A.Les limites de dissection du gabarit pour les tumeurs du côté droit consistent en l’uretère (latéral), le point médian de l’aorte (médial), la bifurcation des vaisseaux iliaques (inférieur) et le hile rénal (supérieur).B. Les limites de dissection du gabarit pour les tumeurs gauches consistent en l’uretère (latéral), le point médian de la veine cave (médial), la bifurcation des vaisseaux iliaques (distal) et le hile rénal (supérieur).
Raisonnement
Comme les testicules se forment et se développent près des reins chez le fœtus, l’approvisionnement en sang, le drainage lymphatique et les nerfs du testicule proviennent près du rein de ce côté. Le cancer du testicule a donc un mode de propagation très prévisible. La principale zone d’atterrissage des métastases du cancer du testicule est constituée par les ganglions lymphatiques du rétropéritoine – la zone située autour et entre l’aorte et la veine cave inférieure, au niveau des reins. Par conséquent, le curage ganglionnaire rétropéritonéal (RPLND) est une option chirurgicale importante pour les hommes atteints d’un cancer du testicule.
Indications
Traditionnellement, le RPLND est effectué par une grande incision médiane (le long de tout l’abdomen) et n’est réalisé que dans des centres d’excellence à haut volume en raison de la rareté de la maladie et des défis techniques de la chirurgie. Plus récemment, la RPLND mini-invasive est devenue une option pour les hommes atteints d’un cancer du testicule, réduisant considérablement la convalescence de l’opération et offrant les avantages d’éviter la chimiothérapie et la SA rigoureuse. La RPLND était un pilier du traitement des tumeurs germinales non séminomateuses de stade clinique I, car elle permettait de mieux stadifier la maladie et offrait un avantage thérapeutique à de nombreux patients. Cependant, plus de 70 % des patients n’auront jamais besoin d’une RPLND et sont surtraités par la chirurgie. Le RPLND est tombé en disgrâce auprès de nombreux médecins et organisations en raison de la morbidité de la procédure et du risque élevé de surtraitement.
La RPLND mini-invasive change le processus de réflexion pour le cancer du testicule CSI, car elle modifie le rapport risque/bénéfice, la morbidité associée à la procédure étant considérablement réduite par rapport à la chirurgie ouverte traditionnelle. En outre, le RPLND mini-invasif peut être effectué pour les patients ayant une suspicion de métastases ganglionnaires à faible charge (stade clinique II) dans l’espoir d’éviter la chimiothérapie.
De nombreux patients présentant des métastases ganglionnaires, notamment ceux atteints de séminome, recevront une chimiothérapie. Chez certains patients, les ganglions lymphatiques vont rétrécir, mais pas totalement disparaître. Chez d’autres patients, les ganglions lymphatiques rétrécis vont lentement se développer, indiquant qu’un cancer viable ou un tératome peut se développer dans le rétropéritoine. Pour ces patients, un RPLND post-chimiothérapie est souvent indiqué pour retirer le cancer qui n’a pas été traité de manière adéquate par la chimiothérapie.
RPLND mini-invasif
Un RPLND mini-invasif implique l’utilisation de petites incisions et d’instruments pour effectuer un RPLND. Johns Hopkins a été l’un des établissements pionniers en matière de RPLND mini-invasif, réalisant plus de 100 RPLND par laparoscopie depuis 1992. Avec la technologie robotique, la plupart des RPLND mini-invasifs sont réalisés avec une assistance robotique car cette technologie permet un meilleur contrôle et une dissection plus précise autour des structures vasculaires importantes et des nerfs qui contrôlent l’éjaculation.
La plupart des RPLND mini-invasifs sont réalisés chez les hommes présentant des tumeurs germinales non séminomateuses de stade clinique I. Ces hommes ne présentent pas d’hypertrophie visible des ganglions lymphatiques. Pour ces hommes, une dissection unilatérale (ou unilatérale) du gabarit peut être effectuée. Le drainage lymphatique dans le corps va de droite à gauche. Par conséquent, les hommes présentant une tumeur testiculaire gauche peuvent subir une dissection de gabarit modifié gauche qui implique la dissection du tissu lymphatique sur et autour de l’aorte. Pour les hommes ayant une tumeur testiculaire à droite, le tissu lymphatique allant d’autour de la veine cave jusqu’à l’aorte doit être retiré.
Pour les hommes présentant des tumeurs NSGCT de stade clinique II, une RPLND peu invasive peut être réalisée. Cependant, il est recommandé que tout patient présentant des ganglions lymphatiques hypertrophiés subisse une RPLND bilatérale (des deux côtés) complète.
Il existe de nombreux avantages théoriques et réels à subir une RPLND mini-invasive :
- Éviter la chimiothérapie : les effets secondaires à long terme de la chimiothérapie ne sont pas connus chez les jeunes hommes ayant une longue espérance de vie. Les effets secondaires tardifs possibles comprennent :
- Des maladies cardiovasculaires précoces.
