Écrit par Damian Baalmann, M.D. et revu par Dustin Leigh, M.D.
Une femme de 49 ans, auparavant en bonne santé, se présente à votre service des urgences avec pour principale plainte un furoncle sur sa cuisse gauche. Sinon, la patiente nie toute fièvre, tout frisson, tout symptôme systémique. La patiente a remarqué ce furoncle pour la première fois il y a 3 jours et il a depuis grandi et est douloureux au toucher. Les signes vitaux révèlent qu’elle est normotendue, non tachycardique, afébrile et bien assise à l’air ambiant. L’examen révèle un nodule érythémateux de 4 cm, sensible et fluctuant, sur la face latérale de la cuisse gauche. Pas de cellulite ou de lymphadénopathie sus-jacente apparente et le reste de l’examen physique est dans les limites de la normale. Un examen rapide à l’aide d’une échographie au chevet du patient confirme votre suspicion d’un abcès non localisé, cutané et drainable. Votre personnel infirmier a gentiment déjà apporté au chevet du patient de la lidocaïne/épinéphrine, un scalpel, une aiguille de 25 gauges, une seringue, du sérum physiologique et, pour une raison quelconque, des fournitures de conditionnement.
To Pack or To Not To Pack
Les abcès sont les affections dermatologiques les plus courantes prises en charge par les urgentistes. Le traitement d’un abcès est le drainage et peut impliquer une irrigation, une fermeture primaire versus secondaire, et un traitement antibiotique. Les subtilités des techniques (grande ou petite incision), de l’irrigation, de la fermeture et de l’antibiothérapie dépendent généralement de chaque cas et ne sont pas étayées par une littérature solide ; elles ne seront pas abordées dans ce billet. Le sujet de cet article est de savoir s’il faut ou non traiter les abcès cutanés. Historiquement, les abcès cutanés ont été emballés de manière stérile avec des mèches pour promouvoir le revêtement épithélial de la cavité de l’abcès et pour empêcher le piégeage des bactéries dans l’abcès. Typiquement, le patient recevait ensuite l’instruction de retourner au service des urgences pour un nouveau conditionnement ou était renvoyé chez lui avec du matériel de conditionnement pour s’auto-conditionner jusqu’à ce que la plaie soit guérie.
Il a été avancé qu’il n’y a pas de science fondée sur des preuves derrière le conditionnement des abcès cutanés qui ont été incisés et drainés. En raison de ce manque de preuves, deux essais contrôlés randomisés ont été réalisés assez récemment.
- O’Malley et al. ont réalisé un ECR sur 48 patients en 2009. Tous les 48 patients avaient des abcès < de 5 cm et ont été incisés, drainés, ont eu des loculations cassées et lavées selon la discrétion du prestataire. En outre, tous les patients ont reçu des antibiotiques et des médicaments contre la douleur. Vingt-trois de ces patients ont été assignés à un groupe d’emballage dont les abcès ont été emballés avec de la gaze iodoforme et 25 patients à un groupe sans emballage dont les abcès ont été couverts avec de la gaze stérile et du ruban adhésif. Le résultat primaire était la nécessité d’une intervention lors de la visite de retour 48 heures après l’inscription et il n’y avait pas de différence significative entre les groupes. Les résultats secondaires comprenaient les scores de douleur avant l’intervention, après l’intervention et 48 heures après l’intervention. Alors qu’il n’y avait pas de différence significative dans la douleur avant la procédure, la douleur était significativement plus élevée dans le groupe emballé à la fois dans le groupe post-procédure et dans le groupe 48 heures après la procédure. De plus, le groupe emballé a pris en moyenne 2,19 pilules de Percocet de plus (p=0,03) que leurs homologues non emballés.
- Kessler et al. ont réalisé un ECR auprès de 57 patients pédiatriques et adultes (âge moyen : 18 ans/o) en 2012. Dans cette étude, les patients ont subi une I&D de manière quelque peu standardisée et 29 patients ont été randomisés dans un groupe de conditionnement et 28 ont été randomisés dans un groupe sans conditionnement. Certains ont été perdus pour le suivi, mais les autres ont été réévalués à 48 heures, 1 semaine et 1 mois. Les taux d’échec à 48 heures étaient élevés dans les deux groupes (70 % dans le groupe avec emballage et 59 % dans le groupe sans emballage) mais n’étaient pas significativement différents. Il n’y avait pas non plus de différence significative dans la nécessité d’interventions, la réapparition d’abcès, les différences de douleur et le retour aux urgences.
En 2011, Schmitz et al ont interrogé 350 prestataires de médecine d’urgence concernant les abcès et ont constaté que 91% de ces prestataires emballaient encore les abcès après I&D.
Lors de notre examen de la littérature actuelle, nous avons trouvé des preuves insuffisantes pour soutenir le conditionnement systématique des abcès sous-cutanés. Bien que la plupart des études aient été de petite taille avec peu de RTC, il ne semble pas y avoir de preuves d’une augmentation de la récurrence des abcès lorsqu’ils ne sont pas emballés. Cependant, plusieurs études ont identifié une augmentation de l’inconfort pour le patient. Il n’y a probablement pas de bénéfice à panser les abcès cutanés car cela ne semble pas prévenir la réapparition des abcès ou diminuer les interventions ultérieures lors du suivi. Le comblement des abcès est probablement néfaste car il peut entraîner une augmentation de la douleur après la procédure et le suivi de 48 heures. En conclusion : ne pas tasser les abcès cutanés.
Cas revisité
Vous choisissez de ne pas atteindre la gaze de tassement sur la table et renvoyez la patiente après I&D. Après avoir donné les instructions de retour, elle part en comprenant qu’elle doit revenir si son état s’aggrave ou ne s’améliore pas.
Plus de lecture
Vous voulez en savoir plus sur les abcès ? Consultez cet excellent article de synthèse sur la « Gestion des abcès cutanés à l’ère du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline »
- Niska, R., F. Bhuiya et J. Xu, Enquête nationale sur les soins médicaux ambulatoires en milieu hospitalier : Résumé des services d’urgence 2007. National health statistics reports, 2010(26) : p. 1-31.
- O’Malley, G.F., et al, Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : journal officiel de la société pour la médecine d’urgence académique, 2009. 16(5) : p. 470-3.
- Kessler, D.O., A. Krantz, et M. Mojica, Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Soins d’urgence pédiatriques, 2012. 28(6) : p. 514-7.
- Schmitz, G., et al., The treatment of cutaneous abscesses : comparison of emergency medicine providers’ practice patterns. Le journal occidental de la médecine d’urgence, 2013. 14(1) : p. 23-8.
- Singer, A.J. et D.A. Talan, Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The New England journal of medicine, 2014. 370(11) : p. 1039-47.