamente, la persona può sviluppare un’abitudine radicata di rispondere alle circostanze angoscianti dissociandosi. Se poi una persona sperimenta ulteriori traumi nella vita successiva, è molto più probabile che reagisca a tali circostanze con livelli maggiori di dissociazione. Queste reazioni sono di per sé così sconvolgenti che possono aggiungere molto all’impatto del trauma iniziale.

Se le strategie o reazioni dissociative possono aiutare a diminuire il dolore in quel momento, se queste abitudini sono sviluppate in modo eccessivo, ciò può avere un costo elevato per le strategie di coping dell’individuo nella vita successiva. Quando una persona in seguito affronta circostanze angoscianti, è meno probabile che impari a tollerare e ad adattarsi al dolore emotivo di tali circostanze, ma tenderebbe a sviluppare modi indiretti di affrontare la situazione difficile. È più probabile che cerchino di rimuovere mentalmente se stessi dalla situazione o di distorcere la loro percezione di quella situazione per neutralizzarla usando strategie dissociative.

Hanno quindi molta meno pratica nello sviluppare altre strategie di coping più affidabili, come rallentare la respirazione, cercare di rilassare la tensione dal proprio corpo e impegnarsi in un auto-parlato di coping mentre sviluppano un piano per aiutare ad affrontare la situazione attuale. Altre strategie di coping più salutari includono l’assicurarsi di proteggersi in una situazione minacciosa, cercare di comunicare con altri che siano potenzialmente di supporto e impegnarsi in un processo di problem-solving per affrontare più efficacemente le circostanze stressanti del momento.

A volte è molto difficile identificare traumi precedenti, abusi o trascuratezza che possono aver contribuito ai sintomi dissociativi. In rare circostanze potrebbe non esserci stato alcun trauma, negligenza o abuso. A volte le persone hanno bloccato le esperienze negative così fortemente che potrebbero non ricordarle affatto. In alcune circostanze possono iniziare a ricordare i primi traumi solo se gli vengono ricordate queste esperienze in altre circostanze, compreso l’impegnarsi in una relazione terapeutica in cui una persona parla di ciò che ricorda della sua infanzia.

Questo è riconosciuto dai clinici e dai ricercatori quando si riferiscono al sintomo ben stabilito dell’amnesia post-traumatica, e mettono in guardia i terapeuti dalla prospettiva che i ricordi di traumi dimenticati vengano innescati in terapia. Ci sono stati molti interrogativi nei media popolari sulla potenziale validità dei ricordi repressi nel “dibattito sui falsi ricordi”. A volte questo commento ha messo in discussione l’esistenza di memorie represse, o amnesia psicogena, e quindi il potenziale di “memorie recuperate”, che implicano che tale amnesia può essere reversibile. Pochi clinici esperti nel trattamento di clienti con reazioni al trauma dubiterebbero ingenuamente della possibilità che i ricordi del trauma possano essere dimenticati e riemergere in un secondo momento, anche durante le stesse sessioni di terapia. Tuttavia, l’aggressiva messa in discussione della validità dei ricordi repressi e della loro recuperabilità ha portato molte vere vittime di traumi debilitanti ad essere ulteriormente invalidate, aggravando l’impatto negativo del trauma stesso. Ha anche portato a una marcata sottovalutazione, in passato, dell’incidenza di traumi come l’abuso sessuale infantile e legato alla chiesa. La recente scoperta della portata dell’abuso sessuale infantile nella Commissione reale australiana sulle risposte istituzionali all’abuso sessuale infantile, e il film vincitore del premio Oscar, Spotlight, hanno probabilmente aiutato a contrastare questa sotto-riconoscimento dell’abuso.

A volte le persone sembrano aver sviluppato condizioni dissociative senza un trauma passato se hanno avuto un genitore che ha sofferto di stress post-traumatico o sintomi dissociativi quando stavano crescendo. A volte i bambini possono essere molto sensibili alle emozioni e alle reazioni di chi li circonda. I bambini possono raccogliere le emozioni inespresse di un genitore e imparare a bloccare il dolore di tali emozioni in modo simile al loro genitore dissociante. Perciò i terapeuti devono anche fare attenzione a non presumere che le persone siano state abusate anche se negano qualsiasi ricordo di abuso.

