Nicht-kardialer Brustschmerz

Zusammenfassung

Hintergrund: Nicht-kardialer Brustschmerz (NCCP) ist ein rezidivierender angina-pectoris-ähnlicher Schmerz ohne Nachweis einer koronaren Herzerkrankung in der konventionellen diagnostischen Auswertung. Die Prävalenz von NCCP beträgt bis zu 70 % und kann (in dieser Reihenfolge) auf allen Ebenen des medizinischen Versorgungssystems (Hausarzt, Notaufnahme, Brustschmerzeinheit, Koronarversorgung) festgestellt werden. Die Einschränkung der Lebensqualität durch NCCP ist vergleichbar, teilweise sogar höher, als die durch kardialen Brustschmerz verursachte. Gründe für die psychische Belastung sind Symptom-Rezidive in ca. 50%, unspezifische Diagnose mit daraus resultierender Unsicherheit und unzureichende Einbindung anderer medizinischer Disziplinen in die diagnostische Aufarbeitung. Methoden und Ergebnisse: Das Management von Patienten mit Brustschmerz muss multidisziplinär erfolgen, da häufig nicht-kardiale Ursachen vorliegen können. Insbesondere gastroenterologische Expertise ist erforderlich, da die Ursache der Brustschmerzen in 50-60% eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), in 15-18% hyperkontraktile Ösophagusmotilitätsstörungen mit Nussknacker-/Jackhammer-Ösophagus oder diffusem Ösophagusspasmus bzw. Achalasie sowie andere Ösophagusveränderungen (z.B., infektiöse Ösophagusentzündung, medikamenteninduzierte Ulzera, Ringe, Stege, eosinophile Ösophagitis) in 32-35 %. Schlussfolgerung: Diese Übersichtsarbeit unterstreicht die Bedeutung regelmäßiger interdisziplinärer Stationsvisiten und des Managements von Brustschmerzeinheiten.

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Definition

Nichtkardialer Brustschmerz (NCCP) ist ein rezidivierender angina-pectoris-ähnlicher Schmerz ohne Nachweis einer koronaren Herzerkrankung in der konventionellen diagnostischen Auswertung, wie z. B. Koronarangiographie und/oder Troponin-Test. Seit ihrer Erstbeschreibung hat die NCCP verschiedene Namen erhalten, wie z. B. „Syndrom X“ oder „mikrovaskuläre Angina“.

Epidemiologie

Epidemiologische Studien zeigen, dass der Anteil der NCCP unter Patienten mit Brustschmerzen zwischen 20 und 40 % liegt. Dieser Anteil ist robust und weltweit vergleichbar in verschiedenen Ländern, wie Deutschland Europa, USA, China oder Australien . Ein signifikanter Anteil von NCCP kann (in dieser Reihenfolge) auf allen Ebenen des medizinischen Versorgungssystems festgestellt werden, einschließlich Hausarzt, Notaufnahme, Chest Pain Unit (CPU) und Koronarversorgung. In einer großen Studie in Deutschland mit über 190.000 Patienten konsultierten beispielsweise etwa 0,7 % der Patienten einen Allgemeinmediziner wegen Brustschmerzen. Unter diesen Patienten wurde jedoch nur bei 15 % eine ischämische Herzkrankheit oder ein akutes koronares Herzsyndrom festgestellt. Darüber hinaus zeigt das Handbuch des Disease-Management-Programms (DMP) Koronare Herzkrankheit des Deutschen Hausärzteverbandes und einer Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK), dass nur 16-22% der Differentialdiagnosen in der hausärztlichen Versorgung Brustschmerzen beinhalten. Darüber hinaus ist der Anteil der NCCP in Notaufnahmen und CPUs noch höher und wird mit 60-80% angegeben . Dies wurde auch durch eine Analyse von 38 deutschen CPUs mit 11.656 Patienten verdeutlicht . In dieser Studie wurde ein akutes Koronarsyndrom oder eine Perimyokarditis als Ursache der Brustschmerzen nur in 45 bzw. 1 % der Fälle festgestellt, aber in mindestens 15 % wurde eine NCCP gefunden. Auch in Herzkatheterlaboren kann NCCP in einem signifikanten Anteil der Fälle gefunden werden, wie das Register der Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Regionalvertretung Nordrhein für die Jahre 2011-2013 zeigt. Dabei ergab sich bei ca. 30 % der Koronarkatheteruntersuchungen die Diagnose „Ausschluss einer koronaren Herzkrankheit“ oder es wurde eine koronare Herzkrankheit mit einer Stenose des Koronarlumens unter 50 % gefunden.

