Les deux approches les plus courantes après l’identification d’un nodule pulmonaire solitaire sont l’attentisme ou le passage direct à une biopsie. Bien que médicalement valables, ces deux voies présentent des risques pour le patient qui pourraient être résolus par un examen TEP/CT.
C’est une idée fausse courante en médecine nucléaire que le patient doit avoir un diagnostic de cancer avant qu’un examen TEP/CT puisse être demandé. Bien que cela soit généralement vrai, de nombreux médecins ne savent pas qu’un nodule pulmonaire solitaire mesurant moins de 4 cm est admissible à un examen TEP sans biopsie préalable confirmant le cancer.
Éviter les risques inutiles
Les nodules pulmonaires sont généralement découverts par radiographie ou tomodensitométrie thoracique et les directives disponibles pour la gestion des nodules sont généralement basées sur la taille ou les changements du nodule.
L’approche attentiste est une recommandation standard pour les nodules de moins de 4 cm. Le patient bénéficie d’une tomodensitométrie, puis d’un nouveau balayage selon un calendrier prédéterminé (tous les six ou douze mois). Cette approche fonctionne bien si le risque est en fait faible, mais pour les patients qui ont des nodules métaboliquement actifs, cette approche peut avoir de graves conséquences. L’identification et le diagnostic précoce du cancer peuvent avoir un impact considérable sur leur pronostic à long terme. Attendre pour voir si le nodule s’aggrave coûte un temps précieux.
Cependant, la raison pour laquelle la plupart des médecins ont choisi l’approche attentiste est que l’alternative, une biopsie pulmonaire, présente également des risques. Pour les petits nodules qui peuvent ou non se développer, de nombreux médecins décident qu’attendre est plus sûr que de soumettre le patient à une procédure médicale invasive potentiellement inutile. Les biopsies pulmonaires sont un outil de diagnostic essentiel, mais elles comportent des risques d’infection, de poumons affaissés, de saignement dans le poumon, etc.
Gagner en clarté avec la TEP/TDM
La question centrale à laquelle les médecins sont confrontés dans ces situations est de savoir comment gérer l’inconnu et jongler avec les risques associés aux deux voies. Avec l’imagerie TEP/CT, vous avez une image beaucoup plus claire de ce qui se passe réellement à l’intérieur des nodules. Disposer de cette information vitale facilite grandement la décision et réduit drastiquement le risque pour le patient.
Pour les nodules qui ne sont pas métaboliquement actifs lors de la TEP/CT, il n’est pas recommandé de poursuivre par une biopsie. Ainsi, les patients évitent les risques d’une procédure inutile. En revanche, si le nodule réagit positivement au radiotraceur, des examens complémentaires et une biopsie sont fortement recommandés. Le fait de le savoir plus tôt, plutôt que plus tard, permet au patient de gagner un temps précieux.
En outre, dans la nouvelle culture « fondée sur la valeur » dans laquelle nous évoluons, investir dans un seul examen TEP/CT pourrait faire économiser au système de santé des dizaines de milliers de dollars en examens, biopsies ou traitements anticancéreux avancés inutiles. C’est la bonne chose à faire pour le patient et le système. C’est précisément la raison pour laquelle Medicare le couvre.
PET/CT vs CT
Dans l’approche attentiste, la plupart des médecins recommandent d’avoir une série de tomographies de suivi. Bien que la tomodensitométrie soit efficace, la TEP/TDM est plus précise que la tomodensitométrie seule pour caractériser les nodules pulmonaires, ce qui entraîne moins de résultats équivoques et une spécificité plus élevée. Les nodules à risque faible ou intermédiaire ≥ 8 mm doivent être évalués par TEP/TDM, tandis que les nodules à haut risque doivent être biopsiés ou excisés.
Dans plus de 80 % des tomodensitométries indéterminées, la TEP/TDM caractérise correctement les nodules pulmonaires. Statistiquement parlant, la TEP/TDM est bien supérieure à la TDM en termes de précision diagnostique dans la caractérisation des nodules pulmonaires solitaires. La TEP/TDM est sensible à 97 %, a une valeur de spécificité de 85 %, une valeur prédictive négative (VPN) de 92 % et une valeur prédictive positive (VPP) de 93 %. Dans l’ensemble, l’imagerie TEP/TDM offre une précision de 92 % lors du diagnostic des NPS.
Recommandations de l’industrie
La Société de médecine nucléaire recommande que les examens TEP/TDM au FDG soient systématiquement obtenus dans le bilan diagnostique des nodules pulmonaires solitaires. L’imagerie améliorera les résultats des soins de santé, principalement en évitant des chirurgies futiles chez les patients à faible risque et en permettant des chirurgies curatives chez les patients à haut risque.
La TEP/TDM est approuvée par la CMS pour la caractérisation des nodules pulmonaires solitaires ne dépassant pas 4 cm afin de déterminer la probabilité de malignité. Les demandes de remboursement doivent inclure des preuves de la détection initiale d’un nodule pulmonaire primaire, généralement par tomographie assistée par ordinateur. SPN recommandés avec un suivi TEP/CT utilisant le code ICD 10 R91.1
Bien que la Société Fleischner recommande généralement une approche attentiste pour les nodules de moins de 8 cm, l’exigence de moins de 4 cm pour l’approbation de la TEP amène de nombreux médecins à réévaluer leur stratégie de soins. La TEP/TDM est un outil de dépistage utile qui permet de clarifier où en est réellement le patient.