Anatomia
L’utero è ancora ingrossato e sollevato dalla pelvi per diversi giorni o 3 settimane dopo il parto, rendendo le tube più accessibili alle tecniche chirurgiche addominali e meno raggiungibili per via vaginale. Pertanto, quasi tutte le procedure di sterilizzazione nel primo periodo postpartum sono eseguite attraverso incisioni addominali.
Le tube di Falloppio possono essere più grandi e più edematose, e il mesosalpinx, così come il legamento largo, spesso contiene allargata, bloodvessels tortuose nel primo periodo postpartum. Queste condizioni possono rendere le procedure chirurgiche sulle tube più difficili e fornire una grande opportunità per problemi di sanguinamento a verificarsi. È estremamente importante identificare le tube in tutta la loro lunghezza prima di qualsiasi intervento per garantire che la struttura corretta sia occlusa o divisa. Entrambe le regioni annesse dovrebbero essere accuratamente ispezionate per qualsiasi anomalia. Allo stesso modo, l’utero dovrebbe essere valutato per qualsiasi malattia ginecologica significativa o inaspettata.
Preparazione del paziente
Quando un paziente si informa sulla sterilizzazione, la procedura dovrebbe essere discussa a fondo durante il corso prenatale. Gli argomenti trattati dovrebbero includere i tempi, le tecniche, gli effetti collaterali, le complicazioni, gli effetti a lungo termine, le ramificazioni sessuali e il potenziale di reversibilità e di fallimento della reversibilità. Il marito o il partner della paziente dovrebbe essere incluso nella discussione, se pratico, o almeno la moglie dovrebbe essere invitata a trasmettergli le informazioni. Per completezza, anche le alternative alla sterilizzazione femminile (cioè la contraccezione, la sterilizzazione maschile) dovrebbero essere menzionate alla coppia.2,3
Le procedure di sterilizzazione tubarica sono tra le fonti più frequenti di controversie. Un adeguato consenso informato con la documentazione della cartella dei punti menzionati prima, specialmente il tasso di fallimento e le complicazioni più comuni, è essenziale.4 Alcuni medici e ospedali possono richiedere alla paziente e al marito di firmare un permesso di sterilizzazione oltre al solito consenso per l’intervento chirurgico.
Gli studi di laboratorio preoperatori devono includere la valutazione dell’emoglobina, l’ematocrito e la conta dei globuli bianchi con differenziale. Questi studi possono essere ottenuti durante il travaglio in quei pazienti che devono avere una sterilizzazione postpartum immediata. I regolamenti ospedalieri possono richiedere un recente elettrocardiogramma e/o un profilo ematochimico, specialmente in quelle donne con situazioni mediche speciali o in quelle che assumono certi farmaci (ad esempio, steroidi, diuretici).
La vescica di una paziente dovrebbe sempre essere svuotata appena prima della procedura di sterilizzazione per minimizzare il riskof che entra nella vescica. Un catetere indwelling non è necessario, a meno che non sia già presente o sia consigliabile per altre ragioni (per esempio, taglio cesareo, parto traumatico). Altre condizioni preparatorie standard preoperatorie devono essere soddisfatte se la sterilizzazione viene eseguita come procedura separata in un momento diverso da quello immediatamente successivo al parto.
Tempistica della procedura
La sterilizzazione tubarica può essere eseguita immediatamente dopo il completamento del parto vaginale o dopo il ripristino del peritoneo vescicale sopra l’incisione uterina durante il taglio cesareo. Altrimenti, la procedura è di solito ritardata entro le prime 48 ore dopo il parto. Ci sono vantaggi per entrambe le procedure immediate e ritardate, e i fattori nella scelta includono le preferenze del paziente e del medico, e le questioni che coinvolgono l’anestesia e le routine dell’ospedale. Il vantaggio di eseguire la procedura tubarica al momento del parto cesareo non ha bisogno di ulteriori commenti.
Se ci sono complicazioni significative o problemi potenziali durante o subito dopo il parto, la procedura tubarica dovrebbe essere ritardata, a volte per sempre. Anche le condizioni mediche, psicologiche o neonatali concomitanti possono giustificare un rinvio. Inoltre, se qualsiasi incertezza riguardo alla sterilizzazione permanente è espressa dalla paziente o dal suo coniuge durante o dopo il travaglio e il parto, è meglio ritardare la procedura.
Discutere con il paziente le opzioni di procedure immediate o ritardate è utile. Alcune pazienti o coppie preferiscono aspettare da 12 a 48 ore per essere il più sicuri possibile che il bambino sia sano. Altre non vogliono una futura gravidanza in nessuna circostanza prevedibile, e la procedura può essere fatta in qualsiasi momento.
