Dolor torácico no cardíaco

Resumen

Antecedentes: El dolor torácico no cardíaco (DTNC) es un dolor recurrente similar a la angina de pecho sin evidencia de enfermedad coronaria en la evaluación diagnóstica convencional. La prevalencia del DTNC es de hasta el 70% y puede detectarse (por este orden) en todos los niveles del sistema sanitario (médico general, servicio de urgencias, unidad de dolor torácico, atención coronaria). La reducción de la calidad de vida debida al DTNC es comparable, y en parte incluso superior, a la causada por el dolor torácico cardíaco. Las razones de la tensión psicológica son la recurrencia de los síntomas en aproximadamente el 50%, el diagnóstico inespecífico con la consiguiente incertidumbre y la insuficiente integración de otras disciplinas médicas en el trabajo diagnóstico. Métodos y resultados: El tratamiento de los pacientes con dolor torácico debe ser multidisciplinar, ya que es frecuente encontrar causas no cardíacas. Especialmente, se requieren conocimientos gastroenterológicos, ya que la causa del dolor torácico es la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en el 50-60%, los trastornos de la motilidad esofágica hipercontráctil con esófago en cascanueces/martillo o espasmo esofágico difuso o acalasia en el 15-18%, y otras alteraciones esofágicas (p. ej, inflamación esofágica infecciosa, úlceras inducidas por fármacos, anillos, telarañas, esofagitis eosinofílica) en el 32-35%. Conclusión: Esta revisión pone de manifiesto la importancia de las rondas interdisciplinarias regulares en las salas y la gestión de las unidades de dolor torácico.

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Definición

El dolor torácico no cardíaco (DTNC) es un dolor recurrente similar a la angina de pecho sin evidencia de enfermedad cardíaca coronaria en la evaluación diagnóstica convencional, como la angiografía coronaria y/o el ensayo de troponina . Desde su primera descripción, el DTNC ha recibido varios nombres, como «síndrome X» o «angina microvascular».

Epidemiología

Los estudios epidemiológicos indican que la proporción de DTNC entre los pacientes con dolor torácico se sitúa entre el 20 y el 40%. Esta proporción es sólida y comparable a nivel mundial en diferentes países, como Alemania Europa, Estados Unidos, China o Australia . Una proporción significativa de DTNC puede detectarse (por este orden) en todos los niveles del sistema de atención médica, incluidos el médico general, el servicio de urgencias, la unidad de dolor torácico (UDP) y la atención coronaria. Por ejemplo, en un amplio estudio realizado en Alemania con más de 190.000 pacientes, aproximadamente el 0,7% de los pacientes consultaron a un médico de cabecera por dolor torácico. Sin embargo, entre estos pacientes, sólo se detectó cardiopatía isquémica o síndrome coronario agudo en el 15%. Además, el manual del Disease-Management-Programm (DMP) Coronary Heart Disease de la Deutscher Hausärzteverband (Asociación Alemana de Médicos de Cabecera) y una compañía de seguros generalista (AOK) indica que sólo entre el 16 y el 22% de los diagnósticos diferenciales en atención primaria incluyen dolor torácico . Además, la proporción de DTNC en los servicios de urgencias y las UCP es aún mayor y se ha informado de que es del 60-80% . Así lo ilustra también un análisis de 38 UCP alemanas que incluían 11.656 pacientes . En este estudio, el síndrome coronario agudo o la perimiocarditis como causa del dolor torácico sólo se detectaron en el 45 y el 1%, respectivamente; sin embargo, el DTNC se encontró en al menos el 15%. Incluso en los laboratorios de cateterismo cardíaco, el DTNC puede encontrarse en una proporción significativa de casos, como muestra el registro del Geschäftsstelle Qualitätssicherung NRW Regionalvertretung Nordrhein (Centro Nacional de Garantía de Calidad de Renania del Norte-Westfalia, región del Rin Norte) para los años 2011-2013. Aquí, aproximadamente el 30% de las investigaciones con catéteres coronarios revelaron un diagnóstico de «exclusión de enfermedad coronaria» o encontraron enfermedad coronaria con estenosis de la luz coronaria por debajo del 50%.