Lebensqualität und sozioökonomische Belastung

Patienten mit NCCP verursachen eine erhebliche sozioökonomische Belastung, da die Lebensqualität im Vergleich zu Patienten mit kardialem Brustschmerz (CCP) in ähnlicher Größenordnung oder sogar höher in bestimmten Lebensqualitätsparametern eingeschränkt ist. Dies führt zu häufigen Arztbesuchen und erheblichen direkten und indirekten Kosten für das Krankenversicherungssystem . 80 % der Patienten mit NCCP suchen wegen ihrer Beschwerden mehr als einmal ihren Hausarzt auf, und 30-60 % erleben Unterbrechungen ihrer beruflichen Tätigkeit oder müssen sich krankschreiben lassen. Gründe für die psychische Belastung sind laut einer großen Studie in Deutschland die Persistenz der Symptome in 50% der Fälle bei unzureichender medizinischer Versorgung, die Unsicherheit über die Herkunft der Schmerzen und die unzureichende Einbindung anderer medizinischer Disziplinen als der Kardiologie zur Abklärung der NCCP in 10% der Fälle. Auch nach Ausschluss kardialer Ursachen für den Brustschmerz bleibt Patienten mit NCCP sehr häufig das Stigma einer unerkannten kardiologischen Störung erhalten. Diese Diskrepanz ist durch eine unzureichende interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine unzureichende Überweisung an die anderen medizinischen Disziplinen ausgeprägt. Dies wird durch die Tatsache belegt, dass nur die Hälfte der Patienten mit NCCP nach Ausschluss kardialer Ursachen an andere medizinische Disziplinen überwiesen wird . Entsprechend zeigen Patienten mit NCCP und zugrundeliegenden psychogenen Ursachen häufige Arztbesuche, werden aber nur selten an einen Psychologen überwiesen.

Patientencharakteristika

Einige Studien haben gezeigt, dass Patienten mit NCCP bestimmte spezifische Charakteristika aufweisen. So haben NCCP-Patienten, die einen Arzt aufsuchen, mehr Beschwerden, entwickeln ein größeres Ausmaß an sozialer Beeinträchtigung und leiden mehr unter der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) im Vergleich zu NCCP-Patienten, die keinen Arzt aufsuchen . Dieser Befund wurde durch andere Studien bestätigt, die bei NCCP-Patienten häufiger gastrointestinale Beschwerden wie Halsschmerzen, Dysphagie und Regurgitation angaben. Patienten mit NCCP unterscheiden sich jedoch nicht generell von Patienten mit kardialem Brustschmerz (CCP) in Bezug auf Demographie und Langzeit-Follow-up . Risikofaktoren für NCCP sind Übergewicht (Odds Ratio (OR) 3,0, 95% Konfidenzintervall (CI) 1,64-5,50), Reflux (OR 2,8, 95% CI 1,73-4,32), Rauchen (OR 2,0, 95% CI 1,27-3,18), Aspirin (OR 1.5, 95% CI 1,00-2,31), nicht-steroidale Antirheumatika (OR 2,0, 95% CI 1,27-3,16), Neurotizismus (OR 1,14, 95% CI 1,08-1,21) und Angstzustände (OR 1,12, 95% CI 1,08-1,17) . NCCP findet sich in allen Altersgruppen, aber die Prävalenz nimmt mit dem Alter ab. Ein Geschlechtsunterschied besteht nicht. Das klinische Management der NCCP ist nicht eindeutig, da keine klinisch bedeutsamen Merkmale, wie z. B. Ort oder Qualität des Schmerzes oder Ansprechen auf Nitroglyzerin, existieren, um zwischen NCCP und CCP zu unterscheiden. Darüber hinaus zeigt die Übertragung von Schmerzen und Begleitsymptomen eine geringe Sensitivität und Spezifität . Eine Ursache für dieses Dilemma ist, dass sensorische Stimulationen des Herzens und angrenzender Organe, z. B. der Speiseröhre, über überlappende sensorische Bahnen an das Gehirn weitergeleitet werden. In diesem Zusammenhang ist der Ösophagus ein wichtiges Sinnesorgan, da 90% der vagalen Fasern afferent sind und chemische (z.B. gastroösophagealer) Reflux und mechanische (z.B. Motilitätsstörungen) Stimulationen an das Gehirn vermitteln. Diese Charakteristika implizieren, dass die Diagnose einer NCCP nur nach Ausschluss einer CCP bestätigt werden kann.

Störungen, die zu einer NCCP führen

Viele Störungen können zu einer NCCP führen (Tabelle 1). Darunter sind muskuloskelettale (36-49 %), gastrointestinale (2-19 %), psychiatrische (5-11 %) und pulmonale oder mediastinale (3-6 %) Ursachen zu finden. Bei der Differentialdiagnose von NCCP ist jedoch vor allem gastroenterologische Expertise gefragt, da gastrointestinale Erkrankungen häufig bei NCCP zu finden sind. So liegt eine gastroösophageale Refluxkrankheit in 50-60 % vor, Ösophagusmotilitätsstörungen in 15-18 % (einschließlich diffuser Ösophagusspasmen, Nussknacker-Ösophagus und Achalasie) und Anomalien mit Verdacht auf ösophagealen Ursprung in 32-35 % der NCCP-Fälle (Tabelle 1, Abb. 1). Es ist erwähnenswert, dass medikamenteninduzierte Ösophagusschleimhautläsionen eine Ursache für NCCP sein können, insbesondere bei älteren Patienten. Risikofaktoren sind die Einnahme von Tabletten kurz vor dem Schlafengehen und bei unzureichender Flüssigkeitszufuhr sowie infektiöse Ösophagusschleimhautentzündungen. Insbesondere Ösophagusstege oder -ringe, die zu NCCP, Dysphagie, Bolusobstruktion oder Regurgitation führen, werden häufig übersehen (Abb. 2). Zudem wird bei NCCP vermehrt eine Ösophagusösophagitis festgestellt (Abb. 3). Daher sollten Ösophagusbiopsien routinemäßig während der oberen gastrointestinalen Endoskopie entnommen werden.

