Omgaan met Dissociatieve Symptomen

Natuur van Dissociatieve Symptomen

Enkele van de meest verontrustende symptomen die cliënten rapporteren zijn dissociatieve symptomen. Deze symptomen omvatten aanhoudend dagdromen, vergeetachtigheid en geheugenverlies voor recente gebeurtenissen, gevoelens alsof het eigen lichaam niet van jezelf is, gevoelens alsof dingen (misschien zelfs de wereld zelf) niet echt zijn, en een gevoel van zich soms zo anders gedragen dat het lijkt alsof ze een ander persoon zijn.

Vaak melden mensen deze symptomen niet omdat ze bang zijn hoe anderen zouden kunnen reageren. Anders gaan ze ervan uit dat iedereen op dezelfde manier reageert. Ze kunnen ook aanvoelen dat gezondheidswerkers die ze bezoeken hen niet zullen begrijpen of geloven. Inderdaad, dissociatieve symptomen zijn waarschijnlijk de minst begrepen symptomen door professionals in de geestelijke gezondheidszorg, ondanks het feit dat er veel onderzoek is gedaan naar dergelijke reacties over een periode van meer dan 100 jaar.

Mensen met dissociatieve aandoeningen worden vaak gediagnosticeerd met vele andere aandoeningen, waaronder depressie, angststoornissen, middelenmisbruik, eetstoornissen, bipolaire stoornis, somatische aandoeningen (waaronder fibromyalgie) en borderline persoonlijkheidsstoornis. Soms kunnen individuen inderdaad dergelijke moeilijkheden hebben, maar soms kunnen deze diagnoses het gevolg zijn van het feit dat gezondheidswerkers het mogelijke alternatief van een dissociatieve stoornis niet begrijpen om de moeilijkheden van een persoon (tenminste gedeeltelijk) te helpen verklaren.

Dissociatieve symptomen kunnen aanzienlijk variëren in hun ernst. Bijvoorbeeld, ongeveer 4 procent van de psychiatrische ziekenhuispatiënten zou lijden aan een ernstige dissociatieve aandoening genaamd Dissociatieve Identiteitsstoornis (waarbij de persoon kan voelen of handelen alsof hij een aantal zeer verschillende en afzonderlijke persoonlijkheden heeft). Ongeveer 15 procent van de poliklinische psychiatrische patiënten zou een vorm van dissociatieve stoornis hebben.

Veel zeer capabele mensen uit vele lagen van de bevolking hebben ook dissociatieve stoornissen, die zij misschien als experts kunnen verbergen. Anders gaan ze ervan uit dat iedereen reacties heeft als lange blanco periodes of geen herinnering aan belangrijke gebeurtenissen in het verleden (dissociatieve amnesie) of moeite hebben zichzelf te herkennen in een spiegel of van een afstand naar zichzelf kijken alsof je naar een andere persoon kijkt (depersonalisatie).

Oorzaken van dissociatieve symptomen

Dissociatieve symptomen zijn meestal het gevolg van herhaald trauma, misbruik en/of verwaarlozing in de vroege kinderjaren. Dissociatieve symptomen kunnen echter ook in latere jaren ontstaan, maar meestal na een ernstige traumatische ervaring. Dissociatieve symptomen hebben soms te maken met een poging om pijnlijke emoties die verband houden met overweldigende of traumatische gebeurtenissen te blokkeren.

Individuen die lijden aan dissociatieve stoornissen kunnen zeer verward of verbijsterd zijn over aspecten van hun gedrag, zoals waarom ze zich plotseling agressief gedragen, waarom ze zich plotseling paniekerig en uiterst bedreigd voelen totdat ze een bepaalde situatie verlaten, waarom ze zich hulpeloos onbeweeglijk voelen wanneer ze zich bedreigd voelen of waarom ze weinig weerstand hebben geboden wanneer anderen hen op een mishandelende manier hebben behandeld.

Dergelijke reacties lijken meestal weinig zinvol of heel vreemd, maar kunnen verband houden met overlevingsmechanismen die mensen en andere dieren gemeen hebben als reactie op extreme dreiging (d.w.z. “vecht”, “vlucht”, “bevries” en “onderwerp” reacties). Dergelijke reacties kunnen worden uitgelokt door herinneringen aan vroegere traumatische situaties, zelfs wanneer mensen zich er niet bewust van zijn dat dergelijke herinneringen worden opgeroepen. Dit kan ertoe leiden dat mensen op een extreme manier reageren op een schijnbaar onschuldige situatie en zich afvragen of ze hun verstand aan het verliezen zijn. Meestal zijn dergelijke reacties echter tijdelijk en kortstondig en functioneert de persoon op andere momenten op een normaal niveau.

