Conseils pour administrer le bloc du nerf alvéolaire inférieur

La gestion de la douleur dentaire nécessite une compréhension approfondie de l’anatomie de la tête et du cou. Comme les lois sur la pratique de la plupart des États – à l’exception seulement de l’Alabama, du Delaware, de la Géorgie, du Mississippi, de la Caroline du Nord et du Texas – permettent aux hygiénistes dentaires d’administrer une anesthésie locale, les compétences et la confiance nécessaires pour effectuer la gestion de la douleur sont courantes chez les professionnels de l’hygiène dentaire. Parmi les 44 États et le district de Columbia qui autorisent les hygiénistes dentaires à administrer une anesthésie locale, tous sauf deux – New York et la Caroline du Sud – autorisent les hygiénistes dentaires à administrer le bloc du nerf alvéolaire inférieur (BNAI), communément appelé bloc mandibulaire.1

Les hygiénistes dentaires doivent souvent pratiquer une anesthésie locale profonde pour assurer le confort du patient pendant l’instrumentation parodontale. L’IANB est considéré comme un véritable bloc nerveux car la solution est déposée près d’un gros tronc nerveux, ce qui entraîne une anesthésie régionale. Compte tenu de la densité de l’os cortical dans les zones molaires, l’IANB est souvent un meilleur choix que l’infiltration d’anesthésique local lorsqu’il s’agit d’obtenir une anesthésie mandibulaire appropriée.2 Malheureusement, cette approche fréquemment utilisée continue de poser des difficultés aux cliniciens car les blocs mandibulaires sont parfois incomplets, probablement en raison de l’anatomie variable des patients ou d’une mauvaise technique.

La division mandibulaire (V3) du nerf trijumeau sort du crâne par le foramen ovale et se divise en divisions postérieure et antérieure. La division antérieure est principalement motrice, permettant le fonctionnement des muscles de la mastication ; cependant, le nerf buccal est une branche principalement sensorielle. Il est anesthésié lorsqu’une anesthésie des tissus mous des faces buccales des molaires et prémolaires mandibulaires est souhaitée.3 La division postérieure du nerf mandibulaire est principalement sensorielle et comprend les nerfs lingual, alvéolaire inférieur et auriculotemporal (Figure 1). Le nerf alvéolaire inférieur se divise ensuite en deux branches terminales à l’intérieur du canal mandibulaire près des prémolaires : les nerfs mentaux et incisifs.3

Le nerf alvéolaire inférieur parcourt l’espace infratemporal, médial au muscle ptérygoïdien latéral, et traverse l’espace ptérygomandibulaire à côté du ligament sphénomandibulaire et de la surface médiale de la branche mandibulaire.4 À cet endroit, le nerf alvéolaire inférieur pénètre dans le foramen mandibulaire, qui est bordé par la lingula, une protubérance osseuse qui sert d’attache au ligament sphénomandibulaire.5 Une fois à l’intérieur du canal, le nerf innerve chaque dent à travers les sommets des racines.2 En se déplaçant vers l’avant dans le canal mandibulaire, il se divise encore en deux branches, le nerf mental et le nerf incisif. Le premier innerve les dents antérieures jusqu’à la ligne médiane, le second fournit une innervation sensorielle à la lèvre inférieure du même côté.5 Un IANB typique anesthésie également le nerf lingual.4 L’IANB anesthésie les dents mandibulaires jusqu’à la ligne médiane, le corps de la mandibule, en dessous du ramus, la muqueuse buccale avant le foramen mental, les deux tiers antérieurs de la langue, le plancher de la cavité buccale, les tissus mous linguaux et le périoste.6 L’artère maxillaire suit également le trajet de l’IANB dans les espaces infratemporaux et ptérygomandibulaires. Une branche terminale de l’artère carotide, l’artère alvéolaire inférieure et la veine alvéolaire inférieure peuvent également être trouvées dans cet espace.4

