Abstract
La schizofrenia è un disturbo mentale cronico e grave caratterizzato da distorsioni del pensiero, della percezione, delle emozioni, del linguaggio, del senso di sé e del comportamento. Questo rapporto presenta il ruolo dei farmacisti clinici nella gestione di un paziente con diagnosi di schizofrenia con sintomi di paranoia. È stato arrestato un giovane maschio africano impiegato, che si aggirava per la città spostandosi da una banca all’altra. Il paziente è stato indirizzato all’unità psichiatrica di un ospedale e gli è stata diagnosticata la schizofrenia. I principali interventi offerti includevano la tranquillizzazione rapida, la terapia elettroconvulsivante e la psicoterapia. I farmaci somministrati al paziente durante il ricovero comprendevano IV diazepam, IM haloperidol, IV Ketamine, IM flupentixol, compresse di olanzapina e compresse di triexifenidile. Le questioni sollevate dai farmacisti clinici durante il ricovero del paziente includevano la necessità di farmaci alternativi per una rapida tranquillizzazione, la necessità di indagini iniziali e la documentazione dei parametri vitali del paziente, l’inizio della terapia antipsicotica senza il monitoraggio iniziale e lo screening per l’abuso di sostanze, la dose inappropriata all’inizio dei farmaci antipsicotici, l’indicazione non trattata e l’incidenza di dosi mancate. Gli interventi dei farmacisti clinici hanno contribuito al miglioramento dei sintomi del paziente prima della dimissione dall’ospedale. Il caso dimostra che è fondamentale per i farmacisti clinici essere coinvolti nel team multidisciplinare durante la gestione dei pazienti con psicosi.
1. Introduzione
La schizofrenia è un disturbo mentale cronico e grave che colpisce più di 21 milioni di persone nel mondo ed è caratterizzato da distorsioni nel pensiero, nella percezione, nelle emozioni, nel linguaggio, nel senso di sé e nel comportamento. Le esperienze comuni includono allucinazioni, che per lo più implicano il sentire voci o vedere cose che non ci sono, e deliri che implicano l’avere credenze fisse e false.
Siccome la schizofrenia è una malattia cronica che influenza virtualmente tutti gli aspetti della vita delle persone colpite, la pianificazione del trattamento ha tre obiettivi: ridurre o eliminare i sintomi, massimizzare la qualità della vita e il funzionamento adattivo, e promuovere e mantenere il recupero dagli effetti debilitanti della malattia nella massima misura possibile
I farmaci sono preziosi nella gestione dei pazienti con malattie mentali. I farmacisti sono quindi indispensabili per migliorare la qualità del servizio reso ai pazienti con malattie mentali come la schizofrenia, che contribuisce a ridurre i numerosi problemi associati e affrontati dai pazienti con disturbi mentali.
La gestione dei pazienti con condizioni come la schizofrenia è generalmente uno sforzo collaborativo che comprende l’incorporazione delle competenze di una miriade di professionisti della salute coinvolti nella cura del paziente. I farmacisti clinici sono stati determinanti in diversi ruoli, come essere educatori, consulenti e fornitori per oltre 30 anni. Poiché i farmacisti sono autorità nella cura farmaceutica, applicano anche le loro competenze e conoscenze complementari nella gestione dei pazienti con malattie mentali insieme ad altri professionisti della salute nel team multidisciplinare. I farmacisti clinici come tali contribuiscono alla cura del paziente giocando un ruolo vitale nell’individuazione, risoluzione e prevenzione dei problemi legati ai farmaci. Nel garantire l’uso sicuro ed efficace dei farmaci, i farmacisti clinici sono anche fondamentali. Inoltre, i farmacisti sono disponibili a fornire informazioni complete sui farmaci ai pazienti con malattie mentali come la schizofrenia, ai parenti dei pazienti e ad altri professionisti sanitari coinvolti nella gestione del paziente. I farmacisti guidano l’aderenza ai farmaci e sono coinvolti nell’educazione alla prevenzione primaria delle malattie mentali, nella promozione della salute e nella modifica dello stile di vita.
In una revisione dei servizi di farmacia clinica offerti nella cura della salute mentale condotta da Richardson et al. sono stati identificati 18 studi ospedalieri in cui gli interventi condotti dai farmacisti clinici durante le revisioni delle cartelle cliniche dei pazienti, la valutazione dei risultati delle indagini di laboratorio e la prescrizione di farmaci sono stati identificati. In questi studi, i farmacisti clinici hanno anche istruito i pazienti con disturbi mentali e altri operatori sanitari.
