Décortication pulmonaire pour empyème chronique : effets sur la fonction pulmonaire et l’asymétrie thoracique dans la période tardive

Abstract

Objectif : L’empyème chronique détériore la fonction pulmonaire et provoque une asymétrie thoracique en raison du rétrécissement intercostal dans l’hémithorax malade. Cette étude vise à étudier les taux d’amélioration des tests de la fonction pulmonaire (PFT) et de la déformation thoracique dans la période postopératoire tardive de la décortication des poumons, effectuée pour l’empyème chronique. Méthodes : Un total de 50 patients ayant subi une décortication standard ouverte pour empyème ont été inclus. Les PFT et les tomographies de la poitrine ont été analysées chez tous les patients 6 à 58 mois après l’opération. Les mesures des diamètres antéro-postérieur et transversal des deux hémithorax ont été effectuées sur les tomographies thoraciques pré et postopératoires. L’asymétrie thoracique a été calculée comme le rapport entre les mesures du côté malade et du côté normal. Les paramètres pré et postopératoires ont été comparés statistiquement. Résultats : Le volume expiratoire forcé en première seconde (VEMS) et la capacité vitale forcée (CVF) moyens préopératoires sont passés de 61,40 % et 60,89 % à 78,92 % et 77,48 %, respectivement, dans la période postopératoire tardive (p ≪ 0,001). Le diamètre transversal moyen préopératoire de l’hémithorax affecté a augmenté de 11,22 cm à 11,98 cm (p ≪ 0,001) et, l’asymétrie transversale s’est améliorée de 11,52 % à 5,94 %, en postopératoire (p ≪ 0,001). Le diamètre antéro-postérieur moyen du thorax avant l’opération s’est amélioré de 15,58 cm à 16,67 cm (p ≪ 0,001), et l’asymétrie antéro-postérieure s’est améliorée de 11,42 % à 5,42 % (p ≪ 0,001) dans la période postopératoire tardive. Conclusions : La décortication ouverte pour l’empyème pleural chronique augmente significativement le VEMS et la CVF. En raison de la réexpansion du poumon et de l’élargissement des espaces intercostaux, la déformation de la paroi thoracique s’améliore aussi considérablement après l’opération.

1 Introduction

L’empyème pleural chronique est la dernière phase du processus inflammatoire survenant dans l’épanchement parapneumonique. Le liquide purulent s’accumule dans l’espace pleural, et la fibrine se dépose sur les deux surfaces pleurales, formant une pellicule épaisse qui restreint le poumon sous-jacent . La restriction du poumon et la perte d’élasticité de la paroi thoracique due à l’épaississement de la couche pleurale provoquent une asymétrie thoracique dans la phase tardive de l’empyème. Ce traitement vise à augmenter le volume pulmonaire en libérant le poumon piégé par l’ablation chirurgicale de la plèvre épaissie. Il existe plusieurs rapports dans la littérature sur les avantages de la décortication pulmonaire, qui se concentrent principalement sur l’amélioration du volume pulmonaire et des capacités de perfusion et de diffusion. Une amélioration de l’asymétrie thoracique après la décortication, cependant, n’a pas été étudiée en détail.

Cette étude vise à étudier les effets à long terme de la décortication pulmonaire sur la fonction pulmonaire et l’asymétrie thoracique chez les patients qui ont subi une opération pour empyème parapneumonique chronique.

2 Matériels et méthodes

Les dossiers hospitaliers de 93 patients ayant subi une décortication pour empyème parapneumonique chronique entre mars 1999 et mars 2006 ont été revus rétrospectivement.

2.1. Critères d’exclusion

Les patients qui ont subi une décortication pour un empyème postopératoire (n = 6) ou post-traumatique (n = 1) ou un empyème accompagné d’une quelconque malignité (n = 2), les décortications réalisées pour des stades précoces d’empyème par l’approche de chirurgie thoracique vidéo-assistée (VATS) (n = 5) et ceux qui ont subi une réopération pour la correction d’un empyème récurrent après une décortication par myoplastie (n = 2) ont été exclus. La plupart des patients ayant été suivis dans des hôpitaux locaux, 25 patients n’étaient pas disponibles pour une réévaluation dans la période tardive suivant l’opération et ont été exclus de l’étude. Deux patients qui sont décédés de causes non liées au cours des mois postopératoires 5 et 6 ont également été exclus de l’analyse. Par conséquent, 50 patients ont été inclus dans cette étude.

Les opérations ont été réalisées 7 à 21 (moyenne : 11,8 ± 3,6) semaines après l’apparition des premiers symptômes. Le traitement opératoire a été envisagé après le soulagement des symptômes aigus (c’est-à-dire la normalisation de la fièvre corporelle et des taux de leucocytes), lorsque l’état nutritionnel du patient s’est amélioré (taux d’albumine normal dans le sang) et lorsque le parenchyme pulmonaire sous-jacent semblait guéri sur la tomodensitométrie (CT) du thorax.

