Chirurgie non-obstétrique pendant la grossesse

Ce que l’anesthésiste doit savoir avant l’intervention chirurgicale

Prévoir une anesthésie pour une chirurgie non-obstétrique pendant la grossesse peut être anxiogène pour toutes les personnes concernées. Environ 2 % des femmes subiront une intervention chirurgicale pendant la grossesse, ce qui implique environ 80 000 anesthésies aux États-Unis. Bien qu’il soit difficile d’obtenir des statistiques, ce chiffre est probablement en augmentation, les procédures laparoscopiques expliquant en grande partie cette hausse. La plupart des interventions chirurgicales sont pratiquées pour traiter des conditions communes au groupe d’âge en âge de procréer : traumatisme, kystes ovariens, appendicite, cholélithiase, masses mammaires et incompétence cervicale. Cependant, des interventions majeures telles que la craniotomie, le pontage cardio-pulmonaire et la transplantation hépatique peuvent également être nécessaires chez la patiente enceinte, et donnent généralement de bons résultats pour la mère et le fœtus. L’urgence de l’intervention doit être mise en balance avec le risque de perte fœtale. Si possible, la chirurgie doit être effectuée au deuxième trimestre, au-delà de la période principale de fausse couche, d’organogenèse et de tératogénicité, mais avant que le risque de travail prématuré n’augmente.

Quel est le risque de retarder l’intervention afin d’obtenir des informations préopératoires supplémentaires ?

La chirurgie d’urgence ne doit pas être retardée en raison de la grossesse. Par exemple, les directives habituelles pour traiter un traumatisme, une fracture ouverte ou une appendicite doivent être suivies. Une femme enceinte ne devrait jamais se voir refuser une intervention chirurgicale indiquée. Cependant, si la chirurgie est moins urgente ou élective, il y a des moments plus optimaux pendant la grossesse pour pratiquer la chirurgie et l’anesthésie. Au cours du premier trimestre, le risque d’avortement spontané et les préoccupations concernant la tératogénicité sont les plus élevés. Bien qu’aucun agent anesthésique ne soit tératogène, il faut éviter d’exposer le fœtus en développement à des risques périopératoires tels que les rayonnements ionisants, l’hypoxie ou l’hypercapnie maternelle, le stress et l’anxiété maternels, les perturbations métaboliques telles que l’hypoglycémie sévère et les températures extrêmes. Au cours du troisième trimestre, le travail prématuré est plus susceptible de se produire. La prévention et le traitement du travail prématuré est le problème le plus difficile à surmonter en péri-opératoire, et le travail prématuré est la cause la plus fréquente de perte fœtale. Le deuxième trimestre peut être le moment optimal pour une chirurgie non obstétricale.

Emergent – Toute chirurgie émergente doit être effectuée immédiatement pour sauver la mère de la morbidité ou même de la mortalité.
Urgent – La chirurgie doit être effectuée une fois que la consultation obstétricale a été obtenue et que les ressources pour la surveillance du fœtus ont été organisées si cela est jugé nécessaire.
Elective – La chirurgie doit être reportée après l’accouchement, ou au moins jusqu’au deuxième trimestre.

Évaluation préopératoire

La plupart des patientes en obstétrique sont jeunes, en bonne santé et ont peu ou pas de comorbidités. L’évaluation obstétricale préopératoire doit inclure un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer si la patiente le demande ou si ses dernières règles remontent à plus de 3-4 semaines. Si la patiente refuse le test de grossesse, elle a le droit de le faire, mais cela doit être documenté dans le dossier. Une grossesse établie doit être évaluée par échographie pour déterminer l’âge gestationnel et la viabilité du fœtus. Si le fœtus est pré-viable (<24 semaines de gestation), une surveillance fœtale continue est rarement indiquée. Les tonalités cardiaques fœtales peuvent être vérifiées avant et après l’opération. S’il y a un décès fœtal intra-utérin à l’échographie, cela doit être documenté en préopératoire par l’équipe obstétricale. Toutes les patientes enceintes sont traitées comme si elles avaient l’estomac plein et sont exposées à un risque d’aspiration. Une prémédication associant un agent bloquant les récepteurs H2, du métoclopramide et un antiacide clair doit être envisagée. L’obstétricien peut également recommander une tocolyse si la patiente présente un risque élevé de travail prématuré. Les agents tocolytiques peuvent inclure l’indométhacine, le sulfate de magnésium ou les agents bloquant les canaux calciques. Les évaluations liées au traumatisme ou à la condition chirurgicale ne doivent pas être refusées ou évitées simplement parce que la patiente est enceinte. Un blindage peut être fourni pour les radiographies ou les tomodensitogrammes. Le cas échéant, l’IRM et l’échographie sont des techniques d’imagerie sans risque d’exposition aux radiations pour la mère ou le fœtus.