Un’altra revisione sistematica che ha valutato la quantità e la qualità della letteratura medica che esaminava l’impatto dei farmacisti nell’assistenza alla salute mentale dal 1972 al 2003 ha riportato che ci sono stati miglioramenti nei risultati, nelle pratiche di prescrizione, nella soddisfazione del paziente e nell’uso delle risorse quando i farmacisti sono coinvolti nell’assistenza alla salute mentale.
Segnaliamo un caso di un giovane maschio africano adulto con un impiego remunerativo e nessuna storia di abuso di sostanze a cui è stata diagnosticata la schizofrenia. Il paziente è stato indirizzato all’unità psichiatrica di un ospedale, e gli interventi dei farmacisti clinici durante la gestione dei problemi medici del paziente hanno contribuito al miglioramento generale dei risultati prima della dimissione dall’ospedale.
2. Il caso
Un maschio adulto che è stato visto in un’unità psichiatrica lamentava di sentire voci negli ultimi 10 mesi e perdita di appetito. Si lamentava anche di vagare per la città, e anche se tornava a casa, a volte era fisicamente violento con sua madre e sua sorella. Il paziente ha aggiunto che si sentiva insicuro e pensava che le persone volessero fargli del male.
Il paziente ha spiegato che ha preso un congedo dal lavoro perché si sentiva febbricitante e ha chiesto a qualcuno di sostituirlo, ma non è mai tornato sul posto di lavoro. Un mese dopo aver iniziato il congedo, ha ricevuto lo stipendio per il lavoro svolto, ma successivamente non è stato pagato dalla sua azienda. Decise di spostarsi da una filiale all’altra della banca, cercando di fare dei prelievi. Al suo terzo tentativo in una filiale, è stato arrestato e messo in cella per quattro giorni, ma non gli è mai stato dato alcun motivo. Ha detto di aver ricevuto anche minacce di morte, una delle quali era una chiamata da un numero sconosciuto. Non sono state pronunciate parole, ma ha percepito che era un segnale che significava che la sua vita stava per essere presa.
La sua storia sociale ha rivelato che viveva in città con sua madre e sua sorella. Aveva una ragazza che stava in un altro sobborgo della città. La sua storia medica passata includeva una storia di deliri paranoici. Non c’era una storia familiare di malattia mentale o fisica. Quando il paziente è stato visto per la prima volta all’unità psichiatrica, i segni rilevanti includevano lamentele per difficoltà a dormire, perdita di appetito, vagabondaggio in città e a volte maltrattamenti fisici alla madre e alla sorella negli ultimi 10 mesi. L’esame dello stato mentale condotto all’ammissione in ospedale ha rivelato che il paziente era emaciato e appariva vestito in modo informale. Mostrava un comportamento apprensivo, risate fatue ed esitazione. Camminava anche avanti e indietro nel reparto. Il suo umore era depresso e l’affettività costretta. Il paziente ha sperimentato allucinazioni uditive. Si lamentava di sentire delle voci e si impegnava in conversazioni in terza persona che coinvolgevano sia un uomo che una donna. Il paziente si lamentava anche di aver sentito persone che parlavano di lui e lo insultavano, alcune delle quali conosceva. Era quindi sospettoso e si sentiva a disagio con gli altri. Di conseguenza, il paziente ha detto di aver passato la notte con un amico e si è rifiutato di tornare a casa dei suoi genitori perché lì non era al sicuro. Credeva di essere stato preso di mira. Il contenuto dei suoi pensieri rivelava deliri paranoici e deliri di riferimento. (La sorella del paziente ha detto che spesso si lamentava che le persone volevano fargli del male e come tale si sentiva insicuro. Ha anche aggiunto che spesso si lamentava di ricevere minacce di morte attraverso telefonate da un numero sconosciuto). Il paziente aveva anche uno scarso intuito.
I suoi fattori di rischio includevano l’essere nato e cresciuto in un’area urbana e il sesso maschile che lo mettevano a rischio di schizofrenia paranoide. Quando è stato visto all’unità psichiatrica, è stato sottoposto a terapia elettroconvulsivante che lo ha anche messo a rischio di sperimentare crisi tonico-cloniche.