Dissociatieve symptomen houden gewoonlijk verband met hypnotiseerbaarheid of de mogelijkheid om hypnose te ervaren. Het hypnotiserend vermogen is het grootst wanneer mensen tussen ongeveer 8 en 12 jaar oud zijn. Onder hypnose is het normaal dat mensen verschijnselen ervaren als geheugenverlies voor wat er onmiddellijk voordien is gebeurd of het gevoel hebben dat een lichaamsdeel niet van henzelf is. Mensen kunnen zelfs het gevoel hebben dat zij een andere persoon zijn, of het gevoel hebben dat zij dezelfde persoon zijn, maar dan in een vroeger stadium van hun leven. Deze reacties kunnen interessant of zelfs amusant lijken als mensen ze opzettelijk opwekken door hypnose te ondergaan, maar dergelijke reacties zijn over het algemeen veel schrijnender als ze spontaan of automatisch optreden zonder dat de persoon het gevoel heeft er bewust controle over te hebben.

Als een jong kind een trauma meemaakt en weinig steun heeft om het op dat moment te troosten of over zijn ervaring te praten, zal dat kind eerder dissociëren of gebruik maken van hypnose-gerelateerde strategieën (waaronder zich voorstellen dat het op dat moment op een andere plaats is) om te helpen met zijn schrijnende ervaring om te gaan. Als dit vele malen gebeurt, zoals wanneer iemand herhaaldelijk seksueel of lichamelijk misbruikt wordt, kan de persoon een vastgeroeste gewoonte ontwikkelen om op verontrustende omstandigheden te reageren door te dissociëren. Als iemand dan in zijn latere leven nog meer trauma’s ervaart, is de kans veel groter dat hij op dergelijke omstandigheden reageert met een verhoogde mate van dissociatie. Dergelijke reacties zijn zo verontrustend dat ze de impact van het oorspronkelijke trauma nog vergroten.

Waar dissociatieve strategieën of reacties de pijn op dat moment kunnen helpen verminderen, kan dit, als dergelijke gewoonten te ver ontwikkeld worden, ten koste gaan van de coping-strategieën van het individu in het latere leven. Wanneer een persoon later geconfronteerd wordt met schrijnende omstandigheden, is het minder waarschijnlijk dat hij leert de emotionele pijn van dergelijke omstandigheden te verdragen en zich eraan aan te passen, maar zou hij geneigd zijn indirecte manieren te ontwikkelen om met de moeilijke situatie om te gaan. Zij zouden eerder proberen zich mentaal uit de situatie te verwijderen of hun perceptie van die situatie te vervormen om die te neutraliseren met behulp van dissociatieve strategieën.

Zij hebben dus veel minder ervaring met het ontwikkelen van andere, meer betrouwbare copingstrategieën, zoals het vertragen van de ademhaling, het proberen de spanning uit het lichaam te ontspannen en het deelnemen aan coping self-talk terwijl zij een plan ontwikkelen om te helpen met de huidige situatie om te gaan. Andere meer gezonde copingstrategieën zijn ervoor zorgen dat men zichzelf beschermt in een bedreigende situatie, zoeken naar communicatie met anderen die mogelijk steun kunnen bieden en een probleemoplossend proces aangaan om effectiever om te gaan met de huidige stressvolle omstandigheden.

Soms is het erg moeilijk om eerdere trauma’s, misbruik of verwaarlozing te identificeren die kunnen hebben bijgedragen aan dissociatieve symptomen. In zeldzame omstandigheden kan er geen sprake zijn geweest van een dergelijk trauma, verwaarlozing of misbruik. Soms hebben mensen negatieve ervaringen zo sterk geblokkeerd dat zij zich deze helemaal niet meer herinneren. In sommige omstandigheden beginnen ze zich vroege trauma’s pas te herinneren als ze door andere omstandigheden aan deze ervaringen worden herinnerd, waaronder het aangaan van een therapie-relatie waarbij iemand praat over wat hij zich uit zijn jeugd herinnert.

