Compte tenu des défis posés par les névromes du moignon dans le pied, cet auteur offre un aperçu de l’étiologie, de la gestion conservatrice et des options chirurgicales telles que le coiffage des nerfs et la transplantation.
Le névrome du moignon est un événement naturel et attendu après une blessure nerveuse. Lorsqu’il est endommagé, le segment nerveux proximal tente de se régénérer, ce qui entraîne un épaississement en forme de bulbe ou un moignon. Les traumatismes sont une cause fréquente de ces lésions dans tout le corps.
Dans le pied, cependant, les étiologies iatrogènes sont plus fréquentes. Les chercheurs ont signalé que jusqu’à 30 % des névromes du moignon suscitent une douleur.1 On ne sait pas exactement pourquoi certains sont douloureux et d’autres non, mais cela est très probablement lié à la zone et au tissu dans lequel le nerf se régénère.
Les névromes interdigitaux présentent généralement des caractéristiques histologiques assez standard. Les fibres myélinisées dégénèrent, entraînant un épaississement et une fibrose de l’épineurium et du périneurium. De plus, un épaississement et une hyalinisation se produisent dans les parois des vaisseaux épineuraux et endoneuraux.2 Cette histologie dégénérative est en contraste direct avec les névromes d’origine traumatique, qui sont plus prolifératifs. Le tissu neural démontre des changements fibreux denses avec une prolifération irrégulière tortueuse.
Les nerfs sont remarquables en ce qu’ils passent par un certain degré de réparation et de régénération après une blessure. Nous sommes en mesure d’utiliser cela avec la réparation chirurgicale des nerfs sectionnés via une anastomose directe de bout en bout, une greffe de nerf ou en utilisant des tunnels neuronaux pour guider les neurones en régénération pour rejoindre leur segment distal. En revanche, les névromes du moignon se caractérisent par une architecture désorganisée, le tissu nerveux se développant sans orientation particulière.3
Dellon a décrit la régénération neuronale comme une conséquence biologique attendue après la division d’un nerf périphérique.4 La dégénérescence wallérienne est le processus par lequel les nerfs se réparent après une blessure. Les facteurs de croissance des nerfs produits par les cellules de Schwann soutiennent ce processus. Après une blessure, ces facteurs neurotrophiques se diffusent vers l’extérieur, incitant les fibres nerveuses à se développer vers l’extérieur dans de nombreuses directions différentes au-delà de la limite de la section. Cette repousse désordonnée conduit à un épaississement en forme de bulbe qui est autrement connu sous le nom de névrome du moignon.
Cela soulève une question : si les névromes du moignon sont une occurrence naturelle après une lésion nerveuse, pourquoi ne sont-ils pas tous douloureux ? Certes, l’excision du névrome de Morton est une procédure assez standard réalisée par la plupart des chirurgiens du pied et de la cheville. En fait, on estime que seulement 30 % des névromes du moignon deviennent symptomatiques après la transection.1
La réponse n’est pas entièrement claire, mais il existe quelques théories. La plupart des auteurs pensent que la douleur survient lorsque les fibres nerveuses qui se régénèrent de manière désordonnée se ramifient dans le tissu cicatriciel ou les zones d’adhérence.5 Les zones de port de poids sur le pied, les emplacements sujets à une stimulation mécanique et les zones qui subissent des traumatismes répétitifs deviennent également des points problématiques. En bref, les fibres nerveuses interagissent anormalement avec le tissu conjonctif environnant, ce qui entraîne des douleurs.
Ce que vous devez savoir sur l’étiologie
Comme je l’ai indiqué précédemment, la formation d’un névrome terminal ou d’un névrome du moignon est un phénomène naturel après une lésion nerveuse. Au niveau du pied et de la cheville, les lésions nerveuses résultent généralement soit d’un événement traumatique, soit d’une intervention chirurgicale, qu’elle soit intentionnelle ou non.6 L’enveloppe des tissus mous est relativement petite, ce qui expose les nerfs sous-cutanés et profonds au risque d’être endommagés lors d’événements traumatiques. Les structures neurales dorsales sont à risque en cas de blessures de type lacération. Les structures plantaires sont susceptibles d’être endommagées lors de blessures par perforation.
En règle générale, il faut traiter la plupart des lésions nerveuses traumatiques de manière aiguë par une réparation endoneurale de bout en bout. Cependant, ce n’est pas le standard de soins avec les blessures distales de la voûte plantaire. Frenette et Jackson ont étudié une petite série de patients chez qui les petits nerfs distaux du pied ont subi une réparation primaire. Les auteurs n’ont rapporté qu’un retour à la sensation normale de 25 %.7 Il n’est donc pas recommandé de tenter une réparation chez ces patients en raison de la petite taille du nerf et du déficit sensoriel minimal acquis lorsque les patients suivent un traitement conservateur.