MARQUES DE LUNE

Comprendre l’emplacement du foramen mandibulaire est important pour une administration efficace de l’IANB. La zone cible est le nerf alvéolaire inférieur lorsqu’il se déplace sur la face médiale du ramus, avant son entrée dans le foramen mandibulaire et situé en dessous de la lingula (figure 2).6 L’emplacement optimal varie selon les patients, mais déposer l’anesthésique près du nerf juste avant qu’il ne pénètre dans le foramen mandibulaire est essentiel.3 Ainsi, il est important de respecter des repères anatomiques spécifiques pour une administration réussie. Deux repères anatomiques importants sont l’encoche coronoïde et le raphé ptérygomandibulaire. L’encoche coronoïde (figure 3) est un repère osseux qui constitue la partie la plus profonde du ramus sur le bord antérieur. L’échancrure coronoïde s’étend en dessous de la crête oblique externe, sur la surface latérale de la mandibule, jusqu’à la face supérieure du processus coronoïde. En avant, le muscle buccinateur et le muscle constricteur pharyngé supérieur du pharynx forment le raphé ptérygomandibulaire.7 Le raphé, un épaississement tendineux, est un repère anatomique important des tissus mous et représente l’étendue médiale de la zone de pénétration. La pénétration doit donc se faire légèrement latéralement par rapport au raphé.4,5 Le patient doit s’ouvrir largement pour que l’opérateur puisse bien voir le raphé et localiser correctement l’encoche coronoïde. L’espace ptérygomandibulaire contient non seulement le nerf alvéolaire inférieur, mais aussi l’artère et la veine alvéolaires inférieures, le nerf lingual, le nerf du mylohyoïde, ainsi que le ligament et le fascia sphénomandibulaires (figure 4).8

Trois paramètres doivent être déterminés pour localiser correctement les repères anatomiques : la hauteur d’injection, le placement antérieur/postérieur de l’aiguille/barillet et la profondeur de pénétration6. La hauteur d’injection est d’abord déterminée en plaçant l’index ou le pouce de la main non dominante dans l’échancrure coronoïde. Une ligne horizontale imaginaire est tracée de l’encoche au raphé ptérygomandibulaire. Cette ligne est parallèle au plan d’occlusion des dents mandibulaires et se trouve de 6 à 10 mm au-dessus du plan d’occlusion.6 Une intersection verticale de cette ligne détermine le point d’entrée précis de l’aiguille (figure 5). Ce point d’insertion se situe entre l’encoche coronoïde et le raphé ptérygomandibulaire et se trouve à trois quarts de distance de l’encoche coronoïde ou à un quart de distance de la partie la plus profonde du raphé ptérygomandibulaire (figure 2).5

Puis, le canon de la seringue d’aspiration doit être positionné au-dessus de la deuxième prémolaire du côté controlatéral de la bouche pour un meilleur accès et une angulation précise. Le troisième paramètre est la profondeur de pénétration. Une aiguille de 32 mm de long est avancée dans l’espace ptérygomandibulaire jusqu’à ce que l’os soit en contact avec la partie supérieure du foramen mandibulaire, où l’IANB pénètre dans l’os à une profondeur d’environ 20 mm à 25 mm ou aux trois quarts de la longueur de l’aiguille, selon la forme de la mandibule.9 L’opérateur retire ensuite l’aiguille à 1 mm du périoste. Deux aspirations permettent généralement de s’assurer que l’aiguille n’est pas dans un vaisseau sanguin. Si aucun sang n’est aspiré, l’opérateur administre généralement les trois quarts de l’anesthésique en une minute.6 Si du sang est aspiré, l’opérateur doit changer l’aiguille et la cartouche et recommencer. Le début de l’anesthésie est d’environ 3 à 5 minutes. L’articaïne peut être plus rapide avec un début d’anesthésie de 1 minute à 3 minutes6. L’opérateur doit s’entretenir avec le patient au sujet de ses symptômes d’engourdissement et attendre le temps recommandé pour s’assurer que l’anesthésie est réussie avant de commencer la procédure thérapeutique ou d’envisager la réadministration de l’anesthésique.