Il paziente non aveva assunto farmaci negli ultimi sei mesi prima di essere visto in ospedale poiché non gli era stata diagnosticata alcuna malattia mentale in precedenza. Non aveva allergie note, e le informazioni sul suo stile di vita rivelavano che non fumava e non faceva uso di droghe ricreative. Il paziente ha mostrato sospetti problemi di aderenza in quanto aveva una scarsa comprensione e ha ripetuto più volte che non c’era nulla che non andasse in lui. I suoi farmaci sono stati quindi somministrati sotto terapia a osservazione diretta (DOT) durante il ricovero.
I campioni di sangue del paziente hanno mostrato che il suo test di funzionalità renale, il test del profilo lipidico, il test di funzionalità epatica e l’esame emocromocitometrico completo condotto il terzo giorno di ricovero erano nei limiti normali. Il paziente è stato sottoposto a psicoterapia (terapia orientata all’insight) il terzo giorno di ricovero, e il rapporto ha indicato che era preoccupato della spiritualità e credeva che i suoi sintomi fossero spirituali. Ha detto che il motivo per cui è andato in ospedale è stato tra lui e la sua ragazza che lo ha mandato per il ricovero. Una seconda terapia orientata all’insight condotta una settimana dopo il ricovero ha rivelato che egli credeva ancora di non avere alcun problema e desiderava essere dimesso. I problemi medici del paziente sono stati quindi identificati come schizofrenia – un primo episodio psicotico in cui mostrava segni e sintomi di paranoia, insonnia e anoressia.
Inizialmente, il paziente non è stato sottoposto a screening per abuso di sostanze. I farmacisti clinici hanno raccomandato, il terzo giorno di ricovero, di sottoporlo a uno screening per l’abuso di sostanze, per accertare che non avesse fatto uso di droghe illecite prima dell’insorgere dei sintomi attuali.
Al paziente è stata inizialmente somministrata una dose di aloperidolo IM 10 mg e diazepam IV 10 mg per una rapida tranquillizzazione quando è stato ricoverato a causa dell’aggressività. La combinazione di aloperidolo IM 10 mg e diazepam IM 10 mg è stata nuovamente somministrata dopo 24 ore, ma entrambi non hanno dato risultati favorevoli. La sua medicazione è stata successivamente cambiata in midazolam 7,5 mg IM e aloperidolo 5 mg IM dopo l’intervento dei farmacisti clinici. Questa combinazione è stata somministrata il terzo giorno di ricovero, e l’aggressività del paziente è diminuita. Il giorno del ricovero, al paziente è stata prescritta anche l’olanzapina 10 mg in compresse per la gestione della schizofrenia. Tuttavia, il secondo giorno di ricovero, il paziente si è lamentato di sperimentare tremori fini a causa dell’inizio dell’olanzapina. Al paziente, tuttavia, non era stato prescritto alcun farmaco per la gestione dei tremori fini. Questa è stata considerata un’indicazione non trattata. Gli fu quindi somministrata una compressa di triexifenidile da 5 mg su raccomandazione dei farmacisti clinici. Anche la dose di olanzapina è stata ridotta a 5 mg su raccomandazione dei farmacisti clinici.
Il paziente è stato sottoposto a quattro cicli di terapia elettroconvulsiva con ketamina 500 mg per via endovenosa e aloperidolo 10 mg per via endovenosa. Questi sono stati fatti il 2°, 13°, 16° e 18° giorno di ricovero. L’umore, l’aspetto, il comportamento, la percezione e l’intuizione del paziente sono migliorati durante la terapia. Sebbene fosse occasionalmente irrequieto, era per lo più cooperativo.
Anche se i farmaci del paziente venivano somministrati sotto DOT, gli infermieri si lamentavano che il paziente rifiutava la sua compressa di olanzapina 5 mg in alcuni giorni in cui era irrequieto e non cooperativo, il che ha portato all’incidenza di dosi mancate. Gli infermieri sono stati incoraggiati dai farmacisti clinici a garantire la somministrazione continua della compressa di olanzapina 5 mg al paziente come prescritto per prevenire le ricadute.
Era stato programmato di dimetterlo con flupentixolo IM 40 mg ogni 4 settimane e olanzapina 5 mg in compresse al giorno. I farmacisti clinici sono intervenuti per ridurre la dose di flupentixol IM a 20 mg. Pertanto, il paziente è stato dimesso dopo 25 giorni di ricovero in ospedale con flupentixolo IM 20 mg ogni 4 settimane e olanzapina 5 mg in compresse al giorno (da smaltire in 3 mesi). Il paziente tuttavia non si è presentato in ospedale per un follow-up psichiatrico. Come tale, non siamo stati in grado di ottenere da lui uno specifico consenso scritto per il rapporto del caso. Abbiamo quindi omesso dettagli specifici sulla sua età e occupazione per preservare l’anonimato.