- Un taux accru de malignités secondaires (leucémie et lymphome les plus courants).
- Un séjour à l’hôpital et un rétablissement plus courts : La plupart des patients quittent l’hôpital le jour suivant la chirurgie.
- Éviter un RPLND post-chimiothérapie : Les taux de complications après un RPLND post-chimiothérapie sont plus élevés, le séjour à l’hôpital et le temps de récupération sont également plus longs.
- Faible taux d’anéjaculation : Les taux d’anéjaculation après un RPLND unilatéral et au gabarit sont de 5 % ou moins.
RPLND post-chimiothérapie
Pour certains hommes traités par chimiothérapie, les ganglions lymphatiques du rétropéritoine ne répondent pas à la chimiothérapie ou se développent lentement après une période de rétraction. Dans ces cas, la masse rétropéritonéale peut être une tumeur viable (10-15%) ou un tératome (40-50%). Le tératome dans le rétropéritoine ne répond pas à la chimiothérapie et continuera à croître jusqu’à ce qu’il comprime une structure vitale comme la veine cave inférieure ou les intestins – un processus appelé syndrome du tératome croissant.
Une RPLND post-chimiothérapie est une chirurgie extrêmement difficile. La chimiothérapie peut provoquer la fusion des ganglions lymphatiques du rétropéritoine avec d’importantes structures environnantes, notamment l’aorte, la veine cave, les intestins et les reins. L’ablation en toute sécurité des ganglions lymphatiques cancéreux implique une dissection précise et souvent l’ablation d’organes adjacents plutôt que le risque de lésions vasculaires ou intestinales majeures. La plupart des RPLND post-chimiothérapie sont réalisés en équipe, avec des chirurgiens vasculaires, généraux et thoraciques disponibles au cas par cas. L’opération implique le plus souvent une grande incision sur toute la longueur de l’abdomen et une hospitalisation de trois à cinq jours. La récupération peut prendre jusqu’à deux à quatre semaines avant de se sentir à 100%. Cependant, le RPLND post-chimiothérapie peut être une chirurgie de sauvetage et, lorsqu’il est réalisé dans des centres experts, il a d’excellents résultats.
Complications du RPLND
Le taux de complications pour un RPLND primaire est d’environ 5 % et d’environ 15 % pour un RPLND post-chimiothérapie. Les complications graves sont rares (moins de 2 %) et comprennent :
- Anéjaculation.
- Hémorragie grave nécessitant une transfusion sanguine.
- Fuite lymphatique (ascite chyleuse).
Anéjaculation
Les nerfs qui contrôlent l’éjaculation (expulsion du liquide du pénis pendant l’orgasme) se trouvent dans le rétropéritoine. Les nerfs sympathiques contrôlent l’éjaculation et courent latéralement et parallèlement aux grands vaisseaux avant de converger à la base de l’aorte (où elle se ramifie pour former les artères iliaques) avant de se diriger vers les vésicules séminales, les canaux déférents, la prostate et le col de la vessie. Avec les techniques de préservation des nerfs, les taux d’anéjaculation sont de 5 à 10 % pour la RPLND primaire ouverte et peu invasive. Les taux d’anéjaculation sont plus élevés pour le RPLND post-chimiothérapie car les nerfs ne peuvent pas toujours être épargnés pour enlever le cancer.
Saignement grave
Un saignement grave survient dans moins de 2% des cas. Cependant, un saignement de l’aorte ou de la veine cave peut nécessiter une transfusion sanguine et mettre potentiellement la vie en danger. Dans les cas où les ganglions lymphatiques rétropéritonéaux semblent proches de l’aorte ou de la veine cave ou y adhèrent, il est souvent plus sûr d’enlever chirurgicalement une partie du vaisseau sanguin. Selon la taille de la tumeur et la complexité de la réparation, un chirurgien vasculaire peut faire partie de l’équipe opératoire.
Fuite lymphatique (ascite chyleuse)
Les canaux lymphatiques du rétropéritoine étant interrompus, une fuite lymphatique peut rarement se produire. Votre chirurgien utilisera une variété de techniques peropératoires pour prévenir la fuite lymphatique. En outre, comme le liquide lymphatique est « alimenté » par les aliments gras, un nutritionniste vous enseignera un régime pauvre en graisses et comment reprendre lentement une alimentation normale au cours des semaines suivant l’opération.
L’ascite chyleuse se résorbe presque toujours en quelques semaines à quelques mois, mais peut être problématique à traiter. Les traitements de l’ascite chyleuse comprennent un régime alimentaire restreint, la pose de drains abdominaux (ou drainage intermittent), des médicaments pour diminuer la quantité de fluides lymphatiques ou des procédures de radiologie interventionnelle. Johns Hopkins est un centre expert dans le traitement des ascites chyleuses réfractaires par lymphangiographie et sclérothérapie. La chirurgie est un dernier recours dans de rares cas.