Vous venez de recevoir un diagnostic de mélanome de stade 0, ou mélanome in situ, sur le bout de votre oreille. Vous apprenez que vous êtes » chanceux » et que votre mélanome a été détecté avant qu’il n’ait eu le temps de se propager dans tout votre corps. Une intervention chirurgicale pour enlever le mélanome est rapidement programmée, et vous prenez une profonde inspiration en essayant de ne pas penser à ce que vous avez évité de justesse.
La chirurgie la plus largement pratiquée pour traiter le mélanome in situ est appelée une excision locale large où le chirurgien enlève la tumeur avec une marge de peau d’apparence claire de 0,5 à 1 cm. La plaie est ensuite recousue. Cette technique s’est avérée efficace pour guérir le mélanome in situ chez la plupart des patients.
Bien qu’efficace et éprouvée, cette procédure peut provoquer des cicatrices importantes et même une perte de fonction lorsqu’elle est pratiquée dans des zones délicates. Pour les cancers de la peau autres que les mélanomes, tels que les carcinomes basocellulaires et les carcinomes spinocellulaires, une autre procédure » épargnant les tissus » est fréquemment pratiquée, appelée chirurgie micrographique de Mohs. La chirurgie micrographique de Mohs, fréquemment abrégée en simple chirurgie de Mohs, a été développée dans les années 1930 par le Dr Frederic Mohs, professeur de chirurgie à l’université du Wisconsin.
Dans la chirurgie de Mohs, le cancer est retiré une couche à la fois en ambulatoire. Elle est généralement réalisée sous anesthésie locale. Une fois chaque couche retirée, elle est ensuite soigneusement examinée au microscope. Un technicien détermine si toutes les cellules cancéreuses ont été retirées ou non de l’échantillon de tissu. Ce cycle de prélèvement de tissu monocouche et d’évaluation au microscope se poursuit jusqu’à ce qu’il n’y ait plus de cellules cancéreuses.
Bien que plus longue, la chirurgie de Mohs est plus précise et permet aux chirurgiens de confirmer que toute la tumeur est retirée avant de suturer la plaie. Cela préserve davantage de tissus et laisse des cicatrices plus petites. Dans certains cas – et à certains endroits – la procédure est également utilisée pour traiter le mélanome in situ.
Le Dr Maria Wei, chercheuse financée par l’ARM et directrice de la clinique de surveillance du mélanome de l’Université de Californie à San Francisco, a vu des milliers de patients atteints de mélanome au cours de ses années de pratique clinique. Elle a envisagé pour la première fois la chirurgie de Mohs pour un mélanome in situ alors qu’elle était assise en face d’un charpentier. Il la consultait en raison d’une grande lésion rose sur le dessus de son pied. Il a déjà été biopsié par d’autres dermatologues de nombreuses fois, mais rien n’a jamais été trouvé.
Mais pendant plus de deux ans, la lésion a clairement grossi. Plus grande de façon alarmante.
Le docteur Wei a sorti les dossiers des biopsies précédentes, et a examiné minutieusement chaque couche de chaque échantillon de tissu. Et c’était là, un minuscule morceau de mélanome in situ non détecté auparavant. Elle a présenté ses conclusions au conseil des tumeurs multi-spécialités de l’UCSF, qui examine les cas difficiles à diagnostiquer, à traiter ou à gérer. Dans ce cas, le Dr Wei a proposé un traitement par chirurgie micrographique de Mohs, par opposition à l’excision locale large standard. « Si nous procédons à une excision locale large, a-t-elle expliqué, nous lui enlèverons tous les orteils. Cet homme est charpentier, il a besoin de mobilité pour travailler. Si nous faisons un Mohs, nous pouvons sauver l’orteil et, espérons-le, son gagne-pain. »
Bien qu’elle soit la norme en matière de soins pour les cancers de la peau sans mélanome, la chirurgie de Mohs est utilisée moins fréquemment pour le mélanome in situ, car le mélanome est beaucoup plus agressif (et susceptible de se propager) que les autres types de cancer de la peau. Lorsqu’il est détecté à un stade précoce, le mélanome est relativement facile à traiter et à guérir. Cependant, une fois qu’il s’est propagé, le mélanome peut être mortel. Les médecins craignent de manquer des cellules microscopiques de mélanome qui pourraient finir par se propager dans tout le corps.