La lésion nerveuse iatrogène est certainement une complication possible après une chirurgie du pied et de la cheville, mais elle est heureusement peu fréquente lorsqu’on emploie de bonnes techniques chirurgicales. Quoi qu’il en soit, des névromes douloureux du moignon existent et sont plus fréquemment impliqués dans la résection du nerf digital commun ou la résection du névrome de Morton.
La logique voudrait que le grand volume de névromes de Morton retirés chaque année en soit la raison. Cependant, certaines études expliquent qu’il peut y avoir d’autres facteurs qui prédisposent le patient à des névromes du moignon douloureux après ces procédures.
Amis et ses collègues se sont penchés sur la question lorsqu’ils ont disséqué les deuxième et troisième nerfs digitaux communs dans des pieds cadavériques frais et congelés.8 Ils ont trouvé des branches nerveuses cohérentes, petites et dirigées vers la plante le long du parcours de ces nerfs qui innervaient la peau sous-jacente. Les auteurs ont émis l’hypothèse que ces branches agissaient pour ancrer les nerfs, empêchant une rétraction inadéquate en profondeur du pied après une résection standard du nerf digital commun.
De petites branches communicantes sont également présentes dans un certain pourcentage de la population entre les deuxième et troisième et/ou les troisième et quatrième nerfs digitaux communs. Ces branches communicantes se déplacent transversalement, en profondeur vers les métatarsiens et sont généralement proximales par rapport au véritable névrome de Morton. Lorsque l’on n’identifie pas cela en peropératoire, le moignon du nerf terminal peut redevenir attaché et une rétraction inadéquate en profondeur dans le pied peut se produire.9
Essential Diagnostic Insights
Le diagnostic d’un névrome du moignon n’est pas toujours simple. Une grande partie du diagnostic découle de l’histoire clinique et de la chronologie des symptômes. Il faut avoir des soupçons accrus si le patient présente des symptômes nerveux classiques et des antécédents récents de lésion nerveuse traumatique ou de chirurgie du névrome de Morton. Les plaintes courantes sont une douleur de type brûlure, des sensations de broches et d’aiguilles et/ou des tirs ou des chocs électriques.10 La douleur est souvent localisée à la zone de la lésion nerveuse mais peut se présenter plus proximale.
Le moment de l’apparition des symptômes est également important. Un névrome du moignon classique ne devient symptomatique que des semaines à des mois après l’insulte initiale. Comme je l’ai mentionné précédemment, la partie terminale du nerf passe par une certaine régénération axonale après la résection. Cependant, cela prend du temps et il faut plusieurs semaines pour qu’elle ait suffisamment proliféré pour devenir symptomatique.10
Lorsque les symptômes deviennent évidents immédiatement ou relativement rapidement après la chirurgie, le chirurgien doit envisager d’autres diagnostics et les écarter. Dans le cas d’une douleur persistante après la résection d’un névrome de Morton, des études ont montré que deux tiers des cas sont dus à une excision incomplète du nerf.10 Une autre cause potentielle est un névrome multiple non diagnostiqué, qui se produirait dans 3,4 % des cas.10 Enfin, il faut envisager que le mauvais espace web a pu être diagnostiqué ou que le diagnostic initial était incorrect avant la chirurgie (voir » Quelles sont les affections courantes qui peuvent être diagnostiquées à tort comme des névromes ? » à la page 74).
La localisation de la douleur à l’examen clinique est généralement proximale par rapport aux têtes métatarsiennes dans le même espace web qui a subi la chirurgie. Elle peut également se situer sous l’une des têtes métatarsiennes adjacentes si une branche communicante a attaché le nerf réséqué en direction latérale ou médiale.9 La peau plantaire peut être hypersensible et la douleur est souvent plus intense qu’en préopératoire. Un signe de Tinel positif est généralement présent et permet de différencier un problème nerveux d’une affection mal diagnostiquée.9 La réalisation d’injections diagnostiques d’anesthésique local peut aider à poser le bon diagnostic.
Un aperçu des options de traitement initial et de la thérapie par injection
Le traitement des névromes du moignon douloureux doit commencer par une prise en charge conservatrice. Les chercheurs ont obtenu des succès variables avec des modalités de physiothérapie telles que la désensibilisation mécanique, la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) et l’iontophorèse.11 De plus, la mise en décharge avec des chaussures spéciales ou des orthèses conçues sur mesure peut être bénéfique. On peut également envisager une thérapie médicale avec des médicaments comme la gabapentine (Neurontin, Pfizer) ou la duloxétine (Lyrica, Eli Lilly). On peut également utiliser des désensibilisateurs nerveux topiques tels que la capsaïcine.