Les conditions médicalement instables justifiant une évaluation plus approfondie comprennent : Dans cette population de patients, les conditions médicalement instables sont généralement liées à la condition chirurgicale. Après une réanimation et une stabilisation de base, les questions chirurgicales doivent être traitées en salle d’opération.
Tarder la chirurgie est rarement indiqué. Un court délai peut être nécessaire pour obtenir l’évaluation de l’obstétricien, pour organiser le monitorage fœtal si l’équipe obstétricale estime que cette modalité est indiquée, et pour commencer la tocolyse si l’équipe obstétricale a prescrit des agents pour arrêter ou prévenir le travail prématuré.

Quelles sont les implications d’une maladie coexistante sur les soins péri-opératoires ?

Évaluation péri-opératoire – L’évaluation obstétrique doit inclure l’âge gestationnel, la viabilité et la croissance du fœtus, et les recommandations pour une surveillance fœtale intermittente ou continue. L’évaluation comprendra une évaluation échographique en plus de l’histoire et de l’examen physique.
Stratégies de réduction des risques périopératoires – Les anesthésiologistes doivent être conscients des changements physiologiques de la grossesse et de la façon dont ils peuvent avoir un impact sur la gestion anesthésique. Les préoccupations fœtales comprennent la tératogenèse, l’accouchement prématuré, l’avortement spontané, le faible poids de naissance, le retard de croissance intra-utérin (RCIU), ainsi que les effets comportementaux dus à l’exposition aux agents anesthésiques. Le recours à la surveillance fœtale doit être discuté avec l’obstétricien, et l’équipement et le personnel de la salle de travail et d’accouchement doivent être disponibles dans la zone préopératoire, la salle d’opération et l’USPA, selon les besoins. Si l’accouchement est une option potentielle pendant le cas chirurgical, les instruments de césarienne et un réchauffeur pour le nouveau-né doivent être apportés dans la salle d’opération principale.

b. Système cardiovasculaire

Maladies aiguës/instables : Les modifications cardiovasculaires de la grossesse comprennent une augmentation du volume plasmatique et du débit cardiaque, ainsi qu’une diminution de la résistance vasculaire périphérique. Comme l’augmentation du volume plasmatique est plus importante que celle du volume des globules rouges, une anémie physiologique de la grossesse se développe. La diminution maximale de l’hémoglobine se produit à environ 28 semaines de gestation, et l’hémoglobine normale à terme serait de 9,5-15 g/dL ou l’hématocrite de 28-40% au niveau de la mer. L’augmentation du débit cardiaque est également maximale à environ 28 semaines de gestation. Il atteint un plateau au cours du troisième trimestre, puis augmente brusquement immédiatement après l’accouchement lorsque la compression aortocave est relâchée et que le sang est auto-transfusé de l’utérus et du placenta. Après 20-24 semaines de gestation, les femmes sont exposées à un risque de compression aorto-cave en position couchée. Seules environ 10 % d’entre elles présenteront des symptômes tels que le « syndrome d’hypotension en position couchée » (vertiges, nausées et dysphorie), mais toutes les femmes présenteront des changements hémodynamiques occultes pouvant affecter la perfusion utérine. L’utérus doit être déplacé vers la gauche ou la droite à tout moment, y compris dans la zone préopératoire et dans l’unité de soins post-anesthésiques. La grossesse est un état hypercoagulable et l’embolie est une cause importante de décès maternel aux États-Unis. Des mesures doivent être prises pour prévenir la thrombose veineuse périopératoire et l’embolie pulmonaire.
Maladie coronarienne de base ou dysfonctionnement cardiaque – Objectifs de la prise en charge : Les maladies cardiaques pendant la grossesse sont rares. Voir le chapitre sur les maladies cardiaques pendant la grossesse.