CONCERNES

Bien que l’IANB soit l’injection la plus couramment administrée, elle continue de poser des défis aux cliniciens. Selon Basset, le taux d’échec de l’IANB est de 10 % à 31 %, tandis que Khalil estime que le taux d’échec de l’injection est de 20 % à 25 %.3,4 Diverses raisons contribuent aux taux d’échec de l’IANB, mais deux des plus courantes sont une mauvaise technique de l’opérateur et la variabilité anatomique.2,3,7-10

Lors de l’administration de l’IANB, si l’os est touché trop tôt, le dépôt de l’anesthésique peut ne pas atteindre le point cible, entraînant une anesthésie inadéquate. L’opérateur doit retirer légèrement l’aiguille et déplacer le corps de la seringue plus antérieurement sur la zone canine/première prémolaire pour orienter l’aiguille plus postérieurement. Par conséquent, si l’os n’est pas en contact, l’aiguille peut être située trop en arrière, ce qui peut entraîner une anesthésie du nerf facial (CN VII), provoquant une paralysie unilatérale temporaire des muscles faciaux.11 Pour éviter ce piège, l’aiguille doit toujours être en contact avec l’os à la profondeur suggérée de 20 mm à 25 mm. L’injection lorsque la pointe de l’aiguille touche l’os empêche l’anesthésie faciale.4,6 L’opérateur doit retirer légèrement l’aiguille, repositionner le corps de la seringue plus postérieurement, en inclinant l’aiguille plus antérieurement vers le point cible.11 Si toutes les directives sont suivies mais que l’anesthésie n’est pas obtenue, l’opérateur doit répéter la procédure, en administrant trois quarts de cartouche supplémentaires. En cas de nouvel échec, il faut envisager des variations anatomiques et une mauvaise technique de l’opérateur.

VARIATIONS ANATOMIQUES

Un certain nombre de variables anatomiques peuvent interférer avec l’obtention d’une anesthésie optimale. Par exemple, un nerf mylohyoïdien accessoire, considéré comme moteur, transporte parfois des informations sensorielles provenant des dents mandibulaires.2,8 Il peut fournir au moins certaines innervations pulpaires à la première molaire mandibulaire. Si c’est le cas, le point de ramification du mylohyoïde sur le nerf alvéolaire inférieur devient un facteur important à considérer.10 Le mylohyoïde se ramifie sur le nerf alvéolaire inférieur lorsqu’il descend vers le foramen mandibulaire.6,8 La ramification peut se produire jusqu’à 14,7 mm au-dessus et en arrière de la lingula.10 Après la ramification, le nerf mylohyoïdien se dirige vers le bas et vers l’avant dans le sillon mylohyoïdien le long de la surface médiale de la mandibule pour innerver le muscle mylohyoïdien.6 Il est fréquent que l’IANB classique ne diffuse pas jusqu’au nerf mylohyoïdien, ce qui entraîne un manque d’anesthésie de la région de la première molaire. Une alternative consiste à réaliser une injection de Gow-Gates, un bloc mandibulaire haut qui cible la surface latérale antérieure du col condylien, juste en dessous de l’insertion du muscle ptérygoïdien latéral12. Une autre stratégie consiste à réaliser une infiltration buccale adjacente aux sommets de la première molaire mandibulaire en déposant un quart de la cartouche à une profondeur d’environ 3 à 5 mm.11

Un nerf mandibulaire bifide peut compliquer la capacité à réaliser une anesthésie adéquate au niveau des dents antérieures mandibulaires.2,8 Une radiographie panoramique peut aider à localiser un nerf bifide.8 Enfin, une innervation controlatérale des incisives peut interférer avec l’anesthésie complète du quadrant, ce qui incite à administrer une injection supplémentaire, comme un bloc du nerf mental, dans le quadrant opposé.

Autres considérations : un ramus large ou long, une musculature volumineuse, un excès de tissu adipeux, une infection dans la zone où la solution anesthésique est déposée, ou une position anormale du foramen mandibulaire12. Toutes les possibilités doivent être envisagées afin que l’opérateur puisse apporter des modifications à l’IANB traditionnel ou utiliser l’IANB avec des techniques alternatives.

Technique de l’opérateur

Parce que la longueur totale et la profondeur de pénétration pour atteindre la cible pour le BIAI traditionnel sont de 20 mm à 25 mm, les aiguilles courtes doivent être évitées6. Une aiguille courte n’atteindra généralement pas la zone cible sans risquer d’avancer jusqu’au moyeu de l’aiguille et d’enfoncer l’aiguille entière dans les tissus. La contrainte exercée sur le moyeu pourrait entraîner la rupture de l’aiguille, car l’interface moyeu-aiguille est la partie la plus faible de l’aiguille. En outre, le calibre de l’aiguille doit être de 25 ou 27. Les aiguilles de calibre 30 ne doivent pas être utilisées pour les IANB car elles sont les plus fines et les moins rigides, ce qui augmente le risque de déviation et de rupture.13 Enfin, le patient doit être placé en position couchée sur le dos et on doit lui demander de s’ouvrir largement pour que l’opérateur ait une visibilité et un accès maximum au site d’injection. La position couchée est également préférable en cas d’urgence médicale.