Calidad de vida y carga socioeconómica

Los pacientes con DTNC causan una carga socioeconómica significativa, ya que la calidad de vida se reduce en una magnitud similar, o incluso superior en ciertos parámetros de calidad de vida, en comparación con los pacientes con dolor torácico cardíaco (DTC) . Esto conlleva frecuentes visitas al médico e importantes costes directos e indirectos para el sistema de seguros sanitarios . El 80% de los pacientes con DTNC visitan a su médico de cabecera más de una vez por su dolencia, y entre el 30 y el 60% experimentan interrupciones en sus actividades profesionales o requieren bajas laborales. Según un amplio estudio realizado en Alemania, las razones de la tensión psicológica son la persistencia de los síntomas en el 50% de los casos con una atención médica inadecuada, la incertidumbre sobre el origen del dolor y la insuficiente integración de disciplinas médicas distintas de la cardiología para aclarar el DTNC en el 10% de los casos. Incluso después de excluir las razones cardíacas del dolor torácico, los pacientes con DTNC a menudo conservan el estigma de un trastorno cardiológico no detectado. Esta discrepancia se ve acentuada por la inadecuada cooperación interdisciplinar y la insuficiente derivación a las demás disciplinas médicas. Esto se pone de manifiesto en el hecho de que sólo la mitad de los pacientes con DTNC son remitidos a otras disciplinas médicas tras la exclusión de las causas cardíacas. En consonancia con esto, los pacientes con DTNC y causas psicógenas subyacentes acuden con frecuencia al médico, pero rara vez son derivados al psicólogo.

Características de los pacientes

Varios estudios han demostrado que los pacientes con DTNC presentan ciertas características específicas. Por ejemplo, los pacientes con DTNC que acuden al médico tienen más quejas, desarrollan una mayor magnitud de detracción social y sufren más la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en comparación con los pacientes con DTNC que no acuden al médico . Este hallazgo ha sido confirmado por otros estudios que indican que los pacientes con DTNC presentan con mayor frecuencia molestias gastrointestinales, como dolor de garganta, disfagia y regurgitación. Sin embargo, los pacientes con DTNC no se diferencian en general de los pacientes con dolor torácico cardíaco (DTC) en cuanto a la demografía y el seguimiento a largo plazo. Los factores de riesgo de DTNC son el sobrepeso (odds ratio [OR] 3,0; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,64-5,50), el reflujo (OR 2,8; IC del 95%: 1,73-4,32), el tabaquismo (OR 2,0; IC del 95%: 1,27-3,18), la aspirina (OR 1.5, IC del 95%: 1,00-2,31), antiinflamatorios no esteroideos (OR 2,0, IC del 95%: 1,27-3,16), neuroticismo (OR 1,14, IC del 95%: 1,08-1,21) y ansiedad (OR 1,12, IC del 95%: 1,08-1,17) . El CCNP se encuentra en todos los grupos de edad, pero la prevalencia disminuye con la edad. No hay diferencias de género. El manejo clínico del DTNC es ambiguo porque no existen características clínicamente significativas, como la localización o la calidad del dolor o la respuesta a la nitroglicerina, para diferenciar entre DTNC y PCC. Además, la transmisión del dolor y los síntomas asociados muestran una baja sensibilidad y especificidad . Una de las causas de este dilema es que la estimulación sensorial del corazón y los órganos adyacentes, por ejemplo, el esófago, se transfiere a través de vías sensoriales superpuestas al cerebro. En este contexto, el esófago es un órgano sensorial importante, ya que el 90% de las fibras vagales son aferentes, mediando el reflujo químico (por ejemplo, gastroesofágico) y la estimulación mecánica (por ejemplo, trastornos de la motilidad) al cerebro. Estas características implican que el diagnóstico de DTNC puede confirmarse sólo después de excluir la PCC.

Trastornos que conducen a DTNC

Muchos trastornos pueden conducir a DTNC (tabla 1). Entre ellos, se detectan causas musculoesqueléticas (36-49%), gastrointestinales (2-19%), psiquiátricas (5-11%) y pulmonares o mediastínicas (3-6%) . Sin embargo, en el diagnóstico diferencial de las DTNC se requiere especialmente la experiencia gastroenterológica, ya que las enfermedades gastrointestinales se encuentran con frecuencia en las DTNC. Por ejemplo, la enfermedad por reflujo gastroesofágico está presente en el 50-60%, los trastornos de la motilidad esofágica en el 15-18% (incluidos el espasmo esofágico difuso, el esófago en cascanueces y la acalasia), y las anomalías sospechosas de ser de origen esofágico en el 32-35% de los casos de DTNC (tabla 1, fig. 1). Cabe mencionar que las lesiones de la mucosa esofágica inducidas por fármacos pueden ser una causa de DTNC, especialmente en pacientes de edad avanzada. Los factores de riesgo son la ingesta de pastillas justo antes de acostarse y con cantidades insuficientes de líquido, así como la inflamación infecciosa de la mucosa esofágica. Con frecuencia se pasan por alto las telarañas o anillos esofágicos que provocan DTNC, disfagia, obstrucción del bolo o regurgitación (fig. 2). Además, la esofagitis se detecta cada vez más en las DTNC (fig. 3). Por lo tanto, deben tomarse biopsias esofágicas de forma rutinaria durante la endoscopia gastrointestinal superior.