c. Pulmonaire

BPCO : la BPCO est rare dans la population enceinte.
Maladie réactive des voies respiratoires (asthme) : Les patients asthmatiques doivent être maintenus sous leur régime médical habituel pendant la période périopératoire. Tous les médicaments pour l’asthme couramment utilisés sont autorisés pendant la grossesse. Les conséquences néfastes pour la mère et le fœtus d’une hypoxie pendant une crise d’asthme l’emportent largement sur les préoccupations théoriques concernant les médicaments. N’oubliez pas que les bêta-agonistes tels que la terbutaline sont des relaxants utérins et sont utilisés pour traiter le travail prématuré.
Les changements physiologiques de la grossesse liés au système respiratoire comprennent une augmentation de la ventilation minute et de la ventilation alvéolaire qui entraînent une baisse de la pCO2 et une augmentation de la pO2. Lors de l’interprétation des gaz du sang chez la patiente enceinte, sa pO2 peut être supérieure à 100 torr en respirant l’air ambiant, et sa pCO2 sera inférieure d’environ 10 torr à celle de la patiente non enceinte. Pour compenser l’alcalose respiratoire, une légère acidose métabolique se développe. Gardez ces changements à l’esprit lors de l’interprétation des gaz du sang artériel et du réglage des modes de ventilation en salle d’opération et en unité de soins intensifs. Les femmes enceintes ont moins de réserve respiratoire car leur capacité résiduelle fonctionnelle (CRF) est réduite d’environ 20 % alors que leur consommation d’oxygène augmente d’environ 20 % – un déséquilibre entre l’offre et la demande. Les femmes enceintes se désaturent plus rapidement pendant les périodes d’apnée, comme l’induction et l’intubation à séquence rapide. Le risque d’échec de l’intubation est d’environ 1 sur 250 pendant la grossesse, soit 10 fois plus que pour les patientes non enceintes en salle d’opération. Leur muqueuse est friable et saigne facilement lorsque des tubes endotrachéaux ou des tubes gastriques sont placés dans le nez. L’hypertrophie mammaire, l’œdème laryngé et la prise de poids pendant la grossesse peuvent également avoir un impact négatif sur la gestion des voies aériennes.

d. Renal-GI:

Le débit sanguin rénal et le taux de filtration glomérulaire doublent normalement pendant la grossesse, ainsi les niveaux de créatinine sont environ la moitié de ceux de la non-grossesse.

Les symptômes de reflux gastrique sont fréquents pendant la grossesse. Même les femmes asymptomatiques ont une réduction du tonus du sphincter gastro-œsophagien qui peut entraîner un reflux et une aspiration pendant une sédation lourde ou une anesthésie générale. La pression exercée par le grossissement de l’utérus déforme l’anatomie du pylore et peut augmenter la pression intragastrique. La motilité gastrique est normale pendant la grossesse, mais elle sera fortement réduite après l’administration d’opioïdes ou en cas d’affections douloureuses telles qu’une appendicite ou un traumatisme. Après le premier trimestre, considérez les femmes enceintes comme des patients à estomac plein à risque d’aspiration.

e. Neurologique:

La grossesse entraîne une diminution des besoins en agents anesthésiques généraux et régionaux. La concentration alvéolaire minimale (MAC) diminue de 25 à 40 % pour tous les agents volatils. Ce qui pourrait être des concentrations sub-anesthésiques chez une patiente non enceinte peut induire une perte de conscience lors de la sédation d’une femme enceinte. La dose d’anesthésique local nécessaire pour la rachianesthésie et l’anesthésie épidurale est également réduite d’environ 30 %. Cela peut s’expliquer par une sensibilité accrue du nerf pendant la grossesse en raison d’influences hormonales telles que la progestérone.

f. Endocrinien :

