Cellulite préseptale

par Michael T Yen, MD le 27 octobre 2020.

Cellulite préseptale

Cellulite préseptale. © 2019 American Academy of Ophthalmology

ICD-10

La cellulite préseptale est une inflammation des tissus localisés en avant du septum orbitaire. Le septum orbital est un tissu fibreux qui divise le contenu de l’orbite en deux compartiments : préseptal (antérieur au septum) et postseptal (postérieur au septum). L’inflammation qui se développe à l’arrière du septum est connue sous le nom de « cellulite orbitale ». Les deux entités sont causées par un processus infectieux.

Pathophysiologie

Il existe trois voies principales d’inoculation de l’agent pathogène dans les tissus périorbitaires :

1. Inoculation directe : après un traumatisme des paupières et des piqûres d’insectes infectées.
2. Dissémination à partir de structures contiguës : les sinus paranasaux sont les plus fréquents (spécialement les ethmoïdes, puisque les nerfs et les vaisseaux traversent la lamina papyracea qui divise les sinus ethmoïdes de l’orbite), chalazie/hordeolum, dacryocystite, dacryoadénite, canaliculite, impétigo, érysipèle, lésions cutanées de l’herpès simplex et de l’herpès zoster, endophtalmie.
3. Hématogène : par les vaisseaux sanguins d’une infection des voies respiratoires supérieures ou de l’oreille moyenne.

Le drainage veineux de l’orbite, des paupières et des sinus se fait principalement vers les veines orbitaires supérieures et inférieures, qui se drainent vers le sinus caverneux. Comme ces veines sont dépourvues de valvules, l’infection peut facilement se propager à l’espace préseptal et postseptal, et peut également entraîner une thrombose du sinus caverneux.

Classification

Une modification de la classification de Chandler des infections périorbitaires est encore utilisée par de nombreux cliniciens :

1. Cellulite préseptale.
2. Cellulite orbitaire.
3. Abcès sous-périosté.
4. Abcès orbitaire.
5. Thrombose du sinus caverneux.

Etiologie

La majorité de ces infections sont causées par des bactéries. L’adénovirus, l’herpès simplex et le zona varicelleux sont également associés à la cellulite. Les cocci à Gram positif sont les micro-organismes les plus fréquemment identifiés dans les cellulites préseptales – typiquement des espèces de Staphylococcus et Streptococcus (pyogènes et pneumonies). Staphylococcus aureus et epidermidis sont fréquemment trouvés après un traumatisme pénétrant de la paupière. Streptococcus pneumoniae est une étiologie fréquente dans les cellulites préseptales secondaires à une sinusite. À l’époque précédant la mise en place de la vaccination universelle contre l’Haemophilus influenza de type b, cette étiologie était fréquente, surtout chez les enfants de moins de 5 ans. Elle est encore fréquente chez les patients non vaccinés.Dans les cellulites préseptales secondaires à une morsure humaine, il est fréquent d’isoler des bactéries anaérobies comme le Clostridium.

Diagnostic

Les patients se plaignent d’un gonflement et d’une rougeur des paupières. Mais aussi un malaise général et une fièvre de faible intensité sont fréquemment rapportés. Parmi les signes classiques de la cellulite préseptale, on retrouve l’œdème/érythème des paupières/la chaleur et la fièvre.Il existe des clés cliniques qui nous aident à distinguer la cellulite préseptale de la cellulite orbitaire.

• Cellulite préseptale ; œdème et érythème des paupières, acuité visuelle normale, absence de proptose, pupille avec réaction normale à la lumière, saturation normale des couleurs, conjonctive normale et mouvements oculaires normaux.
• Cellulite orbitaire : œdème et érythème des paupières, acuité visuelle diminuée, le proptosis est présent, un défaut relatif de la pupille afférente peut être présent, une saturation réduite des couleurs, une conjonctive chimiotique et des mouvements extra-oculaires réduits avec une douleur suscitée par ces mouvements.

La cellulite peut s’étendre à la joue et au front. De même, il est fréquent de voir un abcès de paupière associé à une cellulite préseptale, qui peut nécessiter une incision et un drainage.

Travail

Il est utile de délimiter la zone du visage touchée par la cellulite à l’aide d’un marqueur cutané, afin de suivre l’évolution dans le temps. Les photographies sont également un outil précieux.

Tests

• Complète numération sanguine pour documenter la leucocytose.
• Tomodensitométrie : Parfois, l’œdème des paupières est si important qu’il empêche l’examen des yeux, rendant ainsi impossible la distinction entre cellulite préseptale et orbitaire. Dans ces cas, il est utile de demander un scanner de l’orbite et des sinus (pour diagnostiquer une sinusite associée).
• Cultures de la plaie de la paupière (si elle est évidente), de la conjonctive, du sang (si fébrile), du contenu de l’abcès (s’il est présent et drainé) ou de la sécrétion du sinus paranasal. Ceux-ci sont importants afin de prescrire l’antibiotique le plus approprié en fonction de la sensibilité des bactéries.
• Les ganglions lymphatiques de la tête et du cou pour évaluer la présence d’une lymphadénomégalie.
• Vérifier les signes d’irritation méningée pour évaluer la présence de complications intracrâniennes.