3. Discussione
Questo case report presenta il ruolo dei farmacisti clinici nella gestione di un paziente con diagnosi di schizofrenia che ha mostrato sintomi di paranoia. Le questioni sollevate dai farmacisti durante il ricovero del paziente includevano la necessità di farmaci alternativi per una rapida tranquillizzazione, la necessità di indagini iniziali e la documentazione dei parametri vitali del paziente, l’inizio della terapia antipsicotica senza il monitoraggio iniziale e lo screening per l’abuso di sostanze, la dose inappropriata all’inizio dei farmaci antipsicotici, l’indicazione non trattata e l’incidenza di dosi mancate. Uno studio condotto sull’implementazione dei servizi di farmacia clinica in un ospedale psichiatrico terziario in Arabia Saudita ha anche rivelato risultati simili, dove i problemi di cura identificati includevano la duplicazione della terapia farmacologica, interazioni farmacologiche, selezione inappropriata dei farmaci, problemi di dosaggio e necessità di monitoraggio terapeutico dei farmaci. In un’analisi prospettica degli interventi della farmacia clinica in un’unità di degenza psichiatrica acuta, sono stati identificati un totale di 204 interventi clinici in 69 pazienti, alcuni dei quali includevano una raccomandazione per l’inizio della terapia farmacologica e la necessità di migliorare il monitoraggio del paziente. Una revisione dei servizi di farmacia clinica offerti nell’ambito della salute mentale ha rivelato anche che gli interventi sono stati effettuati dai farmacisti clinici durante le revisioni delle cartelle cliniche dei pazienti, la valutazione dei risultati delle indagini di laboratorio e la prescrizione di farmaci.
La raccomandazione per le indagini iniziali e la documentazione dei parametri vitali del paziente all’ammissione era coerente con le raccomandazioni delle linee guida pratiche per il trattamento dei pazienti con schizofrenia e le linee guida del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) per la prevenzione e la gestione della psicosi e della schizofrenia negli adulti. Le linee guida per il trattamento dei pazienti con schizofrenia e le linee guida del NICE per la prevenzione e la gestione della psicosi e della schizofrenia negli adulti raccomandano anche che altre cause di psicosi dovrebbero essere escluse inizialmente con l’elettrocardiogramma e con lo screening del paziente per l’abuso di sostanze durante il ricovero.
Secondo le linee guida del NICE per la prevenzione e la gestione della psicosi e della schizofrenia negli adulti e le linee guida di trattamento della Società Psichiatrica Indiana per la gestione della schizofrenia, i disturbi comportamentali acuti nei pazienti con schizofrenia come l’aggressività, l’agitazione o la violenza verso gli altri a causa di deliri, allucinazioni e ansia richiedono un trattamento urgente. Pertanto, una rapida tranquillizzazione è raccomandata per tali pazienti. La raccomandazione dei farmacisti clinici, tuttavia, che la scelta dell’aloperidolo IM 10 mg e del diazepam IV 10 mg non era ottimale, era coerente con le linee guida per i farmaci intramuscolari per il disturbo comportamentale acuto nella salute mentale e nella disabilità di apprendimento e le linee guida di pratica clinica per la gestione della schizofrenia. Una revisione dei dati attuali riguardanti la gestione dei pazienti agitati o aggressivi, nonché uno studio randomizzato controllato in aperto condotto da Huang et al. supportano l’uso di lorazepam più aloperidolo nell’agitazione psicotica acuta. L’ulteriore somministrazione di una seconda dose di aloperidolo 10 mg IM e diazepam 10 mg IM quando la somministrazione iniziale della stessa combinazione di farmaci non ha offerto una risposta favorevole non era conforme alle linee guida del NICE per la prevenzione e la gestione della psicosi e della schizofrenia negli adulti e alle linee guida di trattamento della Società Psichiatrica Indiana per la gestione della schizofrenia.