Un diagnostic d’empyème tuberculeux a été posé par des examens microbiologiques et/ou pathologiques. Ces patients ont été opérés au moins 3 mois après le début du traitement antituberculeux.

L’opération de décortication a été réalisée par thoracotomie latérale ou postérolatérale en épargnant le muscle dentelé antérieur. Les plèvres pariétales épaissies ont été réséquées en les détachant du fascia endothoracique par dissection extrapleurale. La pellicule fibrineuse qui étrangle la plèvre viscérale a été libérée avec précaution pour éviter toute fuite d’air ; la plèvre diaphragmatique a également été libérée dans la mesure du possible chez tous les patients. Après avoir vérifié les fuites d’air et l’hémostase, et inséré deux tubes thoraciques, le thorax a été fermé.

Les patients ont été réévalués par un scanner thoracique et des tests de fonction pulmonaire (PFT), soit dans le cadre de leur suivi de routine, soit lorsqu’ils se sont présentés à l’hôpital sur invitation pour participer à cette étude.

2.2 Mesures des diamètres de l’hémithorax et de l’asymétrie

Les diamètres antéro-postérieur (A-P) et transversal des hémithorax malades et sains ont été mesurés sur les CT pré et postopératoires. Les distances A-P les plus longues et les distances transversales les plus larges de la paroi thoracique interne ont été mesurées et enregistrées (Fig. 1 ). Les patients ont été considérés comme ayant une asymétrie de l’hémithorax lorsqu’ils présentaient une différence de plus de 1 mm dans les diamètres mesurés des deux côtés.

Fig. 1

Diamètres mesurés pour évaluer l’asymétrie de la paroi thoracique.

Fig. 1

Diamètres mesurés pour évaluer l’asymétrie de la paroi thoracique.

Le taux d’asymétrie a été calculé par la formule donnée ci-dessous :

Les améliorations soit des fonctions pulmonaires soit des asymétries ont été calculées par la formule :

Les valeurs préopératoires et postopératoires des fonctions pulmonaires et des taux d’asymétrie ont été comparées statistiquement. Les taux d’amélioration du volume expiratoire forcé en première seconde (VEMS) et de la capacité vitale forcée (CVF) ainsi que l’asymétrie thoracique individuellement après des décortications à droite et à gauche, et chez les patients atteints de maladies d’étiologies tuberculeuses et non tuberculeuses, ont également été comparés.

2.3 Analyse statistique

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel SPSS (version 11). Les variables numériques sont exprimées en moyenne ± écart-type. Les variables appariées ont été comparées à l’aide du test t des échantillons appariés ou du test des rangs signés de Wilcoxon, tandis que les variables indépendantes ont été comparées à l’aide du test U de Mann-Whitney ou du test t de Student. Le test du chi-deux de Pearson a été utilisé pour comparer les variables catégorielles. Les résultats ont été évalués à l’aide d’un intervalle de confiance de 95 % ; un niveau de p ≪ 0,05 a été accepté comme statistiquement significatif.

3 Résultats

Les caractéristiques des patients sont résumées dans le tableau 1 . Il n’y a pas eu de mortalité postopératoire pour les 93 décortications. Cinq (10%) complications majeures sont survenues en postopératoire chez les 50 patients inclus dans cette étude (re-thoracotomie pour saignement : deux ; empyème récurrent : un ; pneumonie lobaire entraînant une insuffisance respiratoire : deux).

Tableau 1

Caractéristiques des patients.

Tableau 1

Caractéristiques des patients.

Les constatations cliniques les plus fréquentes avant la décortication étaient la dyspnée à l’effort (12 patients) et la douleur thoracique (neuf patients). Au total, 32 patients ont eu un tube thoracique et un drainage purulent avant l’opération.

Les valeurs moyennes du VEMS et de la CVF se sont améliorées de manière significative dans la période tardive après l’opération (tableau 2 ). Deux patients ont présenté une légère diminution du VEMS et une légère diminution de la CVF, même si l’asymétrie de la paroi thoracique s’est améliorée après l’opération. Ces deux patients étaient des fumeurs et des changements emphysémateux ont été démontrés radiologiquement dans leurs poumons.

Tableau 2

Comparaison des fonctions pulmonaires préopératoires et postopératoires de 50 patients.

Tableau 2

Comparaison des fonctions pulmonaires préopératoires et postopératoires de 50 patients.

Une asymétrie hémithorax a été détectée chez 33 des 50 patients (66%). Bien que les patients présentant une asymétrie thoracique aient eu des fonctions pulmonaires plus mauvaises que ceux sans asymétrie avant et après la décortication, les différences n’étaient pas statistiquement significatives (tableau 3 ).