Dit wordt door clinici en onderzoekers onderkend wanneer ze verwijzen naar het bekende symptoom van posttraumatische amnesie, en therapeuten waarschuwen voor het vooruitzicht dat vergeten traumageheugens in therapie kunnen worden opgeroepen. In de populaire media zijn veel vragen gesteld over de mogelijke geldigheid van onderdrukte herinneringen in het “valse-herinneringen-debat”. Soms wordt in dit commentaar het bestaan van onderdrukte herinneringen of psychogene amnesie in twijfel getrokken, en daarom ook het potentieel voor “hervonden herinneringen”, wat impliceert dat zulke amnesie omkeerbaar zou kunnen zijn. Weinig clinici met ervaring in het behandelen van cliënten met traumareacties zouden naïef twijfelen aan de mogelijkheid dat traumageheugens vergeten worden en later weer opduiken, ook tijdens therapiesessies zelf.

Het is ongetwijfeld belangrijk om te erkennen dat ons geheugen feilbaar is, en dat we misschien een overdreven vertrouwen hebben in ons vermogen om gebeurtenissen precies te herinneren zoals ze zich hebben voorgedaan. Het agressief in twijfel trekken van de geldigheid van onderdrukte herinneringen en hun herstelbaarheid heeft er echter toe geleid dat veel echte slachtoffers van slopende trauma’s nog meer worden ontkracht, waardoor de negatieve impact van het trauma zelf nog wordt versterkt. Het heeft ook geleid tot een duidelijke onderschatting in het verleden van de incidentie van trauma’s zoals seksueel misbruik tijdens de kindertijd en in de kerk. De recente onthullingen van de omvang van seksueel misbruik in de kindertijd in de Australische Royal Commission into Institutional Responses to Child Sexual Abuse, en de Oscarwinnende film Spotlight, hebben waarschijnlijk geholpen om deze onderkenning van misbruik tegen te gaan.

Soms lijken mensen dissociatieve condities te hebben ontwikkeld zonder trauma in het verleden, als ze een ouder hebben gehad die leed aan duidelijke posttraumatische stress of dissociatieve symptomen toen ze opgroeiden. Soms kunnen kinderen erg gevoelig zijn voor de emoties en reacties van de mensen om hen heen. Kinderen kunnen de onuitgesproken emoties van een ouder oppikken en leren om de pijn van zulke emoties te blokkeren op een vergelijkbare manier als hun dissociërende ouder. Daarom moeten therapeuten ook voorzichtig zijn om niet aan te nemen dat mensen hoogstwaarschijnlijk misbruikt zijn, zelfs als zij een dergelijke herinnering aan misbruik ontkennen.

Behandeling van dissociatieve symptomen

De behandeling van dissociatieve aandoeningen omvat een aantal stappen, waarvan vele overlappen met de algemene behandeling van traumatische aandoeningen. De eerste stap is psycho-educatie, oftewel meer leren over dissociatieve ervaringen en hun relatie met vroegere verontrustende gebeurtenissen. Dit kan volgen op een eerste beoordeling met behulp van een reeks vragenlijsten om het initiële niveau van de dissociatieve symptomen, traumagerelateerde gedachten, angst en depressie van de persoon vast te stellen. Het kan ook een beoordeling inhouden van het absorptievermogen van de persoon, een persoonlijkheidsdimensie die verband houdt met iemands vermogen om dissociatieve strategieën te gebruiken.

In eerste instantie is het belangrijkste om meer te weten te komen over en een beter begrip te krijgen van dissociatieve symptomen en hun mogelijke beschermende doel voor de persoon. Hoewel dit aanzienlijke angst kan oproepen (vaak geassocieerd met herinneringen aan vroeger trauma of misbruik) helpt het de persoon om meer acceptatie van zichzelf en hun reacties te krijgen. Mensen kunnen zich dan meer bewust worden van hoe ze reageren op bepaalde situaties, en of ze misschien dissociatieve strategieën gebruiken. Dat helpt om de mogelijke schade of kosten te herkennen die kunnen voortvloeien uit het gebruik van dissociatieve strategieën in tegenstelling tot andere, meer betrouwbare manieren om met emotioneel uitdagende situaties om te gaan.

