Comment gérer une blessure combinée du LCA et du LMC ?

Le ligament croisé antérieur (LCA) empêche la translation antérieure du tibia sur le fémur et contribue à la résistance à la rotation interne et externe lorsque le genou est en extension. Il constitue un stabilisateur secondaire aux contraintes en valgus en extension complète. Le ligament collatéral médial (LMC) résiste aux contraintes en valgus à 30 degrés de flexion du genou. Il contribue également à limiter la translation antérieure et postérieure, ainsi que la rotation, du tibia. Ainsi, lorsque les deux ligaments sont perturbés, le genou peut devenir instable dans plusieurs plans de fonction.

Les lésions du LMC sont classées en grade I, II ou III, selon la classification des lésions ligamentaires de l’Association médicale américaine.1 Une lésion de grade I indique une déchirure microscopique du ligament sans laxité. Une blessure de grade II est une déchirure partielle du ligament avec un certain élargissement de l’articulation mais pas une rupture complète. À l’examen physique, il reste un point final ferme sur le test de valgus (abduction). Une lésion de grade III implique une perte d’intégrité du ligament, avec un élargissement articulaire médial et un point d’aboutissement mou ou inexistant à l’effort en valgus (abduction).

La rupture du LCA ainsi que la rupture du LMC peuvent sérieusement compromettre la stabilité de l’articulation.2 Ces blessures peuvent être difficiles à traiter. De multiples études ont montré que la reconstruction concomitante du LCA et la réparation du LMC peuvent entraîner une arthrofibrose postopératoire. Cependant, une instabilité persistante en valgus dans les cas où le LMC n’est pas réparé peut compromettre les résultats de la reconstruction du LCA. Ainsi, j’ai développé cet algorithme :

* Lorsqu’un patient présente une lésion du LMC de grade I avec une rupture concomitante du LCA, je traite cela comme un LCA isolé et je reconstruis le LCA dès que l’amplitude de mouvement complète est atteinte.

* Dans les blessures du LMC de grade II, je traite le patient dans une attelle de genou articulée pendant 3 à 6 semaines, je réalise une amplitude de mouvement complète et je reconstruis le LCA lorsque le mouvement revient et que la stabilité en valgus est établie.

* Une blessure du LMC de grade III implique une rupture complète du ligament superficiel et profond, entraînant une incompétence des structures médiales du genou. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut détecter la localisation exacte de la déchirure du LMC.3 Pour une avulsion distale (hors du tibia), qui est une rupture du ligament superficiel accompagnée d’une rupture du ligament méniscotibial profond (Figure 3-1), j’opte pour une fixation aiguë du LMC avec reconstruction concomitante du LCA. Je pense que le liquide synovial persistant sous le ligament provenant de la rupture de la capsule médiale empêche une cicatrisation adéquate du ligament à l’os.

Figure 3-1. L’IRM coronale pondérée en T2 montre l’avulsion distale du LMC.

Pour cette avulsion distale du LMC, j’utilise des ancres de suture pour les fibres plus profondes du LMC si le ménisque est subluxé et je fixe le plus souvent l’aspect distal du ligament (le ligament superficiel) sur un poteau agrafeur (figure 3-2), en passant sous les tendons du pes, avec le genou en extension. Je veille à ce que cette réparation soit effectuée au point isométrique, car une tension excessive du ligament peut entraîner une restriction du mouvement. Les figures 3-3 et 3-4 montrent des radiographies postopératoires après une reconstruction du LCA avec réparation du LMC. La fixation peut également être réalisée avec une vis et une rondelle de tissu mou.

Figure 3-2. Photographie peropératoire montrant l’avulsion distale du LMC réparée sur un poteau à agrafe.

Figure 3-3. Radiographie antéropostérieure (AP) postopératoire après reconstruction du LCA avec autogreffe os-tendon patellaire (BTB) et réparation du LMC sur une agrafe.

Figure 3-4. Radiographie latérale postopératoire montrant la fixation des deux greffes du LCA et du LMC.

Postopératoire, je traite les patients présentant des blessures combinées du LCA et du LMC avec une reconstruction/réparation dans une attelle de genou articulée pendant environ 3 à 4 semaines. Les exercices d’amplitude de mouvement et de renforcement du quadriceps sont commencés 1 à 2 jours après la chirurgie.

Une étude prospective randomisée de Halinen et al4 a comparé 2 groupes de patients présentant des ruptures combinées du LCA et du LMC de grade III. Un groupe a bénéficié d’une reconstruction du LCA seule, l’autre groupe d’une réparation concomitante du LMC. Il n’y avait pas de différence significative dans les résultats entre les 2 groupes après un suivi moyen de 27 mois. Shelbourne et Porter5 ont comparé des groupes de patients présentant ces lésions ligamentaires combinées et ayant subi soit une reconstruction du LCA seule, soit une reconstruction du LCA avec réparation du LMC. Les auteurs ont constaté que ces 2 groupes ne présentaient aucune différence en matière de laxité en valgus, d’amplitude de mouvement ou de mesures subjectives.

Hillard-Sembell et ses coauteurs6 n’ont trouvé aucune instabilité tardive parmi 3 groupes différents de patients : reconstruction du LCA et réparation du LMC, reconstruction du LCA uniquement, et traitement non opératoire pour les deux. Ils ont examiné rétrospectivement 66 patients après un suivi moyen de 45 mois. Bien qu’il n’y ait pas eu d’instabilité clinique évidente, il y avait une ouverture accrue du côté médial sur les radiographies de stress chez 8 patients, dont 6 n’avaient pas subi de réparation du LMC. En raison des petits nombres, cependant, aucune signification n’a été trouvée dans ce résultat.

L’étude IRM de Nakamura3 a conclu que la localisation de la blessure du LMC peut prédire le résultat du traitement non chirurgical des blessures du LMC en combinaison avec une reconstruction du LCA. Onze des 17 patients avaient retrouvé une stabilité en valgus 6 semaines après la pose de l’attelle, et ils ont subi une reconstruction du LCA seule. Tous ces patients sauf un présentaient une lésion du LMC au niveau du site d’attachement fémoral. Six patients dont la lésion était extensible de l’épicondyle fémoral à l’interligne articulaire présentaient une instabilité résiduelle et ont dû subir une intervention chirurgicale pour le LCA et le LMC. Ces résultats correspondent à ce que j’ai observé dans ma pratique.

1. American Medical Association. Nomenclature standard des blessures athlétiques. Chicago, IL : American Medical Association ; 1966:99-100.

2. Noyes FR, Barber-Westin SD. Le traitement des ruptures combinées aiguës des ligaments croisés antérieurs et médians du genou. Am J Sports Med. 1995;23:380-389.

3. Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Acute grade III medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior cruciate ligament tear. The usefulness of magnetic resonance imaging in determining a treatment regimen. Am J Sports Med. 2003;31:261-267.

4. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction : a prospective randomized study. Am J Sports Med. 2006;34:1134-1140.

5. Shelbourne, KD, Porter DA. Lésion du ligament croisé antérieur et du ligament collatéral médial : Gestion non opératoire des déchirures du ligament collatéral médial avec reconstruction du ligament croisé antérieur. A preliminary report. Am J Sports Med. 1992;20:283-286.

6. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC. Combined injuries of the anterior cruciate and medial collateral ligaments of the knee. Effet du traitement sur la stabilité et la fonction de l’articulation. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:169-176.