Właśnie zdiagnozowano u Ciebie czerniaka w stadium 0, lub czerniaka in situ, na czubku ucha. Dowiadujesz się, że masz „szczęście” i że Twój czerniak został wykryty, zanim zdążył rozprzestrzenić się po całym organizmie. Operacja usunięcia czerniaka jest szybko zaplanowana, a ty bierzesz głęboki oddech i starasz się nie myśleć o tym, czego udało ci się uniknąć.
Najczęściej wykonywaną operacją w leczeniu czerniaka in situ jest tzw. szerokie wycięcie miejscowe, w którym chirurg usuwa guz z marginesem czystej skóry o grubości .5 – 1 cm. Rana jest następnie zszywana. Technika ta okazała się skuteczna w leczeniu czerniaka in situ u większości pacjentów.
Ale skuteczna i sprawdzona w czasie, procedura ta może powodować znaczne blizny, a nawet utratę funkcji, gdy jest wykonywana w delikatnych miejscach. W przypadku nieczerniakowych nowotworów skóry, takich jak rak podstawnokomórkowy i rak płaskonabłonkowy, często wykonuje się alternatywną procedurę oszczędzającą tkanki, zwaną mikrochirurgią Mohsa. Chirurgia mikrograficzna Mohsa, często nazywana w skrócie chirurgią Mohsa, została opracowana w latach 30. XX wieku przez dr Frederica Mohsa, profesora chirurgii na Uniwersytecie Wisconsin.
W chirurgii Mohsa rak jest usuwany po jednej warstwie na raz w warunkach ambulatoryjnych. Zazwyczaj jest ona wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Po usunięciu każdej warstwy, jest ona dokładnie badana pod mikroskopem. Technik określa, czy wszystkie komórki rakowe zostały usunięte z próbki tkanki. Ten cykl usuwania pojedynczych warstw tkanki i oceny mikroskopowej trwa do momentu, gdy komórki rakowe nie zostaną już znalezione.
Chociaż bardziej czasochłonna, chirurgia Mohsa jest bardziej precyzyjna i pozwala chirurgom potwierdzić, że cały nowotwór został usunięty przed zszyciem rany. Pozwala to zachować więcej tkanki i pozostawia mniejsze blizny. W niektórych przypadkach – i w niektórych lokalizacjach – procedura ta jest również wykorzystywana do leczenia czerniaka in situ.
Badaczka finansowana przez MRA, dr Maria Wei, dyrektor Kliniki Nadzoru nad Czerniakiem Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco, przez lata swojej praktyki klinicznej widziała tysiące pacjentów z czerniakiem. Po raz pierwszy rozważyła operację Mohsa w przypadku czerniaka in situ, gdy siedziała naprzeciwko stolarza. Przyszedł on do niej z powodu dużej różowej zmiany na czubku swojej stopy. Była ona już wielokrotnie poddawana biopsji przez innych dermatologów, ale nigdy nic nie znaleziono.
Ale przez ponad dwa lata zmiana wyraźnie się powiększała. Alarmująco większa.
Dr Wei wyciągnął zapisy z poprzednich biopsji i przyjrzał się każdej warstwie z każdej próbki tkanki. I oto był, jeden maleńki fragment niewykrytego wcześniej czerniaka in situ. Swoje odkrycia przedstawiła wielospecjalistycznej Radzie ds. Nowotworów UCSF, która analizuje przypadki trudne do zdiagnozowania, leczenia lub zarządzania. W tym przypadku dr Wei zaproponował leczenie za pomocą chirurgii mikrograficznej Mohsa w przeciwieństwie do standardowego szerokiego wycięcia miejscowego. „Jeśli zrobimy szerokie wycięcie miejscowe” – argumentowała – „to odetniemy mu wszystkie palce u nóg. Ten człowiek jest stolarzem, potrzebuje mobilności do pracy. Jeśli zrobimy zabieg Mohsa, możemy uratować palec u nogi i miejmy nadzieję, że uda nam się zachować jego źródło utrzymania”.
Choć jest to standard opieki w przypadku nieczerniakowych nowotworów skóry, chirurgia Mohsa jest rzadziej stosowana w przypadku czerniaka in situ, ponieważ czerniak jest znacznie bardziej agresywny (i może się rozprzestrzeniać) niż inne rodzaje raka skóry. Wcześnie wykryty czerniak jest stosunkowo łatwy do leczenia i wyleczenia. Jednak gdy już się rozprzestrzeni, czerniak może być śmiertelny. Lekarze obawiają się przeoczenia mikroskopijnych komórek czerniaka, które mogłyby rozprzestrzenić się po całym organizmie.