Tableau 3

Comparaison des fonctions pulmonaires entre les patients avec asymétrie et sans asymétrie.

Tableau 3

Comparaison des fonctions pulmonaires entre les patients avec asymétrie et sans asymétrie.

Nous avons également comparé le taux d’asymétrie dans le groupe de patients qui ont été opérés dans les périodes précoce (7-12 semaines après le début des symptômes) et tardive (opérés entre 13 semaines et 21 semaines). L’asymétrie était présente chez 21 des 32 (65,6 %) et 12 des 18 (66,6 %) patients ayant subi une opération de décortication précoce et tardive, respectivement (p = 0,94).

Sur les 33 patients présentant une asymétrie thoracique, 19 étaient droitiers et 14 gauchers. En ce qui concerne les étiologies, 11 avaient un empyème tuberculeux et 22 un empyème non tuberculeux. On a constaté des améliorations statistiquement significatives des diamètres transversal et A-P dans la période tardive suivant la décortication chez tous les patients (p ≪ 0,001 pour les deux) (tableau 4 ). De même, les taux d’asymétries transversales et A-P se sont améliorés de manière significative après l’opération (p ≪ 0,001 pour les deux). Environ la moitié des asymétries (48,5 % des asymétries transversales et 52,5 % des asymétries A-P) ont été corrigées par l’opération (tableau 5 ).

Tableau 4

Changements des diamètres de la paroi thoracique après une décortication ouverte chez les patients présentant une asymétrie de la paroi thoracique (n = 33).

Tableau 4

Changements des diamètres de la paroi thoracique après décortication ouverte chez les patients présentant une asymétrie de la paroi thoracique (n = 33).

Tableau 5

Amélioration des asymétries de la paroi thoracique après l’opération (n = 33).

Tableau 5

Amélioration des asymétries de la paroi thoracique après l’opération (n = 33).

Bien que les améliorations de la fonction pulmonaire aient été légèrement supérieures dans les cas de droite, les différences n’étaient pas statistiquement significatives (tableau 6 ). Les améliorations du VEMS et de la CVF et celles des asymétries transversales ou A-P de la paroi thoracique ne se sont pas avérées statistiquement significatives lors de la comparaison des groupes de patients présentant des étiologies tuberculeuses (n = 14) et non tuberculeuses (n = 36) (tableau 7 ).

Tableau 6

Comparaison des améliorations après décortications du côté droit et du côté gauche.

Tableau 6

Comparaison des améliorations après décortications droites et gauches.

Tableau 7

Comparaison des améliorations après décortication entre les patients d’étiologies tuberculeuses et non tuberculeuses.

Tableau 7

Comparaison des améliorations après décortication entre les patients d’étiologies tuberculeuses et non tuberculeuses.

4 Discussion

Cette étude montre que le VEMS et la CVF ainsi que les asymétries A-P et transversales s’améliorent significativement dans la période tardive après une décortication ouverte pour empyème chronique chez des patients avec des étiologies tuberculeuses et non tuberculeuses.

Les couches pleurales viscérales et pariétales sont épaissies et deviennent fibrotiques dans l’empyème pleural chronique, qui est la dernière phase de développement de l’empyème. En raison de l’inflammation avancée de structures telles que la surface pulmonaire, le diaphragme et le fascia endothoracique, une diminution significative de la fonction pulmonaire se produit. Des études physiologiques ont montré que la ventilation, la perfusion et l’absorption d’oxygène sont perturbées dans le poumon affecté ; toutefois, cette perturbation peut être récupérée par la réexpansion du poumon. De plus, la contraction des structures de la paroi thoracique du côté malade entraîne une asymétrie de l’hémithorax qui est apparente lors de l’examen physique du patient. La décortication pour empyème pleural est la procédure chirurgicale réalisée pour libérer le poumon piégé, oblitérer l’espace pleural et retrouver la mobilité de la paroi thoracique et du diaphragme.

La décortication dans la phase précoce (fibrino-purulente) de l’empyème peut être réalisée en utilisant une approche VATS ou une thoracotomie limitée . Comme une pellicule fibrineuse mature ne s’est pas encore formée sur le poumon, certains auteurs utilisent le terme de  » délocalisation  » plutôt que de décortication pour l’opération réalisée dans cette phase précoce . L’intervention est réalisée pour nettoyer les membranes fibreuses afin d’améliorer le drainage fermé. Cependant, la conversion en une décortication ouverte reste obligatoire dans la phase tardive et chronique de l’empyème, dans laquelle une pellicule pleurale épaisse et fibrineuse s’est déjà formée. Il peut être difficile d’obtenir une bonne image endothoracique dans cette phase chronique et organisée de l’empyème où une décortication du poumon par VATS peut être dangereuse, traumatisante et/ou d’une valeur limitée . Comme il s’agit d’un hôpital de référence tertiaire, la plupart des patients ont été adressés à l’institution des auteurs dans la période tardive de l’empyème après l’échec des autres traitements médicaux dans d’autres centres. En général, une épaisse pellicule pleurale fibrineuse s’est déjà formée lorsque le patient est admis. Dans l’institution des auteurs, l’approche VATS est utilisée chez les patients dans la phase fibrino-purulente de l’empyème ou dans la phase organisée précoce où la cavité peut être déloculée sous vision directe et les tubes thoraciques peuvent être correctement placés aux sites les plus dépendants de l’espace pleural.