La thérapie par injection peut être un complément utile pour traiter ces lésions. Des agents tels que l’alcool, les stéroïdes, le phénol, la pepsine, le formol et l’acide chlorhydrique ont eu un succès variable. Les corticostéroïdes sont largement accessibles et constituent l’agent injectable le plus courant.
Parmi ces injectables, les injections d’alcool sclérosant, popularisées par Dockery, sont les plus intrigantes.12 Mozena et Clifford ont fait état de 49 névromes de Morton qu’ils ont injectés plusieurs fois avec une solution d’alcool sclérosant à 4 %.13 Ils ont rapporté un taux de réussite de 74 % avec une série d’au moins cinq injections effectuées à intervalles hebdomadaires. Bien que cette technique n’ait pas été spécifiquement étudiée pour les névromes du moignon et que la constitution histologique soit légèrement différente entre les deux entités, on pourrait supposer un taux de réussite similaire.
Principales considérations chirurgicales
Il n’y a rien de cliniquement disponible qui arrête complètement la régénération nerveuse. La plupart des traitements chirurgicaux sont orientés vers la réduction de l’interaction anormale que les nerfs en régénération ont avec le tissu conjonctif environnant. Lorsqu’on envisage une intervention chirurgicale pour les névromes du moignon, le premier objectif est l’excision complète du moignon anormal en direction proximale jusqu’au niveau du tissu nerveux sain. À l’aide d’un scalpel ou de ciseaux bien aiguisés, il faut effectuer une coupe unique, uniforme et à 90 degrés.
En outre, le chirurgien doit tenter de minimiser la formation de cicatrices sur le site opératoire et d’implantation. On peut y parvenir avec une bonne planification chirurgicale et une technique de dissection méticuleuse. Essayez d’employer une dissection nette, en créant des lambeaux de pleine épaisseur lorsque cela est possible. Évitez la dissection émoussée ou la création de couches multiples.11
Le chirurgien doit déplacer le nerf loin des zones de port de poids et vers des endroits qui minimiseront le mouvement sur le segment distal. Idéalement, il faut tenter de décourager la repousse de l’axone à l’extrémité transfectée. Bien que nous ne puissions pas complètement empêcher ce processus de se produire, de nombreuses études ont exploré les techniques permettant de le minimiser.
Les chirurgiens utilisent les manchons épineuraux depuis de nombreuses années avec un bon succès. Après avoir transecté le nerf, repliez l’épineurium sur lui-même, exposant les fasicules sous-jacents. Effectuez une transection nette des aponévroses. Puis repliez l’épineurium distalement, en couvrant les fasicules exposés. Fermez avec une suture 6-0 ou plus petite, peu réactive, en utilisant la technique du point de » bourse « . L’objectif est de limiter la prolifération axonale dans le tissu conjonctif non neural.14
Ce que la recherche révèle sur le coiffage des nerfs et la transplantation nerveuse
Le coiffage des nerfs a également connu un succès variable. Les différents bouchons en silicone sont les plus populaires, avec des taux de réussite avoisinant les 70 %.15 La technique chirurgicale commence par un manchon épineural, que l’on recouvre d’un implant en silicone. Il s’agit d’un adjuvant qui tente à nouveau de séparer les fibres nerveuses en régénération du tissu conjonctif environnant.
Krishnan et ses collègues ont décrit une technique plus compliquée consistant à recouvrir ces nerfs endommagés à l’aide d’un lambeau régional pédiculé ou d’un lambeau libre.16 Ils ont constaté qu’elle était efficace et attrayante pour les névromes complexes du moignon. En raison de sa nature complexe et de sa récupération étendue, il faut envisager cette technique pour les thérapies plus avancées ou qui ont échoué.16
La transplantation de nerfs dans des veines locales a suscité plus d’attention récemment pour tenter de ralentir la croissance axonale distale. Koch et ses collègues ont examiné l’histologie du segment de nerf distal après transection et implantation dans une veine dans un modèle de rat.17 Des résultats typiques sont apparus dans les névromes d’amputation du groupe témoin. Cependant, les moignons de nerfs transposés dans une lumière veineuse présentaient une architecture endoneurale plus fortement organisée. Les axones présentaient un taux de myélinisation plus élevé et une formation de moignon plus petite par rapport au groupe témoin. Cette technique permet à la fois de coiffer le moignon et de le transposer dans un environnement différent.