Trattamento dei sintomi dissociativi

Il trattamento delle condizioni dissociative coinvolge una serie di passi, molti dei quali si sovrappongono al trattamento generale delle condizioni di trauma. Il primo passo coinvolge la psicoeducazione, o imparare di più sulle esperienze dissociative e la loro relazione con eventi angoscianti passati. Questo può seguire una valutazione iniziale utilizzando una serie di questionari per aiutare a stabilire il livello iniziale di sintomi dissociativi della persona, pensieri legati al trauma, ansia e depressione. Può anche comportare una valutazione del potenziale di assorbimento della persona, una dimensione di personalità legata alla sua capacità di usare strategie dissociative.

In prima istanza la cosa più importante è conoscere e acquisire una maggiore comprensione dei sintomi dissociativi e del loro potenziale scopo protettivo per l’individuo. Anche se questo può far emergere una notevole angoscia (spesso associata a ricordi di precedenti traumi o abusi), aiuta la persona a cominciare ad essere più accettata di se stessa e delle sue reazioni. Le persone possono quindi essere più consapevoli di come stanno reagendo a situazioni particolari, e se potrebbero usare strategie dissociative. Questo aiuta a riconoscere i potenziali danni o costi che potrebbero derivare dall’uso di strategie dissociative rispetto ad altri modi più affidabili di affrontare situazioni emotivamente impegnative.

Per limitare l’uso eccessivo di strategie dissociative nonostante gli alti livelli di angoscia è importante imparare ad usare tecniche di “messa a terra” (come guardare le proprie scarpe mentre si rimescolano i piedi sul pavimento, alzarsi e guardarsi intorno o sfregarsi vivacemente le mani). È particolarmente importante per i clienti sviluppare una relazione di fiducia con il loro terapeuta, poiché la persona si è spesso sentita delusa da altre persone in una posizione di fiducia da cui si sarebbe potuta aspettare il massimo sostegno. È importante che il cliente abbia l’opportunità di parlare con il terapeuta di esperienze angoscianti passate, specialmente qualsiasi trauma passato, abuso e/o trascuratezza. È importante che questo sia discusso solo ad un ritmo che il cliente si sente pronto e in grado di tollerare.

È anche importante imparare strategie di gestione dell’ansia come la respirazione lenta, tecniche di rilassamento e autodichiarazioni di coping per gestire lo stress. Questo è assistito dalla comprensione di un modello di “esposizione graduata” per affrontare il trauma passato. Questo può includere parlare di esperienze angoscianti passate in modo graduale o passo dopo passo, in modo che la persona non debba parlare delle esperienze più angoscianti o travolgenti fin dall’inizio.

In pratica, questo è ciò che tende ad accadere comunque, poiché le persone hanno una tendenza naturale a proteggersi dall’impegnarsi in esperienze inutilmente travolgenti. Le persone hanno anche il modo di valutare il livello di fiducia che potrebbero avere in un’altra persona (incluso un professionista della salute) vedendo come risponde alle prime rivelazioni prima di decidere se farle conoscere esperienze ancora più personali e travolgenti.

Alcune delle strategie più importanti per gestire i sintomi dissociativi riguardano lo sviluppo di una maggiore consapevolezza (o mindfulness) dei propri sentimenti, pensieri, percezioni e impulsi ad agire in certi modi. Gli individui con tendenze dissociative possono arrivare a riconoscere le circostanze in cui si sentono stressati e possono arrivare a scoprire che possono rimanere presenti e abbastanza radicati nella situazione per usare strategie più affidabili e adulte per gestire le loro reazioni.

Come parte del processo di terapia i clienti a volte andranno ben oltre la “zona di comfort” nel discutere un’intera gamma di argomenti. Alcune tecniche di trattamento possono implicare che una persona riviva direttamente le esperienze traumatiche passate in qualche dettaglio. Mentre tali tecniche “basate sull’esposizione” possono essere molto impegnative, sono comunemente molto efficaci nell’aiutare a ridurre l’impatto emotivo delle esperienze angoscianti del passato. Gli individui si sentono comunemente a disagio (e possono dissociarsi di più!) prima delle sessioni di terapia, e possono sentirsi disorientati o molto angosciati per qualche tempo dopo. È bene che i clienti considerino cosa potrebbero fare dopo una sessione di terapia per aiutarli a gestire le loro reazioni nelle ore successive. Questo può includere avere un po’ di tempo libero o programmare attività che diano loro la possibilità di arrivare a sentirsi più stabili. Un principio chiave del trattamento è che il terapeuta e il cliente lavorano insieme per assicurare che ogni persona possa progredire al proprio ritmo.