Om het overmatig gebruik van dissociatieve strategieën ondanks hoge niveaus van distress te beperken, is het belangrijk om te leren “aardende” technieken te gebruiken (zoals kijken naar je schoenen terwijl je met je voeten over de vloer schuifelt, opstaan en rondkijken of je handen stevig tegen elkaar wrijven). Het is bijzonder belangrijk voor cliënten om een vertrouwensrelatie met hun therapeut te ontwikkelen, omdat de persoon zich vaak in de steek gelaten heeft gevoeld door anderen in een vertrouwenspositie van wie hij de grootste steun had kunnen verwachten. Het is belangrijk dat de cliënt de gelegenheid krijgt om met zijn therapeut te praten over vroegere schrijnende ervaringen, in het bijzonder over trauma’s, misbruik en/of verwaarlozing in het verleden. Het is belangrijk dat dit alleen wordt besproken in een tempo dat de cliënt bereid en in staat acht om te verdragen.

Het is ook belangrijk om angstbeheersingsstrategieën te leren, zoals langzame ademhaling, ontspanningstechnieken en zelfverklaringen om met stress om te gaan. Dit wordt ondersteund door het begrijpen van een “graduele blootstelling” model om te gaan met trauma uit het verleden. Dit kan inhouden dat er geleidelijk of stapsgewijs over vroegere schrijnende ervaringen wordt gepraat, zodat de persoon niet meteen vanaf het begin over de meest schrijnende of overweldigende ervaringen hoeft te praten.

In de praktijk gebeurt dit meestal toch al, omdat mensen een natuurlijke neiging hebben om zichzelf te beschermen tegen onnodig overweldigende ervaringen. Mensen hebben ook manieren om de mate van vertrouwen in een ander (inclusief een zorgverlener) in te schatten door te zien hoe deze reageert op eerdere onthullingen, alvorens te beslissen of ze hen op de hoogte brengen van nog persoonlijkere en overweldigender ervaringen.

Enkele van de belangrijkste strategieën voor het omgaan met dissociatieve symptomen hebben betrekking op het ontwikkelen van meer bewustzijn (of mindfulness) over iemands gevoelens, gedachten, percepties en impulsen om op bepaalde manieren te handelen. Individuen met dissociatieve neigingen kunnen omstandigheden waarin ze zich gestrest voelen gaan herkennen en kunnen gaan ontdekken dat ze aanwezig en geaard genoeg kunnen blijven in de situatie om meer betrouwbare en volwassen strategieën te gebruiken voor het managen van hun reacties.

Als onderdeel van het therapieproces zullen cliënten soms ver buiten hun “comfort zone” gaan bij het bespreken van een heel scala aan onderwerpen. Sommige behandelingstechnieken kunnen inhouden dat een persoon traumatische ervaringen uit het verleden in meer detail herbeleeft. Dergelijke “exposure-based” technieken kunnen zeer uitdagend zijn, maar zijn over het algemeen zeer effectief in het helpen verminderen van de emotionele impact van vroegere verontrustende ervaringen.

Deze technieken worden alleen gebruikt als de cliënt goed voorbereid is en duidelijk begrijpt wat het doel ervan is. Mensen voelen zich vaak ongemakkelijk (en dissociëren meer!) voorafgaand aan de sessies, en kunnen zich daarna nog enige tijd gedesoriënteerd of zeer angstig voelen. Het is goed voor cliënten om na te denken over wat ze na een therapiesessie kunnen doen om hun reacties in de uren daarna te beheersen. Dit kan inhouden dat ze wat tijd voor zichzelf nemen of dat ze activiteiten plannen die hen de kans geven om tot rust te komen. Een belangrijk uitgangspunt bij de behandeling is dat de therapeut en de cliënt samenwerken om ervoor te zorgen dat iedereen in zijn eigen tempo vooruitgang kan boeken.

Een van de manieren om de vooruitgang te meten is op te merken hoe goed de persoon erin slaagt grenzen te stellen voor zijn eigen welzijn en veiligheid. Dit omvat het stellen van grenzen aan de manier waarop anderen zich respectloos kunnen gedragen tegenover zichzelf. Het kan ook inhouden dat men assertiever wordt en directer of opener is tegenover anderen in het uiten van gevoelens of reacties. In andere omstandigheden kan het betekenen dat men ervoor kiest niet veel met bepaalde mensen te maken te hebben. Een belangrijke kwestie is hoe de persoon gaat over het observeren van passende grenzen in hun eigen acties en merken of anderen ook het observeren van passende grenzen of limieten in hun interacties.