Dodatkowo, podczas gdy krawędzie nieczerniakowych nowotworów skóry są łatwe do zobaczenia pod mikroskopem, komórki czerniaka – zwłaszcza atypowe – są trudniejsze do wykrycia. Jednak w ostatnich latach naukowcy udoskonalili technikę Mohsa, dodając specjalne barwniki – zwane barwnikami immunohistochemicznymi – które preferencyjnie przylegają do komórek rozwijających czerniaka. Dzięki temu czerniak staje się bardziej widoczny pod mikroskopem.
Po udanym leczeniu stolarza dr Wei zaczęła myśleć o chirurgii Mohsa jako potencjalnie realnej metodzie leczenia dla większej liczby pacjentów, ale była zszokowana brakiem danych porównujących wyniki pacjentów leczonych każdą z metod.
Wspólnie ze swoim zespołem Wei zaprojektowała retrospektywne badanie 662 pacjentów z czerniakiem in situ leczonych metodą Mohsa lub Wide Local Excision. Jej badanie nie wykazało znaczących różnic w częstości nawrotów, przeżycia specyficznego dla czerniaka lub przeżycia całkowitego pomiędzy tymi dwiema grupami. „Po raz pierwszy dysponujemy solidnymi danymi, które sugerują, że czerniak in situ może być leczony metodą Mohsa z takimi samymi, a może nawet lepszymi wynikami” – powiedziała dr Wei.
Mimo, że jest to mała retrospektywna analiza, wyniki badania są zachęcające. Jeśli wyniki te zostaną zweryfikowane w większym, randomizowanym badaniu, pacjenci, którzy potrzebują skomplikowanej operacji usunięcia czerniaka in situ z wrażliwych obszarów – głowy, twarzy, rąk i szyi – mogą mieć więcej możliwości leczenia.
Zważywszy na ograniczoną ilość dostępnych danych, chirurgia Mohsa nadal nie jest rutynowo wykonywana w przypadku inwazyjnego czerniaka skóry; jednak w ciągu ostatniej dekady została uznana za opcję w przypadku czerniaka in situ, szczególnie typu lentigo maligna związanego z przewlekłymi uszkodzeniami słonecznymi, zarówno w wytycznych praktyki klinicznej American Academy of Dermatology, jak i National Comprehensive Cancer Network dotyczących czerniaka. .
Jednakże ze względu na wzmocnione barwienie stosowane w przypadku czerniaka, nawet lekarze, którzy regularnie wykonują operacje Mohsa w przypadku nieczerniakowych nowotworów skóry, mogą tego nie robić w przypadku czerniaka in situ. „Mohs jest wspaniałą techniką pozwalającą na uzyskanie 100% kontroli marginesu, przy jednoczesnym zminimalizowaniu miejsca uszkodzenia”, wyjaśnia badaczka finansowana przez MRA, dr Maryam Asgari, dyrektor Kliniki Nowotworów Skóry Wysokiego Ryzyka Massachusetts General Hospital. Jednakże „wymaga to zespołu patologów przeszkolonych w diagnozowaniu czerniaka na zamrożonych wycinkach. Ze względu na te ograniczenia rozpowszechnienie jest niewielkie.”
Dr Wei zgodził się z potrzebą dodatkowego personelu, „w przypadku chirurgii Mohsa potrzebny jest zupełnie inny zestaw personelu pomocniczego. Istnieje techniczna bariera wykonywania operacji Mohsa” w przypadku czerniaka in situ.
Trzeba czasu – i dalszych badań – w tej dziedzinie, aby ostatecznie stwierdzić, czy chirurgia Mohsa zapewnia równie dobre (lub lepsze) wyniki niż standardowa opieka. Należy porozmawiać z chirurgiem o swoich obawach.
Na wszystkich etapach czerniak jest kosztowną, bezlitosną chorobą. Chirurgia Mohsa może stanowić alternatywę dla szerokiego wycięcia miejscowego, dając pacjentom i lekarzom kolejne narzędzie do leczenia raka skóry. „Jako lekarze chcielibyśmy mieć w swoim pasie wiele narzędzi. Nie chcemy używać młotka do wszystkiego” – mówi dr Wei.