La quantité d’anesthésique suggérée est les trois quarts de la cartouche ou environ 1,5 ml de solution. Cela est généralement suffisant pour assurer la diffusion appropriée à travers le nerf et obtenir une anesthésie profonde. La plus petite dose possible doit être utilisée pour obtenir une anesthésie cliniquement efficace.4 Certains cliniciens réservent la solution lors du retrait pour la déposer près du nerf lingual. Un positionnement correct de l’IANB, cependant, assurera probablement une anesthésie à la fois du nerf alvéolaire inférieur et du nerf lingual, car ces nerfs se déplacent généralement à proximité de la lingula.

Une aspiration positive se produit dans environ 10 à 15 % des administrations d’IANB. Deux aspirations sont recommandées pour confirmer que la lumière d’une aiguille n’est pas située dans un vaisseau sanguin.6 Bien que les anesthésiques locaux soient relativement sûrs, l’injection intravasculaire d’un anesthésique local – en particulier avec un vasoconstricteur – peut entraîner une toxicité des systèmes cardiovasculaire et nerveux central.14 Les symptômes de surdosage se manifestent généralement dans les 5 premières minutes après l’administration et les hygiénistes dentaires doivent connaître les signes et les symptômes de toxicité et être prêts à réagir en conséquence. Une région doit être anesthésiée et le traitement terminé avant d’administrer une solution anesthésique supplémentaire dans une autre région. En suivant ces directives, on réduit les risques de toxicité systémique.15 Chez la plupart des patients, un vasoconstricteur peut être utilisé pour réduire la toxicité systémique. En effet, il ralentit l’absorption systémique de l’agent anesthésique, tout en offrant potentiellement des avantages hémostatiques à l’opérateur.16 Enfin, l’administration d’une cartouche anesthésique complète doit prendre 1 minute. Une injection lente est souvent moins douloureuse pour le patient et permet d’éviter une surdose d’anesthésique.6

RÔLE DES HYGIÉNISTES DENTAIRES

L’anesthésie locale est administrée de manière sûre et efficace par les hygiénistes dentaires depuis 1971. De nombreux hygiénistes dentaires sont bien formés à l’administration de l’anesthésie locale.17 Bien que les lois sur la pratique diffèrent dans chaque État, les organismes de réglementation et les conseils d’État surveillent la qualité des soins dispensés pour protéger les patients. Dans une étude de 2005, la majorité des répondants n’ont signalé aucune mesure disciplinaire pour les hygiénistes dentaires pratiquant l’anesthésie locale.18 La plupart des États exigent que les hygiénistes dentaires administrent l’anesthésie locale sous la supervision directe d’un dentiste, mais six États – l’Arkansas, l’Arizona, le Colorado, l’Idaho, le Minnesota et l’Oregon – permettent aux hygiénistes dentaires d’administrer l’anesthésie sous supervision générale.19

La plupart des dentistes employeurs apprécient que les hygiénistes dentaires puissent administrer l’anesthésie locale, car cela contribue à un fonctionnement plus efficace du cabinet. Anderson rapporte qu’environ 90 % des hygiénistes dentaires formés à l’anesthésie locale croient que cet ensemble de compétences aurait un effet positif sur l’obtention d’un emploi. Environ 95 % des dentistes ont délégué le contrôle de la douleur à un hygiéniste dentaire.21 Dans de nombreux États, les hygiénistes dentaires peuvent administrer une anesthésie locale pour les procédures dentaires et d’hygiène dentaire.1 La recherche soutient un langage statutaire non restrictif qui encourage le contrôle de la douleur délivré par les hygiénistes dentaires en tant que membres à part entière de l’équipe de soins bucco-dentaires.20

CONCLUSION

L’IANB peut être une injection difficile à administrer. La maîtrise de la technique comprend la compréhension de l’anatomie et la capacité d’utiliser des techniques alternatives pour fournir de meilleurs résultats aux patients et un meilleur contrôle de la douleur. La maîtrise de l’administration de l’IANB devrait être adoptée par les hygiénistes dentaires, car l’anesthésie de plusieurs dents et des tissus mous – tant au niveau buccal que lingual – est nécessaire lors du détartrage et du surfaçage radiculaire. La gestion de la douleur est un ensemble de compétences essentielles dont a besoin l’hygiéniste dentaire d’aujourd’hui.