Hoewel dissociatieve voorwaarden kunnen ernstig zijn in hun impact individuen kunnen vaak sterk verbeteren van hun omstandigheden. Het is meestal het beste voor mensen om veranderingen na te streven over een lange periode van tijd, met misschien een focus op meer frequent (bijvoorbeeld wekelijks) therapiecontact in de eerste drie of vier maanden om alternatieve copingvaardigheden te ontwikkelen. Daarna is het belangrijk dat mensen gedurende een periode van ongeveer twee jaar blijven werken aan de veranderingen die zij nastreven. Dit komt omdat mensen ongeveer vier maanden nodig hebben om een nieuwe gewoonte in enig aspect van hun functioneren te vestigen, maar het duurt ongeveer twee jaar voordat iemand er zeker van is dat hij een onderliggend aspect van zijn persoonlijkheidsfunctioneren echt heeft verschoven.

Omgaan met dissociatieve aandoeningen betekent meestal dat men probeert zijn persoonlijkheidsfunctioneren op een belangrijke manier te veranderen, vooral met betrekking tot het mindful en direct toepassen van verschillende coping-strategieën om met emotioneel uitdagende en verontrustende omstandigheden om te gaan. Het kan voor mensen met dissociatieve stoornissen nuttig zijn om anderen te ontmoeten die met soortgelijke moeilijkheden te kampen hebben gehad. Daarom kan het nuttig zijn als een individu deelneemt aan een specifieke korte groepstherapie met anderen die dissociatieve aandoeningen hebben gehad om hun moeilijkheden te helpen demystificeren en om te beseffen dat ze niet alleen zijn in hun reacties.

Wanneer individuen in gevestigde relaties zijn, kan het zeer nuttig en belangrijk zijn voor de partner om geïnformeerd te zijn over dissociatieve symptomen en de mogelijke oorzaken van dergelijke symptomen. Het kan ook helpen als naasten op de hoogte zijn van strategieën (bijv. aardingstechnieken) om de persoon te helpen de meer negatieve effecten van dergelijke aandoeningen te overwinnen. Partners hebben zich meestal enigszins aangepast aan de dissociatieve symptomen van de persoon, maar zullen zich vaak erg verward voelen over het waarom van dergelijke reacties.

Key Stappen naar herstel
Zelfs wanneer dissociatieve condities een ernstige impact hebben gehad op iemands leven gedurende vele jaren, zijn er meestal goede vooruitzichten op herstel in reactie op psychologische therapie. In ernstiger gevallen kan de weg naar herstel langzaam en geleidelijk zijn en meerdere jaren duren. In minder ernstige gevallen kunnen mensen vaak binnen een periode van enkele maanden aanzienlijke vooruitgang boeken door zich op de volgende stappen te concentreren. Om de vooruitgang te consolideren is het nuttig om gedurende een periode van ten minste een jaar af en toe vervolgtherapiesessies te houden.

Samenvattend kunnen de belangrijkste doelen die mensen met dissociatieve aandoeningen in therapie kunnen nastreven, het volgende zijn:

• Een beter begrip ontwikkelen over hoe ze dergelijke moeilijkheden kunnen hebben ontwikkeld (meestal te maken met herhaald jeugdtrauma, misbruik en/of verwaarlozing)
• Betrouwbaardere strategieën ontwikkelen om met pijnlijke emoties om te gaan (en in staat zijn om ze “van binnenuit” te voelen)
• Ontwikkelen van meer geschikte manieren om zich op de juiste manier te laten gelden om met interpersoonlijke conflicten om te gaan.
• Het stellen en handhaven van duidelijker grenzen in het eigen en andermans gedrag – dit omvat het op gepaste wijze zichzelf beschermen
• Erkennen van en praten over sommige ervaringen met betrekking tot trauma’s uit het verleden, misbruik en/of verwaarlozing om hun negatieve emotionele impact te verminderen
• Leren impulsief gedrag beter te beteugelen (of ongepaste impulsen af te remmen)
• Zoeken naar mindful handelen (met volledig bewustzijn) in een scala van situaties, omdat dit helpt bij het vaststellen en versterken van iemands gevoel van identiteit
• Focussen op het omgaan met de brede rollen in iemands leven (omgaan met iemands rol als ouder, vriend, werknemer, enz.)
• Wanneer iemand een ouder is, waardeer dan zijn inspanningen om de impact van misbruik en/of trauma uit het verleden op de volgende generatie te beperken
• Respecteer het belang van zijn inspanningen in het algemeen. De omvang van iemands inspanningen om boven dissociatieve reacties uit te stijgen zal typisch niet zichtbaar zijn voor anderen