N/A

g. Autres systèmes/conditions qui peuvent être préoccupants chez un patient subissant cette procédure et qui sont pertinents pour le plan anesthésique (par exemple, musculo-squelettique dans les procédures orthopédiques, hématologique chez un patient cancéreux)

Le débit sanguin utéroplacentaire vers le fœtus dépend du débit cardiaque maternel et de la pression artérielle puisque le débit sanguin utérin n’est pas autorégulé à terme. Toute manœuvre qui réduit le débit cardiaque, provoque une hypotension, augmente le tonus utérin comme les contractions, ou obstrue le flux comme la compression aortocave, réduira le flux sanguin vers le fœtus. L’oxygénation et la teneur en oxygène de la mère assurent l’apport d’oxygène au fœtus et doivent être maintenues à un niveau égal ou supérieur à la normale. D’où la recommandation d’éviter l’hypoxie et l’hypotension.

Quels sont les médicaments de la patiente et comment doivent-ils être gérés pendant la période périopératoire ?

Les femmes enceintes prennent rarement des médicaments autres que les vitamines prénatales et le fer. Ils peuvent être interrompus pendant que la patiente est NPO.

h. Y a-t-il des médicaments couramment rencontrés chez les patients subissant cette procédure et pour lesquels il faudrait s’inquiéter davantage ?

Peu de médicaments, voire aucun, utilisés dans la période périopératoire sont considérés comme tératogènes chez l’homme. Les opioïdes et les agents anesthésiques sont sans danger. Les médicaments à éviter pendant la grossesse sont les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (captopril, lisinopril, énalapril), certains antiépileptiques (acide valproïque, carbamazépine, phénytoïne), la tétracycline, l’iode radioactif, les dérivés coumariniques et certains agents de chimiothérapie. La consultation du service d’obstétrique peut aider à préciser si les médicaments doivent être évités pendant la grossesse et s’il existe des alternatives sûres.

i. Que faut-il recommander en ce qui concerne la poursuite des médicaments pris de manière chronique ?

Si une femme reçoit pendant la grossesse un médicament prescrit par son obstétricien ou avec son accord (par exemple, des médicaments contre l’asthme), il doit être poursuivi pendant la période périopératoire. Les traitements anti-coagulants pour cause de thrombophilie ou d’antécédents thromboemboliques nécessiteront une concertation entre le service d’obstétrique, d’hématologie et de chirurgie en ce qui concerne leur inversion en peropératoire et leur poursuite en postopératoire.

j. Comment modifier les soins pour les patients ayant des allergies connues –

Les patients ayant des allergies aux antibiotiques peuvent nécessiter des modifications dans le choix des antibiotiques préopératoires. Les antibiotiques sont sans danger pendant la grossesse bien que la tétracycline soit évitée en raison de la décoloration potentielle des dents adultes du fœtus.

k. Allergie au latex – Si le patient présente une sensibilité au latex (par exemple, éruption cutanée due aux gants, aux sous-vêtements, etc.) versus une réaction anaphylactique, préparez la salle d’opération avec des produits sans latex.

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l. Le patient est-il allergique aux antibiotiques ?

Le choix de l’antibiotique et de sa substitution en cas d’allergie est basé sur la chirurgie pratiquée et la préférence du chirurgien opérant. La grossesse ne devrait pas affecter ces choix.

m. Le patient a-t-il des antécédents d’allergie à l’anesthésie ?

Hyperthermie maligne :

Documentée – éviter tous les agents déclencheurs tels que la succinylcholine et les agents inhalés :
Proposition de plan d’anesthésie générale : Une anesthésie générale peut être fournie en utilisant des agents intraveineux non déclencheurs et une machine « propre ». Les anesthésies neuraxiales peuvent être fournies en utilisant des anesthésiques locaux esters tels que la 2-chloroprocaïne pour l’anesthésie épidurale ou la tétracaïne pour la rachianesthésie.

S’assurer que le chariot MH est disponible :
Antécédents familiaux ou facteurs de risque d’HM :
Anesthésiques locaux/ relaxants musculaires :

Quels examens de laboratoire doivent être obtenus et tout a-t-il été revu ?