Una singola procedura anestetica, evitare un secondo protocollo operativo e la procedura, e la degenza ospedaliera più breve sono tutti favorevoli a fare la chirurgia delle tube in sala parto alla conclusione della procedura di parto abituale. La morbilità post-operatoria sembra essere circa la stessa indipendentemente dal momento della chirurgia delle tube. È importante ricordare che la sterilizzazione postpartum è una procedura elettiva e non si dovrebbe procedere se le condizioni non sono sicure.5
Metodi
L’approccio addominale è usato a causa della maggiore vascolarizzazione e perché le dimensioni e la posizione dell’utero permettono un accesso più facile alle tube con questo metodo. La maggior parte dei medici usa una piccola incisione aperta di tipo laparotomico piuttosto che la laparoscopia, a meno che la procedura sia stata ritardata per più di diversi giorni e l’utero sia diminuito troppo nelle dimensioni. C’è stato poco entusiasmo o vantaggio nell’uso dell’approccio laparoscopico nei primi 2 o 3 giorni dopo il parto. Se la laparoscopia viene scelta come tecnica post-partum, dovrebbe essere eseguita solo da medici esperti nel metodo, a causa delle dimensioni dell’utero e della vascolarizzazione dei legamenti larghi.6,7
Un’incisione trasversale periombelicale viene spesso utilizzata quando la procedura tubarica viene eseguita subito dopo il parto e il livello del fondo uterino è vicino all’ombelico. È esteticamente più attraente, e c’è meno sanguinamento e meno disagio postoperatorio. La procedura può richiedere più tempo se questo tipo di incisione viene utilizzato, e l’esposizione per l’ispezione dell’utero e degli annessi è più limitata.
L’altro approccio è attraverso un’incisione longitudinale della linea mediana da qualche parte tra l’ombelico e la sinfisi pubica. L’altezza del fondo determina la posizione specifica, così come la possibilità di utilizzare un’incisione addominale inferiore preesistente. Scelta di anestetico è di solito per ridosare un epidurale esistente se il catetere è ancora in luogo e funzionante.8 infiltrazione locale nella parete addominale e poi nel mesosalpinxis un’alternativa meno comune.
Diverse procedure per interrompere il passaggio dell’uovo attraverso il tubo di Falloppio sono popolari. Il più delle volte, si rimuove una porzione della tuba legata in modo che le estremità tagliate si chiudano e si separino. Il Pomeroymethod9 o le sue modifiche rimangono le procedure di legatura delle tube più comunemente usate. Si forma un piccolo anello nella tuba vicino alla porzione mediana raccogliendo la tuba con una pinza. L’ansa viene legata alla sua base usando una sutura assorbibile (Fig. 1); poi una porzione dell’ansa viene escissa. Questo è il metodo più semplice, e se le estremità tagliate e il mesosalpinx circostante sono attentamente ispezionati per il sanguinamento, le complicazioni sono insolite. Alcuni chirurghi legano le estremità tagliate individualmente per garantire l’emostasi. Tuttavia, una maggiore reazione infiammatoria e una minore probabilità di separazione delle estremità tagliate quando si verifica la dissoluzione della sutura sono gli svantaggi teorici dell’uso di più di una singola sutura di catgut alla base dell’ansa.
Fig. 1. Metodo Pomeroy per la sterilizzazione delle tube. ( A) Formazione dell’ansa della tuba e legatura della base. ( B) Sito di escissione della tuba. ( C) Estremità tagliate prima dell’assorbimento della sutura e della separazione.
Un metodo simile ma meno efficace, quello di Madlener, comporta anche la formazione di un’ansa di tubo, ma una parte non viene rimossa. Invece, il tubo viene schiacciato alla base dell’ansa e legato con una sutura non assorbibile (Fig. 2A). Occlusione ma non divisione del lume è raggiunto. Si deve prestare attenzione a non fare la legatura così stretto da tagliare attraverso il tubo. I fallimenti sono attribuiti principalmente alla formazione di fistole nel sito di legatura.
Fig. 2. ( A) Metodo Madlener per la sterilizzazione delle tube. ( B) Sterilizzazione tubarica Irving modificata. ( C) Un’altra tecnica Irving modificata. Entrambe le estremità tagliate sono sepolte nel legamento largo.
