Les patients atteints de cancer peuvent s’attendre à souffrir de douleurs, en particulier aux stades avancés de la maladie. Le contrôle optimal de la douleur est une partie essentielle de la prise en charge du cancer dès le diagnostic, car la douleur peut interférer avec le traitement du cancer, limiter la fonction du patient et avoir un impact négatif sur la qualité de vie.
La douleur peut résulter de tumeurs solides primaires des organes pelviens et d’autres tissus pelviens ; de tumeurs métastatiques ; ou de conglomérats nodaux provoquant un effet de masse. Les tumeurs pelviennes osseuses peuvent s’étendre à la cavité pelvienne. Les tumeurs des structures neurales apparaissent dans le pelvis. La douleur peut suivre le traitement des masses pelviennes et d’autres problèmes associés. Les patients atteints de cancer peuvent souffrir d’affections douloureuses sans rapport avec leur maladie. Avoir une compréhension complète de la pathophysiologie de la douleur et la capacité de poser un « diagnostic » de la douleur sont essentiels pour une prise en charge efficace de la douleur.
L’un des aspects les plus difficiles de la prise en charge de la douleur cancéreuse est la douleur neuropathique, c’est-à-dire le type particulier de douleur lié à un dysfonctionnement du système nerveux. La douleur neuropathique peut être due à la compression ou à la traction d’une masse sur les structures nerveuses, ce qui, dans le bassin, inclut l’irritation d’un seul nerf ou de plusieurs nerfs, l’infiltration tumorale du plexus lombosacré dans la paroi pelvienne, ou une masse présacrée affectant le plexus sacré. Au départ, les tumeurs non neurales provoquent une inflammation des nerfs et une douleur nerveuse nociceptive, conditions qui, si elles ne sont pas traitées, évolueront avec le temps vers une lésion nerveuse et une douleur neuropathique de type désafférentation. A ce stade du processus, la douleur s’accompagne de déficits neurologiques.
La douleur peut être ressentie par le patient au niveau du site de la tumeur, ou elle peut se référer à un autre endroit dans des schémas de référence somatiques, ou le long des racines nerveuses (radiculaire) ou dans un schéma non radiculaire, ou elle peut avoir des caractéristiques combinées. Un diagnostic différentiel essentiel pour la douleur neuropathique liée à une tumeur pelvienne est la compression du conus medullaris de la moelle épinière, entraînant une douleur et une perte sensorielle dans la zone de la selle (fesses et périnée) mais sans symptômes ou signes des membres inférieurs.
La douleur neuropathique liée à la tumeur pelvienne peut être associée à d’autres types de douleur, comme la douleur liée à l’infiltration des os du bassin par la tumeur, la nécrose aseptique des os, la chute de fragments de coccyx, l’entérite et la proctite radique, la distension viscérale pelvienne, l’accumulation de liquide (ascite), les fistules et les infections. Le patient peut également présenter des douleurs neuropathiques résultant d’une chirurgie, d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie.
Chez les enfants et les adolescents, les problèmes autres que les tumeurs solides sont beaucoup plus susceptibles d’être à l’origine des douleurs pelviennes. Cependant, il est important, même dans cette population, d’évaluer correctement une plainte de douleur pelvienne, car des masses pelviennes malignes peuvent parfois se produire.
Évaluation du patient
Même un clinicien expérimenté peut trouver difficile d’évaluer avec précision la douleur chez un patient atteint de cancer. Une anamnèse et un examen physique complets, y compris un examen neurologique approfondi, sont essentiels pour localiser la pathologie sous-jacente, identifier la nécessité de tests diagnostiques et choisir correctement les interventions thérapeutiques. On ne saurait trop insister sur l’importance d’obtenir une compréhension détaillée de la ou des lésions pelviennes et d’élucider la relation entre la pathologie et les symptômes (corrélation clinicopathologique). Dans une revue des consultations de douleur cancéreuse réalisées par un service de douleur basé en neurologie, l’évaluation complète de la douleur a conduit à l’identification d’une nouvelle atteinte maligne dans 65 % des cas.