Diagnostic différentiel

• Cellulite orbitaire.
• Kératoconjonctivite adénovirale.
• Conjonctivite allergique.
• Dermatite de contact.
• Maladie de Kawasaki (enfants).
• Inflammation orbitaire idiopathique.
• Maladie oculaire thyroïdienne.
• Dacryocystite.
• Dacryoadénite.

Traitement général

Une fois diagnostiquée, la cellulite préseptale peut être traitée en ambulatoire ou en hospitalisation selon les caractéristiques du patient.

• Si le patient est afébrile avec une cellulite préseptale légère, il peut être suivi en ambulatoire avec des antibiotiques par voie orale et des visites quotidiennes pour surveiller l’évolution de la maladie. Cependant, si le patient ne répond pas aux antibiotiques oraux en 48 heures ou si l’on suspecte une extension du processus infectieux dans l’orbite, il doit être hospitalisé : un scanner doit être réalisé pour évaluer l’extension orbitale et des antibiotiques intraveineux doivent être indiqués.
• En général, les enfants de moins de 2 ans ou les patients fébriles avec une cellulite sévère sont pris en charge avec des antibiotiques intraveineux pendant l’hospitalisation, avec un suivi étroit. L’hospitalisation est également recommandée chez les patients qui ne peuvent pas être suivis en ambulatoire. Les antibiotiques par voie intraveineuse sont généralement indiqués pendant deux ou trois jours, en fonction de l’amélioration de l’état. Si l’état s’améliore, le traitement peut passer aux antibiotiques oraux appropriés en fonction des cultures.

Ces patients doivent être traités par une équipe multidisciplinaire : ophtalmologiste, pédiatre/médecin de premier recours et ORL (en cas de sinusite associée).

Antibiothérapie empirique

Des antibiotiques à large spectre doivent être prescrits pour couvrir les bactéries à gram positif et à gram négatif.

Oral

• Contre les bactéries à gram positif et à gram négatif : Ampicilline, Amoxicilline/clavulanate, Fluoroquinolones (lévofloxacine), Azithromicine (couvre également certaines bactéries anaérobies), Clindamycine.
• Contre les bactéries à Gram positif (Staphylocoque) en cas de traumatisme évident de la paupière : Dicloxacilline, Flucloxacilline, céphalosporines de première génération (céfalexine, céfazoline).

Intraveineux

Ces antibiotiques assurent la couverture des bactéries à gram positif et à gram négatif.

• Céphalosporines de troisième génération (ces médicaments sont moins sensibles aux bactéries productrices de β-lactamases comme S. aureus) : Ceftriaxone, céfotaxime, ceftazidime.
• Ampicilline/sulbactam.

Les résultats des sensibilités aux antibiotiques doivent guider le traitement dans la mesure du possible. Lorsque les cultures révèlent un Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM), le choix thérapeutique doit être réévalué. Le SARM associé à la communauté est sensible à ces antibiotiques administrés par voie orale :

• Triméthoprime-Sulfaméthoxazole.
• Rifampicine.
• Clindamycine.
• Fluoroquinolones.

Le SARM d’origine hospitalière est sensible uniquement à :

• Vancomycine intraveineuse.
• LinézolidePO.

S’il y a eu une blessure pénétrante de la paupière avec du matériel organique ou une morsure humaine, les antibiotiques doivent également couvrir les organismes anaérobies : Métronidazole, Clindamycine.

Si un abcès localisé dans l’espace préseptal se développe, il doit être incisé et drainé. Le chirurgien ne doit pas ouvrir le septum orbital pendant l’intervention, car cela peut propager l’infection à l’espace postseptal et aggraver l’infection. Comme mentionné dans la section sur le bilan, le contenu de l’abcès doit être mis en culture pour déterminer l’antibiothérapie appropriée.

Prognostic et complications

Le pronostic est généralement bon lorsque cette entité est rapidement diagnostiquée et traitée. Cependant, des complications peuvent se développer même avec un traitement rapide.

• Extension orbitaire et complications : cellulite orbitaire, abcès sous-périosté, abcès orbitaire, thrombose du sinus caverneux.
• Engagement du système nerveux central (après extension orbitaire) : méningite, abcès (cérébral, extradural ou sous-dural).
• Fasciite nécrosante : c’est une complication rare due au streptocoque β-hémolytique. Elle se présente comme une cellulite rapidement progressive avec des frontières mal délimitées et une décoloration violacée de la peau, qui peut conduire à une nécrose et à un syndrome de choc toxique. Le patient doit être admis à l’hôpital, les liquides intraveineux doivent être réapprovisionnés, des antibiotiques IV à large spectre doivent être prescrits et un débridement chirurgical pourrait être nécessaire.

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