L’intervento del farmacista clinico che l’inizio delle compresse di olanzapina e dell’aloperidolo IM è avvenuto senza il monitoraggio iniziale dei parametri del paziente come il peso del paziente tracciato su un grafico, la circonferenza della vita, il polso e la pressione sanguigna, la glicemia a digiuno, l’emoglobina glicosilata (HbA1c), il profilo lipidico del sangue, il test di funzionalità epatica, il test di funzionalità renale e i livelli di prolattina era conforme alle linee guida dell’APA e dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) per la gestione della schizofrenia. Secondo queste linee guida, poiché i farmaci antipsicotici sono associati a una serie di effetti avversi che possono influenzare la salute fisica, il monitoraggio dei pazienti al basale e successivamente basato su una valutazione sistematica delle linee guida è di grande necessità. Secondo Muench e Hamer, tutti i farmaci antipsicotici sono associati a una maggiore probabilità di sedazione, disfunzioni sessuali, ipotensione posturale, aritmia cardiaca e morte cardiaca improvvisa, e quindi i pazienti richiedono un monitoraggio maggiore. Uno studio prospettico condotto ha anche rivelato che la raccomandazione per il miglioramento del monitoraggio del paziente è stato tra il tipo più comune di intervento fatto dai farmacisti clinici in un’unità di degenza psichiatrica acuta.
Secondo la British Association of Psychopharmacology, ci sono prove che il primo episodio di psicosi risponde a dosi più basse di farmaci antipsicotici. Inoltre, c’è una sensibilità biologica ai farmaci antipsicotici nelle prime fasi della malattia che si applica sia agli effetti terapeutici che a quelli avversi. Il Joint Formulary Committee raccomanda anche nel British National Formulary (BNF) che in assenza di un precedente test di funzionalità renale e di un test di funzionalità epatica, una dose di olanzapina 5 mg compressa dovrebbe essere somministrata, e IM flupentixol dovrebbe essere iniziato ad una dose di 20 mg . La raccomandazione di ridurre la dose alla quale l’olanzapina in compresse e il flupentixol IM sono stati iniziati da 10 mg e 40 mg a 5 mg e 20 mg, rispettivamente, era conforme a queste linee guida. Questo era anche coerente con le raccomandazioni di Stroup e Marder, secondo cui i pazienti schizofrenici al primo episodio richiedono una dose più bassa di farmaci, considerando una diminuzione graduale o l’interruzione a 6 mesi o 1 anno. Tuttavia, al paziente non era stato prescritto alcun farmaco per la gestione dei tremori fini. Questa è stata considerata un’indicazione non trattata. L’intervento dei farmacisti clinici per l’uso di una lista di controllo formale separata degli effetti collaterali per la documentazione degli effetti avversi associati all’uso di farmaci antipsicotici era coerente con le linee guida basate sull’evidenza della British Association for Psychopharmacology per il trattamento farmacologico della schizofrenia. L’intervento per l’aggiunta di triexifenidile 5 mg in compresse ai farmaci del paziente era in accordo con Lerner et al. e con il Joint Formulary Committee che raccomanda l’uso di farmaci antimuscarinici come il triexifenidile 5 mg in compresse per la gestione degli effetti collaterali extrapiramidali acuti associati all’uso di farmaci antipsicotici. L’intervento dei farmacisti clinici per la somministrazione continua di olanzapina in compresse al paziente, come prescritto, per prevenire l’incidenza delle dosi mancate, era coerente con le linee guida per la gestione della schizofrenia e con diversi altri studi condotti sull’uso di farmaci antipsicotici che raccomandano la somministrazione continua di farmaci antipsicotici al fine di prevenire le ricadute. È stato quindi dimesso dopo 25 giorni di ricovero. Il caso evidenzia il fatto che è fondamentale che i farmacisti clinici siano coinvolti nel team multidisciplinare durante la gestione dei pazienti con psicosi, poiché gli interventi dei farmacisti clinici contribuiscono al miglioramento complessivo dei risultati del paziente.
Abbreviazioni
| APA: | American Psychiatric Association | |
| DOT: | Terapia direttamente osservata | |
| DSM 5: | Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione | |
| ECT: | Terapia elettroconvulsiva | |
| EUFEST: | European First Episode Schizophrenia Trial | |
| HbAlc: | Emoglobina glicosilata | |
| ICD-10: | Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati | |
| IM: | Intramuscolo | |
| IV: | Intravenoso | |
| NICE: | National Institute for Health and Clinical Excellence | |
| SIGN: | Scottish Intercollegiate Guidelines Network. |
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano che non ci sono conflitti di interesse relativi alla pubblicazione di questo articolo.