Numéro : 0200
Politique
Aetna considère que la perfusion intraveineuse continue d’héparine est médicalement nécessaire pour les membres prenant des anticoagulants oraux (warfarine) qui nécessitent le maintien de l’anticoagulation avant et après des procédures diagnostiques ou thérapeutiques. Pour la plupart des membres, le sevrage de l’anticoagulant oral avant l’intervention peut être effectué en toute sécurité sur une base ambulatoire. Lorsque des circonstances surviennent qui pourraient compromettre l’état d’anticoagulation du membre de telle sorte que des complications thrombotiques peuvent survenir, jusqu’à 3 jours d’hospitalisation avant l’intervention peuvent être considérés comme médicalement nécessaires.
Contexte
Les indications les plus courantes pour un traitement par warfarine sont la fibrillation auriculaire, la présence d’une valve cardiaque mécanique, une thromboembolie antérieure, un thrombus ventriculaire gauche documenté ou des antécédents de thromboembolie veineuse avec ou sans embolie pulmonaire.
Les patients recevant un traitement à long terme par warfarine peuvent présenter un problème s’ils doivent subir une intervention chirurgicale, car l’interruption du traitement anticoagulant augmente leur risque de thromboembolie. Les décisions rationnelles concernant l’opportunité d’une anti-coagulation péri-opératoire dépendent des facteurs individuels du patient et ne peuvent être prises que lorsque le risque de thromboembolie péri-opératoire est mis en balance avec le risque de saignement péri-opératoire.
Après l’arrêt du traitement par warfarine, il faut généralement plusieurs jours pour que son effet anti-thrombotique s’estompe. La plupart des procédures invasives peuvent être réalisées en toute sécurité lorsque le rapport international normalisé (INR) est inférieur à 1,5.
Finlay et al (2010) ont déclaré que de nombreux patients subissant une ablation par cathéter du flutter auriculaire (AFL) nécessitent une anticoagulation péri-procédurale. Ces chercheurs ont comparé une stratégie de conversion à l’héparine de faible poids moléculaire (HBPM) péri-procédurale à une warfarinisation ininterrompue dans une étude non randomisée et contrôlée par cas. Au total, 101 patients consécutifs nécessitant une anticoagulation péri-procédurale pour l’ablation par cathéter d’un LFA typique ont été étudiés. Les 51 premiers patients ont subi une conversion à l’HBPM (énoxaparine 1 mg/kg de poids corporel) avec une pause de warfarine (groupe HBPM), les 50 suivants ont continué avec une anticoagulation orale ininterrompue (groupe warfarine). Le critère d’évaluation principal était un composite de complications hémorragiques majeures et mineures et de symptômes à l’aine. Moins de patients dans le groupe warfarine ont atteint le critère d’évaluation primaire (36,0 % contre 56,8 %, p = 0,013). Quatre patients du groupe HBPM, mais aucun patient du groupe warfarine, ont dû être hospitalisés pour des complications liées aux saignements. L’analyse des coûts a montré que le coût moyen par patient de l’anticoagulation avec l’HBPM était de 100,9 livres sterling (intervalle de confiance à 95 % : 94,46 à 107,30) contre 10,23 livres sterling (IC à 95 % : 4,49 à 15,97) dans le groupe warfarine (p < 0,0001). Une échocardiographie trans-œsophagienne (ETO) a été réalisée avant l’ablation chez 11 patients du groupe warfarine et chez 3 patients du groupe HBPM (p = 0,019). Lorsque les coûts de l’ETO étaient inclus, les coûts étaient de 125,00 livres sterling (188,25 $) (IC à 95 % : 96,80 à 153,60) pour la stratégie HBPM et de 108,5 livres sterling (163,40 $) (IC à 95 % : 54,92 à 162,1) pour le groupe warfarine (p < 0,0001). Les auteurs ont conclu que l’ablation par cathéter des LFA typiques sans interruption de la warfarine semble plus sûre et plus rentable que la conversion péri-procédurale à l’HBPM. Elle pourrait être utilisée comme stratégie anticoagulante de routine pour l’ablation des arythmies droites.
Régime pré-procédure
Le médecin traitant doit déterminer les cibles d’INR nécessaires pour la meilleure protection contre la thromboembolie tout en minimisant le risque de saignement pour la procédure prévue. Pour la plupart des patients, la littérature indique que le traitement par warfarine peut être interrompu 3 à 4 jours avant la date de l’intervention chirurgicale élective prévue pour permettre à l’INR de baisser spontanément. Le deuxième jour après l’arrêt de la warfarine, l’INR peut être vérifié en ambulatoire et lorsque la valeur seuil anti-thrombotique est atteinte, le patient peut être admis à l’hôpital pour une perfusion intraveineuse continue d’héparine. Dans la plupart des cas, cela se produit la veille ou le jour de l’intervention prévue.
