Le attuali opzioni di trattamento sono volte a risolvere i sintomi, prevenire le recidive e, soprattutto, e prevenire l’estensione al sistema venoso profondo, che può potenzialmente provocare una tromboembolia. Le opzioni di trattamento precedenti si basavano su una revisione Cochrane pubblicata nel 2007 che ha dimostrato che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e l’eparina a basso peso molecolare (LMWH) sono le prime opzioni.
Una seconda revisione Cochrane pubblicata nel 2013 ha aggiunto, tra gli altri, un grande studio di controllo randomizzato che ha incluso più di 3000 pazienti con tromboflebite superficiale e confrontato fondaparinux con placebo. I ricercatori hanno trovato che fondaparinux è una buona opzione per il trattamento della tromboflebite superficiale e la prevenzione di alcune delle sue complicanze associate.
Fondaparinux
Fondaparinux è un anticoagulante più recente che è stato derivato dalla regione di legame di eparina e antitrombina. È un inibitore del fattore Xa, e i suoi usi principali sono gli stessi di quelli dell’eparina – più specificamente, la prevenzione e il trattamento della trombosi venosa e dell’embolia polmonare (PE). Fondaparinux non ha dimostrato di interagire con le piastrine e il fattore 4 e quindi teoricamente non dovrebbe causare trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT). Il suo vantaggio principale rispetto all’eparina o alla LMWH è che la sua biodisponibilità e la sua emivita (15-17 ore) permettono un dosaggio giornaliero.
Come notato (vedi sopra), il fondaparinux ha dimostrato di ottenere riduzioni significative nell’estensione della tromboflebite superficiale nei sistemi venosi più profondi e nel tasso di recidiva in generale, così come di ridurre i sintomi del tromboembolismo venoso rispetto al placebo; tuttavia, non c’era alcuna differenza rispetto ai tassi di sanguinamento maggiore. Ad oggi, non sono stati fatti studi per confrontare l’efficacia del fondaparinux con quella dell’eparina o della LMWH nelle tromboflebiti superficiali.
L’uso del dosaggio più basso di fondaparinux (2,5 mg/giorno per via sottocutanea) per 45 giorni è stato dimostrato da Decousus et al per prevenire l’estensione, la ricorrenza e l’embolizzazione della trombosi venosa superficiale. Un altro vantaggio di questo farmaco anticoagulante è che il dosaggio studiato per la trombosi venosa superficiale non deve essere monitorato. A questo dosaggio, fondaparinux non ha dimostrato di influenzare il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT), il tempo di protrombina (PT) o il tempo di sanguinamento.
Fondaparinux deve essere evitato nei pazienti con compromissione della funzione renale, sanguinamento attivo, endocardite batterica e peso corporeo inferiore a 50 kg. Un aspetto negativo dell’uso di fondaparinux è che attualmente non esiste un antidoto, specialmente per il basso dosaggio usato per il trattamento della tromboflebite superficiale. Inoltre, poiché questo agente viene eliminato dal sistema renale, la somministrazione prolungata garantisce il monitoraggio della funzione renale e deve essere interrotta se la clearance della creatinina è inferiore a 30 mL/min.
Eparina a basso peso molecolare
La revisione Cochrane del 2007 citata sopra ha suggerito che l’anticoagulazione con LMWH è migliore nel ridurre i segni e i sintomi locali, insieme alla riduzione della propagazione alla trombosi venosa profonda (DVT). Inoltre, la LMWH è utile nel prevenire la progressione della trombosi ed è raccomandata quando c’è evidenza di DVT.
I pazienti con controindicazioni all’anticoagulazione o quelli che ricevono un adeguato trattamento anticoagulante che hanno una progressione della trombosi dovrebbero essere considerati per la legatura della safena alla giunzione con il sistema venoso profondo.
Farmaci antinfiammatori non steroidei
L’efficacia dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) è simile a quella della LMWH nel ridurre il rischio di estensione della tromboflebite superficiale nel sistema venoso profondo e nel diminuire le recidive. Inoltre, i FANS sono spesso più pratici e più facilmente somministrabili della LMWH. Nessun FANS ha dimostrato di essere superiore agli altri nel trattamento della tromboflebite superficiale.
Antibiotici
Gli antibiotici non sono indicati di routine per il trattamento della tromboflebite superficiale, in quanto l’eritema e la sensibilità sono reazioni infiammatorie locali, non reazioni allergiche. Tuttavia, se può essere presente una tromboflebite suppurativa, allora gli antibiotici dovrebbero coprire la flora cutanea e gli organismi anaerobi, specialmente se è presente un ascesso. Si dovrebbe anche considerare la copertura con vancomicina per lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) se la popolazione locale lo richiede.
Trombolitici locali
Non sono stati eseguiti studi adeguati sull’uso dei trombolitici locali, e sono stati esclusi dall’articolo del Cochrane Database of Systematic Reviews. Pertanto, in questo momento, il loro uso non è raccomandato.