Un hémogramme complet avec plaquettes doit être revu. Les taux d’hémoglobine et d’hématocrite seront plus faibles au cours des deuxième et troisième trimestres en raison de l’expansion du volume plasmatique et de l’anémie physiologique de la grossesse. Environ 6 à 8 % des femmes enceintes présentent une thrombocytopénie gestationnelle, mais comme ces plaquettes ont une fonction normale et que les taux tombent rarement en dessous de 80 000, les implications cliniques sont mineures. Un hémogramme complet permettra d’obtenir des valeurs de référence pour la numération des globules rouges et des plaquettes. Les autres valeurs de laboratoire commandées seront individualisées en fonction de la chirurgie pratiquée.

Quelques valeurs de laboratoire sont significativement différentes pendant la grossesse. L’hémoglobine et l’hématocrite sont normalement diminués à partir de 28 semaines de gestation. Les valeurs de créatinine seront environ la moitié de la valeur hors grossesse en raison d’un doublement du taux de filtration glomérulaire. Les valeurs >1,0 mg/dL sont préoccupantes. Les gaz du sang artériel montreront une alcalose respiratoire avec une pCO2 inférieure d’environ 10 torr aux valeurs non gravides, et une acidose métabolique compensatoire. Des valeurs de dioxyde de carbone artériel » normales » ou élevées sont définitivement anormales pendant la grossesse et indiquent une dépression ou une insuffisance respiratoire.

Taux d’hémoglobine : Obtenir un taux de base pour évaluer les effets de dilution de l’expansion du volume plasmatique.
Electrolytes : Un taux de créatinine de base peut être obtenu pour évaluer l’effet de l’augmentation du taux de filtration glomérulaire.
Panel de coagulation : Une numération plaquettaire de base permettra d’exclure une thrombocytopénie gestationnelle.
Imagerie : L’échographie déterminera l’âge et la viabilité du fœtus.
Autres examens : Si une grossesse est suspectée ou incertaine, un test de grossesse urinaire ou sanguin pour déterminer le taux de gonadotrophine chorionique humaine (hCG) est approprié.

Gestion peropératoire : Quelles sont les options de prise en charge anesthésique et comment déterminer la meilleure technique ?

Il n’existe pas d’études de résultats montrant que l’anesthésie générale ou régionale est préférable pendant la grossesse tant que l’oxygénation maternelle et la perfusion utéroplacentaire sont maintenues. Modifiez l’anesthésie la plus sûre qui est utilisée pour les patientes non enceintes pour les mêmes procédures ou des procédures similaires. La plus grande cause de perte fœtale périopératoire est le travail prématuré et l’accouchement d’un bébé non viable. Les préoccupations relatives à l’anesthésie générale comprennent l’exposition du fœtus à des médicaments tératogènes (bien qu’aucun anesthésique ne se soit révélé tératogène chez l’homme) et un risque théorique de neurotoxicité anesthésique pour le cerveau du fœtus. L’avantage de l’anesthésie générale avec des agents volatils peut être la relaxation utérine et une plus faible incidence de travail prématuré. L’anesthésie régionale peut ne pas être pratique pour certaines procédures telles que la neurochirurgie. Lorsqu’elle est appropriée, elle a l’avantage de ne pas interférer avec la variabilité de la fréquence cardiaque fœtale lors du monitorage fœtal autant que l’anesthésie générale, et elle fournit un excellent contrôle de la douleur postopératoire qui peut permettre une mobilisation précoce de ces patients thrombophiles. Le choix de l’anesthésie doit être guidé par les indications maternelles et le site et la nature de la chirurgie. Le déplacement de l’utérus doit être maintenu dans la salle d’opération après environ 20-24 semaines de gestation. La surveillance maternelle standard doit être utilisée. Il n’a pas été démontré que la surveillance fœtale modifie le résultat, mais elle peut aider l’anesthésiste à évaluer l’adéquation de la perfusion utéroplacentaire. Si le site chirurgical ne permet pas un monitorage fœtal continu peropératoire, un monitorage doit être effectué avant et après l’opération pour documenter la viabilité du fœtus. Utiliser des dispositifs de compression séquentielle sur les jambes. Si des rayonnements ionisants sont nécessaires pour des études diagnostiques, protéger le fœtus autant que possible.

