Mise à jour : Août 2014
Posé : Juillet 2004
Prof. Dr Ulf Darsow
Prof. Dr Kilian Eyerich
Prof. Dr Johannes Ring
Dept. de dermatologie et d’allergie Biederstein, Technische Universität München
Munich, Allemagne
Définition
L’eczéma (E) (également appelé dermatite atopique (DA)) est une maladie de la peau inflammatoire, chroniquement récidivante, non contagieuse et extrêmement prurigineuse. La discussion sur la pathogenèse de cette maladie se reflète dans les différents noms qui lui ont été donnés (« prurigo Besnier », « neurodermite », « eczéma endogène », etc.). L’atopie est une caractéristique étonnamment fréquente chez ces patients. Le groupe de travail sur la nomenclature de l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique (EAACI) a proposé le terme de syndrome d’eczéma/dermatite atopique (AEDS) pour cette maladie, car les IgE ne sont pas indispensables chez tous les patients. Le groupe de travail sur la nomenclature de l’Organisation mondiale des allergies (2003) a recommandé que sous le terme générique de dermatite, l’eczéma soit désormais le terme convenu pour remplacer le terme transitoire de syndrome d’eczéma/dermatite atopique (AEDS). L’eczéma atopique est un eczéma avec une association IgE démontrable
Epidémiologie et classification
Avec une prévalence de 2 à 5% (chez les enfants et les jeunes adultes environ 10%), l’eczéma atopique est l’une des dermatoses les plus fréquemment observées. Les « maladies atopiques » E, asthme bronchique allergique et rhinoconjonctivite allergique sont familières. Un trait multifactoriel, avec des loci génétiques sur plusieurs chromosomes, a été proposé par différents groupes. La concordance de l’AE chez les jumeaux monzygotes est de 75-85%, chez les jumeaux dizygotes de 30%. La prédisposition génétique exerce ses effets de manière immunologique et spécifique aux organes. En outre, des facteurs environnementaux peuvent contribuer à augmenter ou à réduire le développement des allergies. La première étape, la plus importante, est l’exposition à un allergène. La progression longue et souvent incomplète de la susceptibilité génétique, via l’hypersensibilité médiée par les IgE, à l’hyperréactivité de la peau et des muqueuses, et enfin aux manifestations d’une maladie allergique, est modulée par des facteurs environnementaux.
La génétique moléculaire moderne a permis de coupler certains loci génétiques à différents phénotypes cliniques. La recherche d’un gène de l’atopie a permis d’établir clairement que l’E est hérité sur un mode polygénique avec de nombreux gènes impliqués et a même apporté la preuve d’une empreinte génomique, les influences maternelles étant supérieures aux paternelles. Les régions génomiques liées à l’E ne présentent qu’un chevauchement limité avec l’asthme, mais certaines coïncident avec les régions de susceptibilité au psoriasis. Une telle région sur le chromosome 1 est connue sous le nom de complexe de différenciation épidermique, qui est un groupe de gènes et de familles de gènes exprimés dans l’épithélium en phase terminale de différenciation. En 2006, une percée dans la génétique de l’E a été réalisée avec l’identification de mutations de perte de fonction dans la filaggrine, gène du complexe de différenciation épidermique, qui provoquent l’ichtyose vulgaire et confèrent un risque substantiel de développer l’E, en particulier à un stade précoce avec une sensibilisation persistante. La filaggrine est une protéine importante dans la formation de la barrière épidermique par sa liaison et son agrégation au cytosquelette de la kératine. Ces résultats soulignent l’importance de la barrière cutanée dans la prévention des réponses allergiques et donnent naissance au concept selon lequel le défaut primaire de l’E est une défaillance de la fonction de barrière cutanée permettant une présentation cutanée anormalement accrue des antigènes, des allergènes et des produits chimiques au système immunitaire.
Chez de nombreux patients atteints d’eczéma, les réactions allergiques médiées par les IgE jouent un rôle physiopathologique. Cependant, il existe également des patients chez qui des facteurs non spécifiques tels que des irritants ou une influence psychosomatique semblent avoir une importance majeure. Un diagnostic allergique minutieux est donc obligatoire chez les patients atteints d’E. La pertinence clinique d’une sensibilisation allergique donnée doit être évaluée chez chaque individu.