Lors de l’anamnèse du patient, il faut se concentrer sur les caractéristiques qui permettent d’identifier les types de douleur. Les douleurs osseuses peuvent être continues au repos et nettement aggravées par les mouvements du corps (douleur incidente). Les maladies sacrées provoquent souvent une douleur médiane irradiant vers les fesses, qui s’aggrave en position assise. La douleur référée non radiculaire peut être associée à de vagues paresthésies et à une sensibilité au niveau du site douloureux. La douleur radiculaire, en particulier, peut être paroxystique, spontanée ou provoquée par un mouvement ou une stimulation sensorielle. L’élévation de la jambe tendue implique une traction durale.
Il est important de comprendre la douleur dans le contexte d’autres symptômes non douloureux (par exemple, l’anxiété, l’humeur, le sommeil) et de la souffrance.
À l’examen physique, le praticien peut apprécier une sensibilité du bassin osseux à la palpation ou à la percussion. Des zones spécifiques de sensibilité sacrée ou coccygienne peuvent être identifiées par palpation externe, ou par examen rectal ou pelvien. La rétention urinaire peut être mise en évidence par la percussion de la vessie. Une laxité du sphincter anal peut être apparente au toucher rectal.
Inclure l’examen neurologique. Un dysfonctionnement des motoneurones supérieurs, s’il est mis en évidence par une augmentation du tonus et une hyperréflexie, doit faire suspecter une atteinte de la moelle épinière. Les constatations de faiblesse du motoneurone inférieur, indiquant une atteinte du nerf pelvien, peuvent s’accompagner de flaccidité, d’atrophie, de fasciculations musculaires et d’hyporéflexie. Une perte des réflexes bulbocaverneux et anaux peut également être présente. L’examen sensoriel doit inclure les membres inférieurs, les fesses, les organes génitaux externes et la zone de la selle (pour identifier les lésions du plexus sacré).
Parce que l’interprétation correcte des lésions symptomatiques et asymptomatiques sur les études d’imagerie diagnostique nécessite une connaissance approfondie de la présentation clinique du patient, il est fortement recommandé que la corrélation clinicoradiographique soit faite par le médecin examinateur.
Traitement
La douleur neuropathique peut être améliorée par le traitement du cancer sous-jacent. Il existe des preuves que la signalisation de la protéine kinase activée par des agents mitogènes (MAPK) est un facteur important conduisant à la douleur neuropathique dans les neurones et/ou les cellules gliales. Les agents anti-néoplasiques qui affectent cette voie peuvent soulager directement et indirectement la douleur neuropathique liée au cancer.
La réduction de l’encombrement tumoral doit être une priorité chaque fois que possible. De nombreux facteurs influencent le choix de la technique chirurgicale, notamment la localisation de la tumeur, son étendue et la débilité générale. La chirurgie peut être indiquée principalement pour le contrôle de la douleur.
Lorsque des patients cancéreux sous traitement opioïde doivent subir une intervention chirurgicale, des experts en médecine de la douleur doivent participer à leur prise en charge afin d’assurer des transitions harmonieuses entre les différents milieux. Les patients doivent être rassurés sur le fait que leur traitement opioïde préopératoire n’empêche pas un contrôle adéquat de la douleur péri- et postopératoire.
Les patients atteints de tumeurs radiosensibles bénéficieront d’une consultation avec un radio-oncologue, qui déterminera le moment optimal de la radiothérapie par rapport à la chirurgie et aux traitements de chimiothérapie. La radiothérapie externe, la radiothérapie peropératoire par faisceau d’électrons et la curiethérapie sont des options pour le traitement des tumeurs pelviennes. La radiothérapie stéréotaxique corporelle est une nouvelle application prometteuse. Les radionucléides et les bisphosphonates jouent également un rôle.
Les corticostéroïdes peuvent être utilisés pour réduire l’inflammation des nerfs induite par la tumeur, offrir un soulagement de la douleur et affecter positivement le résultat neurologique. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont également utiles pour contrôler l’inflammation des nerfs liée à la tumeur et les douleurs nerveuses nociceptives.
