Impulsion de l’apex
L’impulsion normale de l’apex a un diamètre inférieur à 3 cm, est localisée dans la ligne médio-claviculaire et est brève, c’est-à-dire qu’elle dure moins des deux tiers de la systole et est palpée comme un tapotement sur le bout du doigt.
La localisation est la caractéristique la moins fiable à mesurer, car de nombreux patients ayant un cœur normal ont des impulsions latérales à la ligne médio-claviculaire. En outre, la position de décubitus latéral gauche est essentielle pour l’examen, et elle fait presque invariablement tourner l’apex latéralement.
Le diamètre de l’impulsion palpée doit être inférieur à 3 cm en position couchée et en position latérale gauche. Une taille supérieure à 3 cm indique une hypertrophie ou un élargissement du ventricule gauche. (Pour référence, le diamètre d’une pièce de 25 cents est de 2,4 cm.)
L’impulsion de l’apex atteint généralement un pic dans le premier tiers de la systole et est revenue à la ligne de base au moment où la systole est terminée aux deux tiers ; ceci est perçu comme un tapotement par le palpateur. Une poussée soutenue chronométrée pour durer pendant toute la systole suggère un ventricule élargi ou hypertrophié.
Le degré de poussée est subjectif, et la précision d’un examen est proportionnelle à l’expérience et à l’intérêt de l’examinateur. Une augmentation de l’amplitude est observée dans les états » excitables « , comme ceux causés par la fièvre, l’anxiété, l’anémie ou l’hyperthyroïdie. Une augmentation de l’amplitude est également constatée dans les ventricules hypertrophiés ou élargis, capables d’une contraction vigoureuse.
Le contour est également important (figure 21.2). L’apex est généralement observé ou palpé comme un mouvement systolique unique vers l’extérieur. Des impulsions systoliques doubles sont souvent présentes en cas de cardiomyopathie hypertrophique ou de bloc de branche gauche. Une impulsion diastolique précoce peut correspondre au troisième bruit cardiaque auscultable et se retrouve dans les cœurs normaux des patients jeunes ou minces ou dans les ventricules dilatés en cas d’insuffisance cardiaque chronique ou de surcharge volumique. Une impulsion supplémentaire en fin de diastole se produit après la contraction auriculaire ; elle correspond à l’auscultation du quatrième bruit cardiaque et s’observe dans les ventricules hypertrophiés ou non compliants (par exemple, chez les patients souffrant d’hypertension systémique, d’hypertension aortique, de sténose aortique, de cardiomyopathie hypertrophique ou d’angine de poitrine).
Figure 21.2
Impulsion apicale : son timing et son contour.
Les patients atteints de cardiomyopathie hypertrophique présentent souvent une triple impulsion apicale, avec une pulsation en fin de diastole et deux en systole. Rarement, une impulsion quadruple est présente lorsque le remplissage ventriculaire rapide en début de diastole est également apprécié. Une rétraction systolique de l’apex suivie d’une expansion diastolique est décrite dans la péricardite constrictive. À moins que la synchronisation de la systole et de la diastole ne soit corroborée, cette observation sera considérée comme normale. Une rétraction systolique peut également se produire dans la zone apicale lorsqu’il existe un soulèvement parasternal proéminent dû à une hypertrophie ventriculaire droite.
L’impulsion apicale doit être interprétée dans le contexte approprié pour chaque patient. Par exemple, une impulsion taraudante de 2 cm à mi-clavicule chez un patient obèse souffrant d’une maladie pulmonaire obstructive peut représenter une hypertrophie ou une hypertrophie ventriculaire gauche sévère, car l’apex est rarement discernable chez ces patients. À l’inverse, une personne mince avec un dos droit et un pectus excavatum peut avoir une impulsion latérale et énergique avec un cœur tout à fait normal.