a. Anesthésie régionale – Les avantages de l’anesthésie régionale

Neuraxiale
Avantages : L’exposition aux médicaments est minimisée à moins qu’une sédation lourde ne soit utilisée, ce qui réduit les préoccupations concernant la tératogénicité au cours du premier trimestre et réduit les effets anesthésiques sur la surveillance du fœtus plus tard dans la grossesse. Les techniques régionales fournissent souvent le meilleur contrôle de la douleur postopératoire, permettant une mobilisation précoce pour réduire le risque de thromboembolie. Le contrôle des voies respiratoires est maintenu, ce qui peut réduire le risque d’aspiration. Si la mère est éveillée, il peut être rassurant pour elle d’entendre le rythme cardiaque fœtal sur le moniteur. La littérature a montré un risque réduit, voire absent, de symptômes neurologiques transitoires (SNT) pendant la grossesse associés à la rachianesthésie à la lidocaïne, de sorte que cette technique peut être appropriée pour les procédures courtes.

Inconvénients : La patiente ou le chirurgien peut être anxieux du fait qu’elle est « éveillée » pendant la procédure. La procédure chirurgicale peut ne pas être appropriée pour les blocs neuraxiaux (par exemple, les procédures thoraciques ou neurochirurgicales).

Enjeux : La prévention et le traitement agressifs de l’hypotension sont cruciaux. Maintenir le déplacement utérin à tout moment. Utiliser des fluides pour maintenir une précharge normale et des presseurs pour maintenir une pression sanguine normale. L’éphédrine ou la phényléphrine doit être choisie en fonction de la fréquence cardiaque maternelle. Diminuer la dose d’anesthésique local dans les blocs neuraxiaux d’environ 30 %, ou utiliser une technique de cathéter pour titrer l’anesthésique local avec un dosage progressif.
Bloc nerveux périphérique

Avantages : L’exposition aux médicaments est minimisée, ce qui réduit les préoccupations relatives à la tératogénicité au cours du premier trimestre et réduit les effets anesthésiques sur la surveillance du fœtus plus tard dans la grossesse, sauf si une sédation lourde est utilisée. Ces techniques fournissent souvent le meilleur contrôle de la douleur postopératoire, permettant une mobilisation précoce pour réduire le risque de thromboembolie. Les blocs périphériques n’auront pas le même impact sur la déambulation et la miction que les techniques neuraxiales. Si la mère est éveillée pendant l’opération, il peut être rassurant pour elle d’entendre le rythme cardiaque fœtal sur le moniteur. Le contrôle des voies respiratoires est maintenu, ce qui réduit peut-être le risque d’aspiration.

Inconvénients : La patiente ou le chirurgien peuvent être anxieux à l’idée qu’elle soit » éveillée » pendant l’intervention. La procédure chirurgicale peut ne pas être appropriée pour les blocs nerveux périphériques.

Enjeux : Maintenir le déplacement de l’utérus à tout moment.