La transplantation du nerf dans une veine s’est avérée cliniquement efficace dans les névromes des membres supérieurs.18 Cette technique a également fait l’objet d’une série de névromes des membres inférieurs avec des résultats satisfaisants. Huit patients ont subi une résection avec transposition dans la veine avec un suivi moyen de 17 mois. Sept des huit ont été satisfaits et un a récidivé à deux mois. La procédure chirurgicale consiste soit à transecter la veine et à placer le nerf dans l’extrémité ouverte, soit à créer une veinotomie et à placer le nerf dans la partie ouverte. Les deux sont ancrées avec un point de suture épineural transmural.19
Des auteurs ont décrit l’utilisation de l’os ou du muscle local comme milieu de transplantation avec un bon succès dans la plupart des emplacements anatomiques à travers le corps. Chindo et Miller ont comparé les deux après la formation d’un neurinome péronier autour de la cheville.20 Bien que les deux techniques aient donné de bons résultats, l’implantation dans l’os était supérieure. Les chirurgiens ont implanté le nerf dans le tibia ou le péroné en perçant un trou dans l’os, en introduisant le segment distal du nerf dans l’ouverture et en le fixant avec une suture épineurale. Les auteurs ont estimé qu’il y avait moins de tension sur le nerf avec cette approche, ce qui a donné une plus grande satisfaction du patient.
L’implantation dans le muscle local a également donné d’excellents résultats dans la plupart des emplacements anatomiques et est probablement le moyen le plus largement utilisé dans le pied.21 Wolfort et Dellon ont réséqué 17 névromes interdigitaux récurrents qui se sont produits à la suite d’une excision standard du névrome de Morton. Ils ont utilisé une approche plantaire et ont implanté le moignon réséqué dans les muscles intrinsèques adjacents. Ils ont obtenu des résultats bons à excellents chez tous les patients avec un suivi moyen de 33,8 mois. Ils ont implanté le segment de nerf sans tension dans le muscle local, en utilisant un point de suture épineurial en nylon 6-0 pour fixer le nerf au ventre du muscle.
C’est une excellente option pour l’ablation d’un neurinome plantaire car il faut disséquer plusieurs couches de tissus mous pour accéder à l’une des structures osseuses. L’implantation d’un nerf plantaire dans un os peut causer un traumatisme indu et entraîner une tension excessive sur le nerf lorsqu’il s’étire sur une distance relativement longue.4
Autres points pertinents
La raison de loin la plus fréquente pour la résection d’un névrome du moignon est l’échec de la chirurgie du névrome de Morton. Bien que nous employions de multiples techniques pour limiter la repousse axonale au niveau du moignon en complément de notre chirurgie, la procédure la plus simple consiste peut-être à déplacer le nerf.
Dans ce cas, exciser le moignon et relocaliser l’extrémité terminale de manière proximale dans une zone non portante du pied. Cela crée moins d’irritation sur le segment. En rapportant une série de 37 pieds, Johnson et ses collègues ont noté un soulagement complet de la douleur ou une amélioration marquée chez 67 pour cent, une amélioration avec une certaine douleur chez 9 pour cent et aucune amélioration chez 24 pour cent des patients.10 La plupart de ces patients ont eu une approche plantaire pour leur résection nerveuse, ce qui a donné des résultats satisfaisants.
En conclusion
Les névromes du moignon sont un événement qui se produit naturellement après qu’un nerf soit blessé ou sectionné. Heureusement, ils deviennent rarement symptomatiques, sauf en cas d’interaction anormale avec les tissus mous environnants. Les mesures conservatrices sont généralement suffisantes pour les traiter. Cependant, lorsque celles-ci échouent, il faut envisager une intervention chirurgicale.
Lorsqu’on pratique une intervention chirurgicale, il faut tenter de minimiser le tissu cicatriciel autour du nerf, de limiter la repousse axonale et de réduire le stress sur le nerf en le redirigeant vers des zones moins tendues. Lors de l’ablation des nerfs en chirurgie primaire, comme dans le cas du névrome de Morton, il faut éviter la sur-dissection pour minimiser le tissu cicatriciel et permettre à l’extrémité terminale de se rétracter profondément dans la voûte plantaire.
Le Dr Schroeder est membre de l’American College of Foot and Ankle Surgeons. Il est certifié par le conseil d’administration en chirurgie du pied et de la cheville ainsi qu’en chirurgie reconstructive du pied et de la cheville. Le Dr Schroeder est le chef du service de chirurgie podiatrique du Southwest Washington Medical Center à Vancouver, dans l’État de Washington. Il exerce en pratique privée à la Vancouver Clinic dans divers endroits de Vancouver, Wash.
Pour une lecture plus approfondie, voir « Is Injection Therapy The Best Solution For Foot Neuromas ? » dans le numéro de janvier 2002 de Podiatry Today.
La thérapie par injection est-elle la meilleure solution pour les neurinomes du pied ?