Symptômes et signes, Diagnostic différentiel
Souvent en commençant par le signe clinique connu sous le nom de « berceau » après les 8-12 premières semaines de vie, la maladie s’étend au visage et aux côtés extenseurs des bras et des jambes des tout-petits, présentant un suintement et des croûtes étendus. Plus tard, le modèle préférentiel typique avec des lésions cutanées eczémateuses des flexions, du cou et des mains se développe, accompagné d’une peau sèche, à la fois comme impression subjective et comme perte d’eau transépidermique mesurable. La lichénification est le résultat du grattage et du frottement, et chez les adultes, cela peut également se traduire par des nodules excoriés, la « forme prurigo » de l’E. Les nouvelles exacerbations commencent souvent sans symptômes évidents, si ce n’est une démangeaison accrue (parfois localisée). Elles sont suivies d’un érythème, de papules et d’une infiltration. Le E aigu est caractérisé histopathologiquement par une acanthose, une hyperkératose, une parakératose, une spongiose, une exocytose et un infiltrat lymphohistiocytaire clairsemé. Les lésions lichénifiées chroniques présentent une acanthose, une hyperkératose, une parakératose, un infiltrat mononucléaire dermique dense, une augmentation du nombre de mastocytes et de capillaires, un élargissement des parois capillaires avec hyperplasie endothéliale et une fibrose. Cependant, ces caractéristiques ne sont pas spécifiques de l’E. En conséquence, les éruptions eczémateuses d’origine différente constituent le principal diagnostic différentiel de l’E.
Comme il n’existe pas de marqueur de laboratoire spécifique de la maladie, les « stigmates » et les manifestations minimales de l’E se sont avérés avoir une signification diagnostique. Le diagnostic clinique peut être établi en trouvant quatre des critères énumérés dans le tableau 1.
Tableau 1
Diagnostic clinique de l’eczéma : Quatre critères sont suffisants
- Les lésions cutanées eczémateuses (en fonction de l’âge)
- Apparition précoce et localisation typique des lésions cutanées en fonction de l’âge
- Pruritis
- Stigmates d’atopie
- Ancienneté personnelle ou familiale d’atopie
- Sensibilisation médiée par les IgE (démontrée par un test de piqûre cutanée dosage des IgE sériques)
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Tableau 2
Stigmates de l’atopie
- Peau sèche
- Hyperlinéarité des paumes et des plantes
- Sillons linéaires du bout des doigts
- Dennie-.Morgan (pli d’atopie, pli intraorbiculaire doublé)
- Signe de Hertoghe (sourcils latéraux hypodenses)
- Distance courte entre la pousse des cheveux du cuir chevelu à la ligne temporale et les sourcils
- Ombre périorbitaire (halo)
- Blanchiment retardé après injection intracutanée d’acétylcholine
- Dermatographisme blanc
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Causes et physiopathologie
L’E repose sur des interactions complexes de prédispositions génétiques, des déclencheurs environnementaux et une dysrégulation immunitaire. Les signes cliniques de l’E s’expliquent en grande partie par deux caractéristiques principales :
Barrière épidermique perturbée
Une barrière épidermique profondément perturbée entraîne d’une part une sécheresse cutanée en raison d’une forte perte d’eau transépidermique et d’autre part une augmentation de la pénétration des substances irritantes et des allergènes dans la peau. La perturbation de la barrière épidermique peut être causée par des altérations génétiques telles que des mutations nulles du gène de la filaggrine qui prédisposent fortement au développement de l’E ou de l’ichtyose. La filaggrine est exprimée dans les couches supérieures du stratum corneum et est codée dans le complexe de différenciation épidermique (EDC). De même, d’autres gènes de l’EDC tels que l’hornerine pourraient être associés au développement de l’E.
En dehors de la détermination génétique, la fonction de barrière épidermique dépend également du système immunitaire. Il a été démontré que les cytokines Th2 telles que l’IL-4 inhibent l’expression des protéines filaggrine et S100 et altèrent ainsi la barrière épidermique. L’irritation mécanique (grattage) ou physique (eau chaude, exposition aux UV, transpiration) fragilise encore plus la barrière épidermique.