Nel 1924, Irving ha descritto una tecnica di sterilizzazione tubarica con taglio cesareo.10 Una più adeguata esposizione dell’utero permette un approccio più facile per questo metodo. Una revisione di questa procedura è stata descritta nel 1950.11 Dopo aver tagliato la tuba nella parte istmica, l’estremità prossimale è sepolta nella parete posteriore dell’utero. Altri hanno modificato questa tecnica per includere l’interramento dell’estremità distale nelle foglie del legamento largo (Fig. 2B). Questo metodo richiede più tempo, e ci può essere una maggiore perdita di sangue; tuttavia, le possibilità di ricanalizzazione delle tube o di gravidanza nel moncone prossimale sono remote. Tra questi tre metodi, il minor numero di gravidanze è stato riportato con la tecnica Irving. Il metodo Irving è stato modificato per seppellire entrambe le estremità tagliate nel legamento largo (Fig. 2C). Inoltre, semplicemente seppellendo l’estremità fimbriated della tuba in una tasca nel legamento largo (cioè la tecnica Aldridge) è stato pensato per essere un buon mezzo temporaneo di sterilizzazione (Fig. 3A). L’inversione liberando le estremità delle tube si pensava fosse facilmente realizzabile. Sfortunatamente, il tasso di gravidanza dopo il ripristino non era quello previsto, specialmente se si verificava un’infezione tubarica o peritoneale dopo il tentativo iniziale di sterilizzazione.
Fig. 3. ( A) Tecnica Aldridge di sterilizzazione delle tube. ( B) Resezione coronale della tuba per la sterilizzazione. ( C) Banda silastica per l’occlusione tubarica.
La resezione coronale che include una porzione adiacente della tuba è stata anche descritta, ma questa procedura richiede più esposizione e comporta una maggiore perdita di sangue (Fig. 3B).
Il metodo Oxford di interporre il legamento rotondo tra le estremità tagliate della porzione istmica della tuba non è mai stato prevalente negli Stati Uniti, né il metodo Uchida di resezione tubarica alla sua porzione ampollare è stato popolare a causa della sua complessità, il potenziale di sanguinamento, andgreater lunghezza della resezione tubarica.12 Un altro metodo di fimbriectomia dopo la legatura distale con suture di seta attribuito a Kroener porta anche un alto tasso di fallimento.
Più recentemente, bendaggio della tuba con materiali non assorbibili ha gainedpopularity. Le clip in acciaio inossidabile e le bande in silicone possono essere utilizzate per coprire la lumina tubarica (Fig. 3C).13 La laparoscopia e le tecniche incisionali aperte sono state entrambe utilizzate per l’applicazione di queste clip e bande nel periodo postpartum. Le complicazioni sono minori; è stato notato un lieve disagio nel sito di occlusione. Il tasso di efficacia è stato trovato molto accettabile sulla base del follow-up dei pazienti per diversi anni dopo l’applicazione. Green e Laros danno una descrizione completa della maggior parte delle tecniche tradizionali e più recenti nella loro monografia.6
Procedure accessorie
L’appendicectomia è stata eseguita di routine da alcuni medici al momento della sterilizzazione tubarica post-partum, a condizione che non ci siano controindicazioni mediche o chirurgiche. Per aggiungere la rimozione dell’appendice alla procedura di solito richiede una più grande incisione, tempo supplementare, e un aumento della perdita di sangue. Tuttavia, almeno uno studio ha indicato che non vi è alcuna differenza nella morbilità postoperatoria.14
Rimozione di cisti ovariche e paratubali, lisi di aderenze e resezione di impianti endometriali e piccoli leiomiomi sono stati fatti anche in concomitanza con la procedura tubarica. Anche in questo caso, le limitazioni dell’anestesia e dell’esposizione potrebbero sconsigliare l’intervento aggiuntivo, ma il chirurgo deve giudicare i possibili benefici rispetto agli eventuali rischi aggiuntivi. Ogni paziente deve essere valutato su base individuale.
Complicazioni
Le procedure di sterilizzazione delle tube non sono solitamente associate a rischi o morbilità significativi. Complicanze gravi sono riportate in circa il 2% di tutti i tipi di procedure di sterilizzazione tubarica.2,15 L’emorragia è il problema postoperatorio più comune; di solito si verifica come risultato di una legatura inadeguata della tuba o il fallimento di legare adeguatamente i punti di sanguinamento nel mesosalpinx o legamento largo. L’aumento dell’apporto di sangue a queste aree con varicosità in gravidanza si presta alla possibilità di emorragia ed ematoma se l’emostasi meticolosa non viene raggiunta.
Le usuali sequele della chirurgia intra-addominale (ad esempio ileo paralitico, distensione addominale, aderenze, ostruzione intestinale) sono associate alle procedure di sterilizzazione delle tube. Le infezioni incisionali e gli ematomi sono meno frequenti, ma si verificano occasionalmente, soprattutto nei pazienti obesi o in quelli con una malattia sistemica cronica.
La lesione della vescica non è comune, ma può verificarsi se l’incisione addominale è troppo bassa o la vescica è distesa. Come menzionato in precedenza, il cateterismo per assicurare che la vescica sia vuota dovrebbe essere fatto immediatamente prima di tutte le procedure di sterilizzazione.
