Les abcès pulmonaires sont des collections circonscrites de pus à l’intérieur des poumons. Ils sont souvent compliqués à gérer et difficiles à traiter et, dans certains cas, peuvent mettre la vie en danger.
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Epidémiologie
En raison de la disponibilité généralisée des antibiotiques, l’incidence des abcès pulmonaires a été considérablement réduite. De même, la mortalité a été réduite. Les personnes âgées, immunodéprimées, mal nourries, affaiblies et, bien sûr, celles qui n’ont pas accès aux antibiotiques sont particulièrement sensibles et ont le pire pronostic 6. En raison notamment d’un nombre accru d’immunodéprimés (secondaire au VIH/SIDA et à l’immunosuppression iatrogène), le taux a de nouveau augmenté 7.
Présentation clinique
Les abcès pulmonaires sont divisés selon leur durée en aigu (<6 semaines) et chronique (>6 semaines) 7. La présentation est habituellement non spécifique et généralement similaire à une infection thoracique non cavitaire. Les symptômes comprennent la fièvre, la toux et l’essoufflement. Les abcès périphériques peuvent également provoquer une douleur thoracique pleurétique 7.
S’ils sont chroniques, les symptômes sont plus indolents et comprennent une perte de poids et des symptômes constitutionnels. Dans certains cas, l’érosion dans un vaisseau bronchique peut entraîner une hémoptysie massive soudaine et potentiellement mortelle.
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Pathologie
En général, se produit à partir d’une nécrose liquéfactive des tissus.
Il est pratique de diviser les abcès pulmonaires en primaires et secondaires car ils diffèrent non seulement par leur étiologie, mais aussi par leur microbiologie et leur pronostic.
Un abcès primaire est un abcès qui se développe à la suite d’une infection primaire du poumon. Ils surviennent le plus souvent à la suite d’une aspiration, d’une pneumonie nécrosante ou d’une pneumonie chronique, par exemple dans le cadre d’une tuberculose pulmonaire 7 ou d’une immunodéficience 10.
Chez les patients qui développent des abcès à la suite d’une aspiration, les infections mixtes sont les plus fréquentes, y compris les anaérobies.
Certains organismes sont particulièrement enclins à provoquer une pneumonie nécrosante importante entraînant une cavitation et la formation d’un abcès. Il s’agit notamment de 1:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella sp : Klebsiella pneumonia
- Pseudomonas sp
- Proteus sp
Chez les patients immunodéprimés, d’autres organismes peuvent également être impliqués, notamment 7:
- Candida albicans : candidose pulmonaire
- Légionella micdadei et Legionella pneumophila : Pneumonie à Legionella
- Pneumocystis carinii (peu fréquent) : Pneumonie à Pneumocystis jirovecii
Un abcès secondaire est un abcès qui se développe à la suite d’une autre affection. En voici quelques exemples :
- Obstacle bronchique : carcinome bronchogénique, corps étranger inhalé
- Dissémination hématogène : endocardite bactérienne, utilisation de drogues par voie intraveineuse
- Extension directe à partir d’une infection adjacente : médiastin, sous-phrénique, paroi thoracique
La colonisation de cavités préexistantes par des organismes est aussi parfois regroupée avec les abcès secondaires 7.
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Caractéristiques radiographiques
L’aspiration étant la cause la plus fréquente des abcès pulmonaires, le segment supérieur du lobe inférieur droit est le site d’infection le plus fréquent 6.
Radiographie plane
L’aspect classique d’un abcès pulmonaire est une cavité contenant un niveau gaz-fluide. En général, les abcès sont de forme ronde et apparaissent similaires dans les projections frontales et latérales. De plus, toutes les marges sont également bien visibles, bien que la consolidation adjacente puisse en rendre l’évaluation difficile. Ces caractéristiques sont utiles pour distinguer un abcès pulmonaire d’un empyème (voir empyème vs abcès pulmonaire).
Échographie
L’échographie ne joue pas un rôle de routine dans l’évaluation des abcès pulmonaires car tout poumon intermédiaire aéré empêchera la visualisation. Les abcès périphériques jouxtant la plèvre ou avec seulement un poumon comprimé ou consolidé peuvent cependant être visibles, et ne doivent pas être confondus avec un empyème 4. Le poumon consolidé peut imiter une collection de liquide avec des échos de bas niveau.
CT
La TDM est la modalité d’imagerie la plus sensible et la plus spécifique pour diagnostiquer un abcès pulmonaire. Un produit de contraste doit être administré, car il permet d’identifier les bords de l’abcès, qui peuvent autrement se confondre avec le poumon consolidé environnant.
Les abcès varient en taille et sont généralement de forme arrondie. Ils peuvent ne contenir que du liquide ou avoir un niveau gaz-fluide. Généralement, il y a une consolidation environnante, bien qu’avec le traitement, la cavité persiste plus longtemps que la consolidation.
La paroi de l’abcès est généralement épaisse et la surface luminale irrégulière.
Les vaisseaux bronchiques et les bronches peuvent être tracés jusqu’à la paroi de l’abcès, après quoi ils sont tronqués.
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Traitement et pronostic
Les abcès pulmonaires sont généralement pris en charge avec des antibiotiques prolongés et une physiothérapie avec drainage postural 2. La bronchoscopie peut être bénéfique pour établir la perméabilité bronchique afin d’améliorer le drainage 3. Dans les cas réfractaires au traitement conservateur ou ceux compliqués par une hémoptysie, un empyème ou une suspicion de malignité, la résection chirurgicale est le traitement définitif « traditionnel » 5. Le drainage percutané sous guidage tomodensitométrique a également été préconisé dans certains cas (par exemple, chez les patients réfractaires au traitement conventionnel) 3-9.
Le traitement conservateur a moins de chances de réussir dans le cas d’abcès plus volumineux (>4 cm de diamètre). Ceux-ci présentent un taux de mortalité plus élevé, quel que soit le traitement 3,6.
Complications
Les complications de la chirurgie ou du drainage percutané comprennent :
- empyème
- fistule bronchopleurale
- hémorragie (de la paroi thoracique ou du poumon)
- pneumothorax 11
Malgré le traitement, les abcès continuent d’avoir une mortalité élevée (15-20%) 3,6. C’est notamment le cas des infections nosocomiales, qui représentent la majorité des décès, vraisemblablement en raison de l’effet combiné d’une maladie préexistante et de la prévalence plus élevée de souches virulentes résistantes aux antibiotiques, notamment P. aeruginosa (taux de mortalité de 83%), S. aureus (50%) et Klebsiella pneumoniae (44%) 6.
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Diagnostic différentiel
Les considérations différentielles générales d’imagerie comprennent :
- empyème (voir empyème vs abcès pulmonaire)
- carcinome bronchogénique (cavitaire)
- métastase pulmonaire : avec nécrose
- maladie granulomateuse cavitaire pulmonaire (par ex.g. granulomatose avec polyangéite)
- Grande pneumatocèle infectée : bulle emphysémateuse infectée
- pneumonie cavitaire / pneumonie nécrosante
Les autres éléments à prendre en considération sur le film ordinaire comprennent
- la tuberculose pulmonaire
- la hernie hiatale (notamment pour un abcès rétrocardiaque)
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