Studi correlati
I pazienti che presentano una trombosi della grande safena (GSV) o della piccola safena (SSV) dovrebbero essere considerati per l’anticoagulazione o la legatura della vena, dato che un’alta incidenza (6-44%) di concomitanza o progressione a TVP è stata riportata in tali pazienti. In uno studio, Ascher et al hanno riferito che il 65,6% dei pazienti che hanno presentato una trombosi GSV sono risultati avere una TVP associata.
Una meta-analisi della prevalenza di DVT e PE in pazienti con trombosi venosa superficiale ha trovato una prevalenza media ponderata del 18,1% per DVT e del 6,9% per PE in pazienti con tromboflebite superficiale. Gli autori hanno concluso che in pazienti selezionati con tromboflebite superficiale, lo screening per DVT o PE può essere giustificato.
Il trattamento ottimale della trombosi della safena rimane controverso. Come notato da Wichers et al in una revisione sistematica, la mancanza di studi randomizzati ha impedito raccomandazioni basate sull’evidenza in questo settore.
In un piccolo studio randomizzato su 60 pazienti con trombosi GSV, Lozano et al hanno confrontato il trattamento con LMWH con la legatura chirurgica della safena. I pazienti nel gruppo LMWH non hanno avuto episodi di DVT o PE ma hanno avuto un’incidenza del 10% di trombosi venosa superficiale ricorrente. Tra i pazienti trattati chirurgicamente, sono stati riscontrati due emboli polmonari (6,7%) e si è verificato un episodio di trombosi venosa superficiale ricorrente (3,3%).
In uno studio randomizzato più ampio (studio Stenox), non è stata trovata alcuna differenza statistica nell’incidenza di TVP o PE tra i pazienti con trombosi venosa superficiale trattati con placebo, con FANS o con due dosi di LMWH. Nello studio, 436 pazienti sono stati randomizzati a uno dei tre gruppi; tutti i pazienti indossavano calze compressive.
Il gruppo placebo dello studio ha avuto una maggiore incidenza di trombosi venosa superficiale ricorrente rispetto agli altri pazienti. È interessante notare che i risultati nel gruppo trattato con FANS erano gli stessi di quelli dei pazienti trattati con LMWH.
Similmente al risultato dello studio di cui sopra, Wichers et al hanno concluso, dopo una revisione sistematica della letteratura, che la terapia con LMWH o FANS sembra ridurre l’incidenza di estensione o recidiva della trombosi venosa superficiale. Sono probabilmente necessari studi più ampi per dimostrare le differenze nell’incidenza della TVP.
Trattare i pazienti con qualche forma di anticoagulazione a basso o medio dosaggio sembra ragionevole in questo momento; questo dovrebbe essere seguito da ripetere l’ecografia duplex per cercare la progressione a intervalli regolari per alcune settimane o un mese. Nei pazienti con un trombo stabile non in progressione, la terapia anticoagulante può probabilmente essere interrotta in assenza di altri fattori di rischio.
SURPRISE trial
Il SURPRISE trial era uno studio randomizzato, in aperto, in cieco per l’aggiustamento degli esiti che ha confrontato rivaroxaban 10 mg una volta al giorno con fondaparinux 2,5 mg una volta al giorno in 472 pazienti con trombosi venosa superficiale che erano a rischio di tromboembolia venosa (TEV) e complicazioni. Entrambi i gruppi sono stati trattati per 45 + 5 giorni e hanno avuto un periodo di osservazione di 90 + 10 giorni.
Gli investigatori hanno esaminato il risultato primario di efficacia come un endpoint composito di trombosi venosa profonda (TVP), embolia polmonare (PE), progressione della trombosi venosa superficiale verso la giunzione safenofemorale, recidiva della trombosi venosa superficiale e mortalità per tutte le cause al giorno 45. Lo studio è stato progettato per dimostrare la non inferiorità di rivaroraxaban rispetto a fondaparinux in termini di endpoint primari e di rischio di sanguinamento maggiore.
I ricercatori hanno scoperto che l’esito primario di efficacia si è verificato nel 3,3% dei pazienti che hanno ricevuto rivaroxaban e nel 1,8% dei pazienti che hanno ricevuto fondaparinux. Sulla base di questo risultato, la differenza assoluta tra rivaroxaban e fondaparinux era dell’1,53% (P = .025 per la non inferiorità). Rivaroxaban 10 mg una volta al giorno si è dimostrato non inferiore a fondaparinux 2,5 mg una volta al giorno per il trattamento della trombosi venosa superficiale. L’incidenza di emorragie non gravi clinicamente significative è stata del 2,5% a 45 giorni e del 2,5% a 90 giorni per rivaroxaban contro lo 0,4% a 45 giorni e lo 0,9% a 90 giorni per fondaparinux.
Noninferiorità è stata dimostrata per rivaroxaban senza un tasso statisticamente significativo di emorragie maggiori rispetto a fondaparinux. Non sono stati raccolti dati sulla qualità della vita tra i due regimi farmacologici. Questa è una considerazione importante, in quanto il rivaroxaban viene somministrato per via orale una volta al giorno e il fondaparinux come iniezione sottocutanea una volta al giorno. Gli autori affermano che questa considerazione dovrà essere affrontata in ulteriori studi.