Uno dei modi per misurare il progresso è notare quanto bene la persona stia riuscendo a stabilire dei limiti per il proprio benessere e sicurezza. Questo include stabilire dei limiti sui modi in cui gli altri potrebbero agire in modo irrispettoso nei propri confronti. Può anche includere diventare più assertivo ed essere più diretto o aperto con gli altri nell’esprimere i propri sentimenti o reazioni. In altre circostanze potrebbe includere la scelta di non avere molto a che fare con certe persone. Una questione chiave è il modo in cui la persona osserva i confini appropriati nelle proprie azioni e nota se anche gli altri osservano confini o limiti appropriati nelle loro interazioni.

Anche se le condizioni dissociative possono essere gravi nel loro impatto gli individui possono comunemente migliorare notevolmente le loro circostanze. In genere è meglio che le persone perseguano i cambiamenti per un lungo periodo di tempo, magari concentrandosi su contatti terapeutici più frequenti (per esempio settimanali) nei primi tre o quattro mesi per sviluppare abilità di coping alternative. Oltre questo periodo è importante che le persone continuino a lavorare sui cambiamenti che cercano per un periodo di due anni circa. Questo perché le persone impiegano circa quattro mesi per stabilire una nuova abitudine in qualsiasi aspetto del loro funzionamento, ma ci vogliono circa due anni perché qualcuno sia sicuro di aver veramente spostato un aspetto sottostante del loro funzionamento di personalità.

Gestire le condizioni dissociative significa comunemente tentare di alterare il funzionamento della propria personalità in modo significativo, in particolare per quanto riguarda l’applicazione mentale e diretta di varie strategie di coping per gestire circostanze emotivamente impegnative e angoscianti. Ci possono essere alcuni benefici in quelli con condizioni dissociative che incontrano altre persone che hanno dovuto affrontare difficoltà simili. A questo scopo può essere utile che un individuo partecipi a una breve terapia di gruppo specifica con altri che hanno sofferto di condizioni dissociative per aiutare a demistificare le loro difficoltà e ad apprezzare che non sono soli nelle loro reazioni.

Se gli individui hanno relazioni consolidate, può essere molto utile e importante che il proprio partner sia informato sui sintomi dissociativi e sulle potenziali cause di tali sintomi. Può anche essere d’aiuto se le persone care sono a conoscenza delle strategie (per esempio, le tecniche di grounding) per aiutare la persona a superare gli effetti più negativi di tali condizioni. I partner si sono tipicamente adattati in qualche modo ai sintomi dissociativi della persona, ma comunemente si sentiranno molto confusi sul perché tali reazioni possano verificarsi.

Passi chiave per il recupero
Anche quando le condizioni dissociative hanno avuto un grave impatto sulla vita di qualcuno per molti anni, ci sono solitamente buone prospettive di recupero in risposta alla terapia psicologica. Nei casi più gravi il percorso di recupero può essere lento e graduale per diversi anni. Nei casi meno gravi gli individui possono spesso fare progressi significativi in un periodo di alcuni mesi concentrandosi sui seguenti passi. Per consolidare i progressi è utile mantenere sessioni occasionali di terapia di follow-up per un periodo di almeno un anno.

In sintesi, gli obiettivi chiave da perseguire in terapia per chi soffre di condizioni dissociative possono includere di:

• Sviluppare una maggiore comprensione di come possono aver sviluppato tali difficoltà (di solito a causa di ripetuti traumi infantili, abusi e/o trascuratezza)
• Sviluppare strategie più affidabili per affrontare le emozioni dolorose (ed essere in grado di sentirle “da dentro la propria pelle”)
• Sviluppare modi più appropriati di affermare se stessi in modo appropriato per affrontare i conflitti interpersonali.
• Stabilire e mantenere confini più chiari nel proprio e altrui comportamento – questo include essere adeguatamente autoprotettivi
• Riconoscere e parlare di alcune esperienze legate a traumi passati, abuso e/o trascuratezza per disinnescare il loro impatto emotivo negativo
• Imparare a frenare meglio il comportamento impulsivo (o inibire gli impulsi inappropriati)
• Cercare di agire in modo consapevole (con piena consapevolezza) in una serie di situazioni, poiché questo aiuta a stabilire e rafforzare il proprio senso di identità
• Focalizzarsi sulla gestione dei ruoli più ampi nella propria vita (gestione del proprio ruolo come genitore, amico, lavoratore, ecc)
• Nel caso in cui una persona sia un genitore, apprezzare i propri sforzi per limitare l’impatto dell’abuso e/o del trauma passato sulla prossima generazione
• Assumere il significato dei propri sforzi in generale. La portata dei propri sforzi per elevarsi al di sopra delle reazioni dissociative non sarà tipicamente visibile agli altri

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