Ösophageale Differentialdiagnosen – Diagnostische und therapeutische Algorithmen

Tabelle 1 zeigt die ösophagealen Differentialdiagnosen, die NCCP verursachen können. Unter diesen spielt der gastroösophageale Reflux eine überwiegende Rolle, denn 50-60 % der Patienten mit NCCP leiden unter einem erhöhten gastroösophagealen Reflux. Daher wird nach Ausschluss von Alarmsymptomen eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren (PPI) auf Probe empfohlen. Bei unzureichender Wirksamkeit oder bei Vorliegen von Begleitsymptomen wie Dysphagie ist jedoch eine endoskopische Abklärung zwingend erforderlich. Es wird empfohlen, während der Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) Ösophagusschleimhautbiopsien zu entnehmen, um eine eosinophile, virale oder mykotische Ösophagitis zu erkennen und zu bestätigen. Es ist wichtig, den gesamten Ösophagus sorgfältig zu inspizieren, um Refluxösophagitis, Barrett-Ösophagus, Schatzki-Ring, Stege oder heterotope Magenschleimhaut zu erkennen. Schleimhaut-Erosionen oder Ulzerationen innerhalb des tubulären Ösophagus proximal der gastroösophagealen Kreuzung sind immer verdächtig für medikamenteninduzierte Schleimhautschäden. Das Mallory-Weiss-Syndrom und das Boerhaave-Syndrom lassen sich dagegen leicht an ihrem charakteristischen klinischen Verlauf erkennen. Die EGD ist auch hilfreich, um gastrointestinale Erkrankungen außerhalb der Speiseröhre zu erkennen, wie z. B. ein gastroduodenales Ulkus, eine Pankreatitis, eine Gallenkolik oder eine Cholangitis. Abbildung 4 zeigt einen diagnostischen Algorithmus, der für den klinischen Einsatz praktikabel ist. Nach Ausschluss von Differentialdiagnosen durch EGD und unwirksamer PPI-Therapie (Tabelle 1) sind Ösophagusfunktionstests obligatorisch, um die Ursache der Brustschmerzen weiter abzuklären. In diesem Zusammenhang ist die kombinierte 24-h-pH-Metrie/Impedanz der Goldstandard, um sauren und nicht-sauren Reflux oder Nicht-Ansprechen auf eine PPI-Therapie zu erkennen. Darüber hinaus ist die hochauflösende Manometrie Goldstandard für den Nachweis von Ösophagusmotilitätsstörungen, die nach der Chicago-Klassifikation differenziert werden.

Multidisziplinärer Ansatz in Diagnostik und Therapie

Die multidisziplinäre Zusammenarbeit der verschiedenen Fachrichtungen ist bei der Diagnose und Therapie des NCCP unerlässlich. In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass die CPUs in Deutschland definierte Struktur- und Prozessrichtlinien für die Akutdiagnostik und das therapeutische Management von Patienten mit CCP vorgeben und teilweise in einen operativen Rettungsdienst integriert sind. Eine strukturierte Aufarbeitung nach Ausschluss einer CCP fehlt jedoch noch. Dies ist bedeutsam, da NCCP häufig in CPUs zu finden ist. Regelmäßige gemeinsame Visiten unter Beteiligung verschiedener Disziplinen könnten dieses Dilemma lösen. Tabelle 2 und Abbildung 4 illustrieren ein diagnostisches und therapeutisches Workup aus Sicht des Gastroenterologen . Dazu gehört auch die Behandlung mit PPI (PPI-Test); allerdings sollte man sich bewusst sein, dass der PPI-Test nur den Säurereflux erfasst, was seinen diagnostischen Wert einschränkt. Darüber hinaus wird empfohlen, dass bei NCCP routinemäßig Ösophagusbiopsien während der EGD entnommen werden sollten, um eine eosinophile Ösophagitis zu erkennen. In Einzelfällen ist eine weitere differentialgastroenterologische Diagnostik durch Endoskopie, Radiologie, 24-h-pH-Metrie/Impedanz oder hochauflösende Ösophagusmanometrie zwingend erforderlich.

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Der Autor dieses Manuskripts hat keinen Interessenkonflikt.

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Artikel-/Publikationsdetails

Published online: April 12, 2018
Erscheinungsdatum: April 2018

Anzahl der Druckseiten: 5
Anzahl der Abbildungen: 4
Anzahl der Tabellen: 2

ISSN: 2297-4725 (Print)
eISSN: 2297-475X (Online)

Für weitere Informationen: https://www.karger.com/VIS

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