b. Anesthésie générale

Avantages : L’intervention chirurgicale peut nécessiter une anesthésie générale (par exemple, les interventions neurochirurgicales ou thoraciques). Une petite étude a montré que les patientes ayant reçu une anesthésie générale avec des agents volatils pour une chirurgie abdominale pendant la grossesse présentaient un risque plus faible de travail prématuré que les patientes recevant des anesthésiques régionaux, bien que les taux dans les deux groupes anesthésiques étaient encore plus élevés que dans le groupe non chirurgical. La patiente peut préférer être complètement endormie pendant son intervention.
Inconvénients : L’organogenèse se produit au cours du premier trimestre, et c’est à ce moment que nous sommes le plus préoccupés par l’exposition à des tératogènes potentiels. Aucun anesthésique n’a été démontré comme étant tératogène, mais la patiente peut être préoccupée et souhaiter éviter autant que possible l’exposition. Bien que les implications soient incertaines, l’exposition du fœtus ou du nouveau-né à des agents anesthésiques (bloqueurs du NMDA et agonistes du GABA) dans les études animales entraîne une neurodégénérescence apoptotique généralisée et des troubles persistants de la mémoire et de l’apprentissage. La pertinence de l’exposition humaine n’est pas claire, mais la période équivalente chez l’homme va du troisième trimestre de la grossesse à environ 3 ans.
Autres questions : Si un monitoring fœtal est utilisé, la perte de la variabilité battement par battement est normale pendant l’anesthésie générale ou la sédation. Le protoxyde d’azote peut être utilisé à la discrétion de l’anesthésiste. Maintenir la pression artérielle à des niveaux proches des valeurs de base afin d’éviter une diminution de la perfusion utérine. Le CO2 endo-tidal doit refléter un CO2 artériel normal pour la grossesse – environ 10 torr de moins que chez les patientes non enceintes. L’hyperventilation doit être évitée pour prévenir les diminutions du débit cardiaque et l’alcalose qui pourrait déplacer la courbe de dissociation oxy-hémoglobine vers la gauche, diminuant la libération d’oxygène au niveau du placenta.
Préoccupations relatives aux voies respiratoires : La capacité résiduelle fonctionnelle est diminuée pendant la grossesse, donc la préoxygénation complète et la dénitrogénation doivent être utilisées pour prolonger le temps de désaturation pendant la laryngoscopie et l’intubation. Les précautions relatives à l’estomac plein et l’induction à séquence rapide avec pression cricoïde devraient réduire le risque d’aspiration dû à un estomac plein. Des tubes endotrachéaux plus petits doivent être disponibles au cas où les voies respiratoires seraient œdémateuses. Le risque d’échec de l’intubation est beaucoup plus élevé pendant la grossesse, il faut donc avoir des outils à disposition en cas de difficulté imprévue des voies aériennes.

c. Soins d’anesthésie surveillés

Avantages : Les besoins pour la plupart des anesthésiques sont réduits pendant la grossesse.
Inconvénients : Les sédatifs réduisent la variabilité de la fréquence cardiaque fœtale si une surveillance est utilisée. Évitez la sédation profonde en raison des préoccupations liées à l’estomac plein et du risque d’aspiration.
Autres questions : Tout sédatif préféré par l’anesthésiste peut être utilisé : midazolam, propofol, kétamine, dexmedetomidine ou opioïdes.

Quelle est la méthode de technique d’anesthésie préférée de l’auteur et pourquoi ?

Il faut choisir l’anesthésie la plus sûre que vous utiliseriez pour une patiente non enceinte subissant la même intervention ou une intervention similaire, en la modifiant pour tenir compte des changements physiologiques de la grossesse, comme les précautions à prendre pour le ventre complet et le déplacement de l’utérus. Les objectifs sont de maintenir l’oxygénation maternelle et d’éviter l’hypotension ou les diminutions du débit cardiaque qui compromettraient la perfusion utéroplacentaire. Aucune donnée sur les résultats n’a montré que l’anesthésie régionale ou générale était préférable. Si l’intervention peut être réalisée sous anesthésie régionale ou générale, je préfère discuter de ces options avec la patiente et la laisser choisir la technique avec laquelle elle se sent le plus à l’aise, en fonction de ses questions concernant l’exposition aux médicaments, le fait d’être éveillée pendant l’intervention, la gestion de la douleur postopératoire, la possibilité d’observer le moniteur fœtal ou d’autres préoccupations. Elle peut être rassurée sur le fait que les deux techniques sont couramment utilisées pour l’accouchement par césarienne et sont sans danger pour le fœtus.