Il existe de nombreuses études documentant l’amélioration de la fonction pulmonaire après la décortication . La plupart des patients ont montré une augmentation considérable de la capacité vitale et du VEMS dans toutes ces séries. De même, les valeurs moyennes préopératoires de la CVF et du VEMS se sont améliorées d’environ 30 % après la décortication dans la période tardive chez les patients de la présente étude. Une diminution des valeurs spirométriques après l’opération n’a été observée que chez deux patients sur un total de 50, et tous deux étaient de gros fumeurs. Les résultats ont révélé qu’il n’y avait qu’une amélioration légèrement supérieure des PFT après la décortication du côté droit, ce qui peut être dû au plus grand volume du poumon droit.

Lorsqu’un fibrothorax s’est développé dans un empyème chronique, l’hémithorax affecté devient plus petit que le côté normal, et des mouvements respiratoires diminués ou absents sont observés à l’inspection du patient. Bien qu’il existe plusieurs études sur l’amélioration de la fonction pulmonaire chez les patients atteints de fibrothorax, aucun rapport n’a pu être trouvé dans la littérature concernant l’amélioration quantitative de l’asymétrie de la paroi thoracique après décortication. Seuls deux tiers des patients de la présente série présentaient une déformation thoracique asymétrique due à un rétrécissement intercostal au cours de leur maladie, ce qui pourrait s’expliquer par des différences telles que le degré d’empyème chronique, la durée de la maladie et le statut habituel du patient. Chez les 33 patients chez qui une asymétrie de la paroi thoracique a été observée, les diamètres transversaux et A-P ont augmenté et les taux d’asymétries transversales ou A-P ont diminué de manière significative dans la période postopératoire tardive. L’amélioration postopératoire de l’asymétrie A-P de la paroi thoracique était plus importante que celle de l’asymétrie transversale, ce qui pourrait être attribué à un diamètre transversal, plutôt que A-P, plus petit.

Il n’existe que quelques rapports sur les résultats de la décortication dans l’empyème tuberculeux. Ryzman et ses collègues ont étudié la fonction pulmonaire de 26 patients qui ont subi une décortication pour un empyème pleural chronique . Dans leur série, deux patients étaient atteints de tuberculose, et ils ont constaté une augmentation moyenne de 15 % et 20 % de la CVF et du VEMS, respectivement. De même, Choi et ses collègues ont comparé l’amélioration de la PFT postopératoire chez 41 patients tuberculeux et 24 patients non tuberculeux atteints d’empyème et ont trouvé des résultats similaires dans les deux groupes. Dans la présente série, qui comprenait 14 patients atteints d’empyème tuberculeux, une amélioration similaire de la fonction pulmonaire a été constatée après l’opération par rapport aux 36 patients atteints d’empyème non tuberculeux. Les asymétries transversales et les asymétries A-P des patients tuberculeux ont été corrigées dans un pourcentage similaire à celui des patients non tuberculeux après décortication.

Les limites de cette étude sont le nombre relativement faible de patients, l’évaluation rétrospective de 39 patients sur 50 (78%) et l’utilisation uniquement du VEMS et de la CVF comme mesures de la fonction pulmonaire. Comme ils ne sont pas analysés systématiquement avant une opération de décortication, les améliorations des gaz sanguins et de la ventilation et de la perfusion pulmonaires n’ont pas été mesurées. La période de réévaluation postopératoire n’était pas standard (6-58 mois) parmi les patients. Seuls 50 des 93 patients qui ont subi une décortication pendant la période d’étude ont été évalués, principalement en raison de l’inaccessibilité des patients.

En conclusion, les fonctions pulmonaires telles que le VEMS et la CVF et les asymétries thoraciques des parois thoraciques latérales et antérieures chez les patients atteints d’empyème chronique s’améliorent de manière significative dans la période tardive de la décortication à poumon ouvert. Les patients avec un empyème du côté droit ou gauche et ceux avec des étiologies tuberculeuses ou non bénéficient de manière similaire de l’opération.

Notes de l’auteur

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