1. L’Association américaine des hygiénistes dentaires. Administration de l’anesthésie locale par les hygiénistes dentaires Tableau d’État. Disponible à : adha.org/resourcesdocs/7514_Local_Anesthesia_Requirements_by_State.pdf. Consulté le 8 octobre 2015.
2. DeSantis JL, Liebow C. Four Common Mandibular Nerve Anomalies that Lead to Local Anesthesia Failures. J Am Dent Assoc. 1996;127:1081-1086.
3. Khalil H. Une revue de base sur les techniques de bloc du nerf alvéolaire inférieur. Anesth Essays Res.2014;8:3-8.
4. Bassett KB, DiMarco AC, Naughton DK. Anesthésie locale pour les professionnels de l’art dentaire . 2e éd. UpperSaddle River, New Jersey : Pearson Education Inc ; 2015.
5. Fehrenbach MJ, Herring SW. Anatomie illustrée de la tête et du cou . 4e éd. St. Louis : Elsevier-Saunders ; 2012.
6. Malamed S. Handbook of Local Anesthesia. 6th ed.St Louis : Elsevier-Mosby ; 2013.
7. Khoury J, Mihailidis S, Ghabriel M, Townsend G.Relations anatomiques dans l’espace ptérygomandibulaire humain. Clin Anat. 2010:23:936-944.
8. Khoury JN, Mihailidis S, Ghabriel M, Townsend G.Anatomie appliquée de l’espace ptérygomandibulaire : améliorer le succès des blocs du nerf alvéolaire inférieur. Aust Dent J. 2011:56:112-121.
9. Thangavelu K, Kannan R, Senthil Kumar N.Bloc du nerf alvéolaire inférieur : Technique alternative. Anesth Essays Res. 2012;6:53-57.
10. Wilson S, Johns P, Fuller PM. Les nerfs alvéolaires inférieurs et mylohyoïdiens : étude anatomique et relation avec l’anesthésie locale des dents mandibulaires antérieures. J Am Dent Assoc.1984;108:350-352.
11. Logothetis DD. Anesthésie locale pour l’hygiéniste dentaire. St. Louis : Elsevier-Mosby ; 2012.
12. Holliday R, Jackson I. Position supérieure du foramen themandibulaire et modifications nécessaires de la technique d’anesthésie locale : un rapport de cas. Br Dent J. 2011;210:207-211.
13. Malamed SF. Le nerf mandibulaire est-il bloqué ? Am Dent Assoc. 2011 ; 142(Suppl 9):3S-7S.
14. Taghavi Zenous A, Ebrahimi H, Mahdipour M,Pourshahidi S, Amini P, Batankhah M. L’incidence de l’entrée intravasculaire de l’aiguille pendant l’injection du bloc du nerf alvéolaire inférieur. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. 2008;2:38-41.
15. Becker DE, Reed KL. Essentials of local anestheticpharmacology. Anesth Prog. 2006;53:98-109.
16. Hass DA. Une mise à jour sur les anesthésiques locaux en dentisterie. J Can Dent Assoc. 2002;68:546-551.
17. Boynes SG, Zovko J, Bastin MR, Grillo MA,Shingledecker BD. Évaluation par les hygiénistes dentaires de l’éducation et de l’administration de l’anesthésie locale aux États-Unis. J Dent Hyg. 2011;85:67-74.
18. Scofield JC, Gutmann ME, DeWald JP, CampbellPR. Actions disciplinaires associées à l’administration d’anesthésiques locaux contre des dentistes et des hygiénistes dentaires. J Dent Hyg. 2005;79:1-9.
19. Boynes SG, Zovko J, Peskin RM. Administration de l’anesthésie locale par les hygiénistes dentaires. Dent Clin North Am. 2010;54:769-778.
20. Anderson JM. Utilisation de l’anesthésie locale par les hygiénistes dentaires qui ont suivi un cours de formation continue du Minnesota. J Dent Hyg. 2002;76:35-46.

Depuis Dimensions of Dental Hygiene. November 2015;13(11):60–63.