Quels antibiotiques prophylactiques faut-il administrer ? L’antibiotique sera choisi en fonction du type de chirurgie pratiquée, mais tous les antibiotiques sont acceptables pendant la grossesse.
Que dois-je savoir sur la technique chirurgicale pour optimiser mes soins anesthésiques ? Les interventions pelviennes et intra-abdominales excluront l’utilisation d’un monitoring fœtal peropératoire. Le déplacement de l’utérus doit être maintenu à tout moment pour les grossesses du deuxième et du troisième trimestre. Pour les techniques laparoscopiques, la mise en place d’un trocart ouvert peut être préférée pour éviter de blesser l’utérus, et la pression d’insufflation la plus faible possible doit être utilisée.
Que puis-je faire en peropératoire pour aider le chirurgien et optimiser les soins au patient ? Cela dépendra de la procédure chirurgicale spécifique.
Quelles sont les complications peropératoires les plus courantes et comment les éviter/traiter ? Classez-les par ordre de priorité en fonction de l’urgence. Le chirurgien doit être prévenu en cas de décélérations sur le moniteur de fréquence cardiaque fœtale et l’équipe obstétricale doit être consultée. Les manœuvres autres que l’accouchement qui peuvent améliorer la perfusion utéroplacentaire et l’oxygénation du fœtus doivent être initiées. Elles peuvent inclure l’augmentation de la FIO2 maternelle, l’augmentation de la pression artérielle maternelle, l’augmentation du déplacement utérin gauche ou la tentative de déplacement vers la droite, l’éloignement des écarteurs de l’utérus, l’arrêt temporaire des manipulations intra-abdominales par les chirurgiens et l’administration d’un tocolytique tel que la nitroglycérine 100 mcg ou la terbutaline 0,25 mg IV si les contractions ou l’irritabilité utérines provoquent des décélérations variables.

Complications cardiaques : Les patientes enceintes présentent un risque élevé de complications thromboemboliques, et la prophylaxie doit inclure au minimum des bas de compression, en envisageant une prophylaxie pharmacologique si la patiente ne peut pas être mobilisée peu de temps après la chirurgie.
Pulmonaire : La patiente enceinte peut être plus à risque d’œdème pulmonaire en raison de la faible pression oncotique en fin de gestation. Si un processus infectieux est présent (par exemple, une rupture de l’appendice), une fuite endothéliale couplée à une pression oncotique plus faible peut encore augmenter ce risque.

a. Neurologique :

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b. Si le patient est intubé, y a-t-il des critères particuliers pour l’extubation ?

Les patientes enceintes sont supposées avoir l’estomac plein et ne doivent être extubées que lorsqu’elles sont suffisamment fortes et éveillées pour protéger leurs voies respiratoires.

c. Prise en charge postopératoire

Quelles modalités d’analgésie puis-je mettre en œuvre ? Les blocs continus périphériques ou neuraxiaux avec perfusions sont optimaux si cela est approprié. Tous les opioïdes peuvent être utilisés pendant la grossesse. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont généralement évités après 32 semaines de gestation car l’inhibition des prostaglandines pourrait provoquer la fermeture du canal artériel fœtal, entraînant une mort fœtale intra-utérine. L’utilisation d’AINS en début de grossesse est probablement acceptable, mais l’acétaminophène ou les opioïdes sont généralement préférés.
Quel niveau d’acuité du lit est approprié ? (Exemple : étage, télémétrie, step-down, ou USI et justification) : Au-delà de 24 semaines de gestation, une infirmière en obstétrique doit être présente physiquement ou par télémétrie pour surveiller les contractions utérines et les anomalies du rythme cardiaque fœtal. Pour les procédures à faible acuité, la récupération peut se faire pendant le travail et l’accouchement. Pour les procédures à acuité plus élevée, une infirmière de travail et d’accouchement peut être amenée à l’unité de soins intensifs ou à l’unité de soins intensifs.
Quelles sont les complications postopératoires courantes, et les moyens de les prévenir et de les traiter ? Le travail et l’accouchement prématurés sont les plus fréquents après des interventions pelviennes ou intra-abdominales et sont également associés à des processus infectieux. Il convient de surveiller les contractions utérines pendant au moins 24 heures et le service d’obstétrique peut recommander une tocolyse prophylactique ou thérapeutique à l’aide d’indométhacine, de sulfate de magnésium en perfusion ou d’inhibiteurs calciques. La prophylaxie thromboembolique doit se poursuivre au moins jusqu’à ce que la patiente soit mobilisée.

Quel est le niveau de preuve ?

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Brown, HL. « Traumatisme pendant la grossesse ». Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 147-160.

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