En outre, alors que les bords des cancers de la peau sans mélanome sont faciles à voir au microscope, les cellules de mélanome – en particulier les cellules de mélanome atypique – sont plus difficiles à détecter. Toutefois, ces dernières années, les chercheurs ont affiné la technique de Mohs en y ajoutant des colorants spéciaux – appelés colorants immunohistochimiques – qui adhèrent de préférence aux cellules qui développent le mélanome. Cela contribue à rendre le mélanome plus proéminent au microscope.
Après que le charpentier ait été traité avec succès, le Dr Wei a commencé à penser à la chirurgie de Mohs comme un traitement potentiellement viable pour davantage de patients, mais a été choqué par le manque de données comparant les résultats des patients traités avec chaque approche.
Avec son équipe, Wei a conçu une étude rétrospective de 662 patients atteints de mélanome in situ traités soit par Mohs, soit par une excision locale large. Son étude n’a révélé aucune différence significative dans le taux de récidive, la survie spécifique au mélanome ou la survie globale entre les deux groupes. « Pour la première fois, nous avions des données solides qui suggèrent que le mélanome in situ peut être traité avec Mohs avec des résultats identiques ou peut-être même meilleurs », a déclaré le Dr Wei.
Malgré le fait qu’il s’agisse d’une petite analyse rétrospective, les résultats de l’étude sont encourageants. S’ils sont vérifiés dans le cadre d’un essai randomisé de plus grande envergure, les patients qui ont besoin d’une chirurgie complexe pour retirer un mélanome in situ dans des zones sensibles – la tête, le visage, les mains et le cou – pourraient avoir plus d’options de traitement.
Compte tenu du peu de données disponibles, la chirurgie de Mohs n’est toujours pas pratiquée de manière systématique pour le mélanome invasif de la peau ; cependant, elle a été reconnue au cours de la dernière décennie comme une option pour le mélanome in situ, en particulier le type lentigo maligna associé à des dommages solaires chroniques, dans les directives de pratique clinique sur le mélanome de l’American Academy of Dermatology et du National Comprehensive Cancer Network. .
Cependant, en raison de la coloration renforcée utilisée pour le mélanome, même les médecins qui pratiquent régulièrement la chirurgie de Mohs pour les cancers cutanés non mélaniques peuvent ne pas le faire pour le mélanome in situ. « Mohs est une technique fabuleuse pour obtenir un contrôle de la marge à 100 %, tout en minimisant le site du défaut », explique le Dr Maryam Asgari, chercheuse financée par l’ARM et directrice de la clinique des cancers de la peau à haut risque du Massachusetts General Hospital. Cependant, « elle nécessite une équipe de pathologistes formés au diagnostic du mélanome sur des coupes congelées. En raison de ces limitations, l’adoption est faible. »
Le Dr Wei est d’accord avec le besoin de personnel supplémentaire, « avec la chirurgie de Mohs, vous avez besoin d’un tout autre ensemble de personnel de soutien. Il y a un obstacle technique à la réalisation de Mohs » pour le mélanome in situ.
Du temps – et des études supplémentaires – sont nécessaires dans ce domaine pour savoir définitivement si la chirurgie de Mohs donne d’aussi bons (ou de meilleurs) résultats que la norme de soins. Parlez à votre chirurgien de vos préoccupations.
À tous les stades, le mélanome est une maladie coûteuse et impitoyable. La chirurgie de Mohs peut offrir une alternative à l’excision locale large, donnant aux patients comme aux médecins un autre outil pour traiter le cancer de la peau. « En tant que médecins, nous aimerions avoir beaucoup d’outils dans notre ceinture à outils. Nous ne voulons pas utiliser un marteau pour tout », déclare le Dr Wei.