Ces dernières années, des directives ont été publiées pour l’utilisation d’analgésiques opioïdes et d’analgésiques adjuvants pour les douleurs neuropathiques. Les opioïdes sont efficaces et sont généralement nécessaires pour gérer les douleurs neuropathiques sévères persistantes. Les médicaments adjuvants, y compris les antidépresseurs (tricycliques, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-
norepinephrine ) et les anti-
convulsivants (gabapentine, prégabaline) sont associés pour soulager la douleur neuropathique de désafférentation. Lorsque plusieurs médicaments psychoactifs, y compris des opioïdes, sont utilisés dans le cadre d’un régime pharmacothérapeutique complexe, une titration prudente par étapes est indiquée avec une surveillance étroite des effets secondaires, en particulier la sédation et le dysfonctionnement cognitif. La lidocaïne topique est utile sur les sites douloureux, et des patchs peuvent être appliqués sur la colonne vertébrale pour bloquer la douleur. La capsaïcine topique peut également être utilisée. Pour les douleurs neuropathiques réfractaires, des pompes intrathécales implantées peuvent être envisagées pour l’ajout de certains médicaments qui ne peuvent pas être administrés par voie systémique.
Les procédures neuroablatives peuvent être envisagées lorsque le rapport bénéfice/risque favorise l’analgésie par rapport au potentiel de compromission neurologique supplémentaire. La destruction du tissu nerveux peut être accomplie par des moyens anesthésiques ou chirurgicaux. La neurolyse chimique épidurale ou intrathécale peut être choisie pour effectuer l’interruption d’une ou de plusieurs racines nerveuses ; les deux approches comportent un risque de détérioration neurologique aiguë, qui peut être irréversible. La myélotomie médiane peut être indiquée chez les patients présentant une douleur sacrée médiane sévère et une compromission vésicale ou intestinale résultant d’une tumeur du sacrum.
Points clés de l’approche du Dr. Weinstein sur la douleur neuropathique causée par des masses pelviennes
| – | Réduction du volume de la tumeur avec des thérapies anti-néoplasiques appropriées. |
| – | Gestion médicamenteuse de la douleur et des symptômes non douloureux concomitants. Les médicaments analgésiques comprennent les antidépresseurs, les anticonvulsivants et les opioïdes. |
| Considération de la gestion des symptômes dans le contexte du pronostic, des objectifs fonctionnels et des préoccupations liées à la qualité de vie. |
La médecine physique et la réadaptation vont des programmes actifs aux soins de soutien et palliatifs. Les objectifs de la rééducation comprennent souvent le soulagement de la douleur, l’amélioration de la déambulation, la réalisation de la mise en charge et des transferts, la protection de la peau et le rétablissement des fonctions vésicales et intestinales. La dysfonction sexuelle douloureuse, due en partie aux nerfs endommagés, est une complication fréquente du cancer pelvien et de son traitement chez les patients des deux sexes, et doit être prise en compte. Le potentiel de récupération des fonctions dans les cas de tumeur pelvienne et de douleur neuropathique varie selon le type de tumeur, la nature et le degré d’atteinte neurologique, le statut oncologique et l’état médical général du patient. Les survivants à long terme doivent être encouragés à poursuivre les programmes physiques afin de maximiser leur récupération fonctionnelle.
La prise en charge globale du patient souffrant de douleurs neuropathiques sévères et d’une maladie avancée est essentielle. Pour les patients ayant une espérance de vie de moins de 6 mois, un soutien émotionnel et spirituel pour le patient et la famille est nécessaire pour un deuil anticipé. Les équipes de soins palliatifs et d’hospices fourniront des services essentiels pendant cette période.
Conclusion
Le contrôle de la douleur chez les patients atteints de néoplasme pelvien et de douleurs neuropathiques doit rester une priorité élevée, quel que soit le pronostic. Les cliniciens sont encouragés à travailler de manière coordonnée et interdisciplinaire pour sélectionner soigneusement les interventions qui permettront d’atteindre les objectifs thérapeutiques pour le patient individuel et sa famille.
Divulgations :
L’auteur n’a aucun intérêt financier significatif ou autre relation avec les fabricants de produits ou les fournisseurs de services mentionnés dans cet article.
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