Anestesia problemi sono anche rari, ma l’anestesia inadeguata può verificarsi, soprattutto con tecniche regionali utilizzati per il parto. L’integrazione con tecniche locali o inalatorie può essere necessaria per completare la procedura tubarica nell’immediato periodo postpartum. L’uso dell’anestesia a conduzione continua può consentire livelli più prolungati e costanti quando la sterilizzazione è combinata con il parto.
Precauzioni nell’uso dell’anestesia generale dall’immediato postpartum a diversi giorni dopo il parto sono essenziali per minimizzare la possibilità di aspirazione e le sue conseguenze.16 I cambiamenti gastrointestinali residui dovuti alla gravidanza rendono la preparazione preoperatoria particolarmente importante.
Il metodo Pomeroy e le sue modifiche hanno il minor numero di complicazioni operatorie complessive.
Effetti collaterali
Le difficoltà puerperali a breve termine derivano principalmente dal disagio nel sito di incisione e nei punti dove le tube sono state effettivamente legate o divise. È insolito che qualsiasi disagio addominale significativo persista oltre le 2 settimane.
Di solito non ci sono alterazioni a lungo termine nelle funzioni mestruali o sessuali di una paziente. L’irregolarità delle mestruazioni può essere prevista in un piccolo numero di pazienti (<5%). La causa della disfunzione mestruale non è chiara, né ha sempre un rapporto diretto con la procedura tubarica. Pertanto, l’esistenza di una vera sindrome post-tubarica rimane controversa.17,18
Un certo numero di studi recenti sul rimpianto delle pazienti dopo la sterilizzazione tubarica sottolineano la necessità di un adeguato, precoce e ripetuto preconsiglio.2,19,20 La giovinezza (<30 anni al momento della sterilizzazione), gli eventi familiari successivi alla sterilizzazione e la scoperta che la procedura non è protettiva contro le malattie sessualmente trasmissibili sono le cause più comuni del rimpianto successivo.
Efficacia
Con vari metodi tubarici, il tasso di fallimento complessivo in grandi serie è inferiore all’1%. Tra le procedure discusse, i metodi Irving e Uchida sono associati al minor numero di gravidanze successive, mentre i metodi Madlener e Kroener sono associati al maggior numero. La procedura Pomeroy non è solo il più sicuro dei metodi menzionati, ma ha anche un livello di efficacia molto accettabile. I fallimenti più alti si verificano con i metodi che causano un danno tubarico minimo, ma questi metodi offrono il massimo potenziale di reversibilità.21
La sterilizzazione tubarica con parto cesareo è stata segnalata per avere un tasso di fallimento da due a tre volte superiore a quello successivo al parto vaginale; tuttavia, questa convinzione non è stata confermata.6,22,23 Le spiegazioni per l’aumento del tasso di gravidanza includono una maggiore congestione della tuba e della mesosalpinge e una minore attenzione alla porzione della tuba scelta per l’interruzione. Una porzione della tuba con una zona relativamente avascolare nella mesosalpinge sottostante è l’area ideale per la sterilizzazione tubarica.
Le tre cause più comuni di fallimento sono gravidanza in fase luteale se la procedura è ritardata oltre 30 giorni dal parto; occlusione della struttura sbagliata, più spesso il legamento rotondo; e più frequentemente, recanalizationof le estremità recise della tuba. Sebbene ci sia un’aumentata incidenza di gravidanza ectopica nei fallimenti della sterilizzazione tubarica (dal 5% al 12%), la tecnica del paragrafetto sembra predisporre a questa condizione.24 Alcuni rapporti recenti indicano che il rischio di cancro ovarico può diminuire nelle donne che hanno avuto procedure di sterilizzazione tubarica.2
Reversibilità
Il tasso di gravidanze intrauterine dopo sforzi ricostruttivi sulle tube di Falloppio varia con il tipo di procedura di sterilizzazione tubarica che è stata fatta. Le tecniche microchirurgiche più recenti hanno migliorato il tasso di gravidanza dopo l’inversione; tuttavia, la prognosi è ancora prudente. La tecnica di ricostruzione dipende dal metodo di sterilizzazione, dalla lunghezza del segmento tubarico brevettato prossimale e dalle condizioni dell’infundibolo.
I risultati sono stati più positivi in quelle pazienti che hanno avuto una anastomosi end-to-end della tuba dopo la sterilizzazione con il classico metodo Pomeroymethod. Un gruppo ha riportato un tasso di gravidanza del 39%.25 Con le nuove tecniche e procedure di riproduzione assistita (ART), la necessità di reversibilità dell’occlusione tubarica non è così frequente.