Régime post-intervention
Lorsque le médecin décide de reprendre l’anticoagulation orale après l’intervention, il faut s’efforcer de synchroniser l’arrêt de l’héparine intraveineuse avec l’établissement d’une protection anti-thrombotique adéquate en milieu hospitalier. La littérature indique que la conversion de retour aux niveaux d’anticoagulation orale antérieurs à la procédure peut également être pontée en utilisant des injections sous-cutanées d’HBPM dans le cadre du domicile après la sortie.
| Code | Description du code |
|---|---|
Les informations figurant ci-dessous ont été ajoutées à des fins de clarification.  Les codes nécessitant un 7e caractère sont représentés par « + »: |
Codes HCPCS couverts si les critères de sélection sont respectés : |
| S9336 | Traitement par perfusion à domicile, traitement par perfusion continue d’anticoagulants (par ex.g., héparine), les services administratifs, les services pharmaceutiques professionnels, la coordination des soins et toutes les fournitures et tous les équipements nécessaires (médicaments et visites d’infirmières codés séparément), per diem |
Autres codes HCPCS liés à la CPB : |
| J1642 | Injection, héparine sodique, (Heparin Lock Flush), par 10 unités |
| J1644 | Injection, héparine sodique, par 1 000 unités |
Codes CIM-10 couverts si les critères de sélection sont respectés : |
| Z79.01 | Long term (current) use of anticoagulants |
La politique ci-dessus est basée sur les références suivantes :
- Ansell J, Hirsh J, Dalen J, et al. Gestion du traitement anticoagulant oral. Chest. 2001;119:22S-38S.
- Borman RJ, Danby D, Turner RC. Gestion du patient anticoagulé pour une chirurgie élective. J Foot Surg. 1991;30(3):308-309.
- Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS, et al. Préférences des médecins pour l’anticoagulation périopératoire chez les patients avec une valve cardiaque mécanique qui subissent une chirurgie non cardiaque élective. Chest. 1999;116(5):1240-1246.
- Douketis JD, Crowther MA, Cherian SS. Anticoagulation périopératoire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire chronique qui subissent une chirurgie élective : Résultats d’une enquête auprès des médecins. Can J Cardiol. 2000;16(3):326-330.
- Encke A. Surgery in patients treated with anticoagulation during emergency and elective interventions. Chirurgie. 1997;68(7):670-674.
- Feltgen N, Pielen A, Hattenbach LO, et al. Conversion périopératoire des anticoagulants oraux à l’héparine (bridging) en médecine ophtalmique. Ophthalmologe. 2010;107(7):636-640.
- Finlay M, Sawhney V, Schilling R, et al. Warfarin ininterrompue pour l’anticoagulation périprocédurale dans l’ablation par cathéter du flutter auriculaire typique : Une stratégie sûre et rentable. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21(2):150-154.
- Hewitt RL, Chun KL, Flint LM. Concepts cliniques actuels en matière d’anticoagulation périopératoire. Am Surg. 1999;65(3):270-273.
- Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, et al. Guide to anticoagulant therapy : Heparin : A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;103(24):2994-3018.
- Jaff MR. Patients chroniquement anticoagulés qui doivent subir une intervention chirurgicale : Les héparines de bas poids moléculaire peuvent-elles vraiment être utilisées pour » faire le pont » avec les patients au lieu de l’héparine non fractionnée intraveineuse ? Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74 Suppl 1:S17-S21.
- Jafri SM. Thromboprophylaxie périprocédurale chez les patients recevant un traitement anticoagulant chronique. Am Heart J. 2004;147(1):3-15.
- Katholi RE, Nolan SP, McGuire LB. La gestion de l’anticoagulation pendant les opérations non cardiaques chez les patients porteurs de valves cardiaques prothétiques. Am Heart J. 1978;96(2):163-165.
- Kearon C, Hirsh J. Management of anticoagulation before and after elective surgery. N Engl J Med. 1997;336(21):1506-1511.
- McCormack P, Simcock PR, Tullo AB. Gestion du patient anticoagulé pour la chirurgie ophtalmique. Eye. 1993;7(Pt 6):749-750.
- O’Donnell MJ, Kearon C, Johnson J, et al. Brève communication : Activité anticoagulante préopératoire après une héparine de faible poids moléculaire de transition pour une interruption temporaire de la warfarine. Ann Intern Med. 2007;146(3):184-187.
- Palaniswamy C, Selvaraj DR. Anticoagulation de transition périprocédurale : Current perspectives. Am J Ther. 2011;18(4):e89-e94.
- Rauck RL. Le patient anticoagulé. Reg Anesth. 1996;21(6 Suppl):51-56.
- Schreiber R. Concernant les directives de pratique clinique sur l’utilisation de la warfarine. J Am Geriatr Soc. 2001;49(1):96-97.
- Sebastian JL, Tresch DD. Utilisation des anticoagulants oraux chez les patients âgés. Drugs Aging. 2000;16(6):409-435.
- Tavel ME, Stein PD. Gestion des anticoagulants chez un patient nécessitant une intervention chirurgicale majeure. Chest. 1998;114(6):1756-1758.
- Watts SA, Gibbs NM. Gestion ambulatoire du patient chroniquement anticoagulé pour une chirurgie élective. Anaesth Intensive Care. 2003;31(2):145-154.
- Whitlock RP, Crowther MA, Warkentin TE, et al. Arrêt de la warfarine avant la dérivation cardio-pulmonaire : Lessons learned from a randomized controlled trial of oral vitamin K. Ann Thorac Surg. 2007;84(1):103-108.
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