Réponse immunitaire déviée, allergie et immunité innée altérée L’E est typiquement caractérisé par une réponse immunitaire dominée par les Th2 tant au niveau de la peau que de la circulation. Cela est particulièrement vrai pour l’E atopique (anciennement appelé E atopique extrinsèque), mais aussi pour d’autres types d’E tels que l’E non atopique (anciennement appelé E atopique intrinsèque), la dermatite de contact allergique et l’E nummulaire ou dishydrotique. La prévalence Th2 repose en partie sur une prédisposition génétique (par exemple, des mutations du récepteur IgE ou de l’inducteur Th2 TSLP) et/ou sur la nature de l’antigène provoquant une réaction immunitaire. Des preuves croissantes suggèrent que, par exemple, les substances de faible poids moléculaire dérivées du pollen favorisent une réponse immunitaire Th2.
Dans le tissu lymphoïde, les cellules Th2 induisent la production d’anticorps IgE par les plasmocytes. L’augmentation des IgE totales et spécifiques aux allergènes est une caractéristique typique de l’E atopique, même si elle n’est très probablement pas directement liée au développement de l’E dans la plupart des cas d’E adulte. En revanche, les réactions allergiques de type I avec IgE spécifiques aux allergènes alimentaires provoquent régulièrement des exacerbations de l’E chez les jeunes enfants. Les allergènes les plus courants sont le lait, les œufs, les arachides, le soja et les céréales. Ces allergies disparaissent généralement à l’âge scolaire. Chez les adultes, une sous-population de patients E peut également réagir avec exacerbation à certains allergènes, le plus souvent à des aéroallergènes tels que les acariens ou le pollen. Le test épicutané de l’atopie pourrait aider à identifier ces patients.
Les patients E présentant une exacerbation connue due à l’allergie doivent généralement éviter ou réduire le contact avec les substances élicitrices. En revanche, aucune preuve ne suggère jusqu’à présent que les patients E non sensibilisés tirent profit de la prévention primaire (par exemple, un régime alimentaire pendant la grossesse ou la petite enfance).
Dans la peau, les cellules Th2 induisent une réaction inflammatoire impliquant les mastocytes et les granulocytes éosinophiles. Il est important de noter que les cytokines Th2 telles que l’IL-4, l’IL-5 et l’IL-13, inhibent l’induction d’une réponse immunitaire innée adéquate des cellules épithéliales. C’est pourquoi les patients atteints d’E présentent des quantités plus faibles de peptides antimicrobiens dans la peau que les patients atteints de psoriasis, par exemple. La réduction de l’immunité innée explique pourquoi la peau de presque tous les patients E est fréquemment colonisée par Staphylococcus aureus. Il existe une corrélation entre le nombre de staphylocoques et la gravité de l’E, très probablement en raison de la libération d’exotoxines telles que l’entérotoxine A/B du staphylocoque. D’autres micro-organismes tels que la levure Malassezia furfur (anciennement appelée Pityrosporum ovale ou orbiculare) ou le virus du Molluscum contagiosum sont également régulièrement détectés sur la peau E. Les infections primaires par le virus de l’herpès simplex (E herpeticum) sont souvent graves chez les patients E atopiques et nécessitent une hospitalisation.
En plus de réduire l’immunité épidermique, les cellules Th2 diminuent également davantage la fonction de barrière épidermique par l’inhibition de gènes appartenant à l’EDC (par ex.par exemple la filaggrine).
Alors que les lésions aiguës de l’E sont infiltrées par une grande majorité de cellules Th2, les lésions plus chroniques sont caractérisées par une réponse immunitaire plus large composée principalement de cellules Th1, Th2 et Th22. Conformément à cette observation, les caractéristiques cliniques du E aigu par rapport au E chronique sont remarquablement différentes, mais la réduction de la fonction de barrière épidermique avec sécheresse de la peau et la colonisation cutanée par des micro-organismes extracellulaires sont constamment observées à tous les stades du E.
Co-facteurs de la pathologie : irritants et psychoneuroimmunologie
La sécheresse cutanée avec réduction de la fonction de barrière épidermique entraîne une hypersensibilité non spécifique de la peau vis-à-vis de toutes sortes de facteurs irritants. Il s’agit de substances à potentiel irritatif (agrumes, vêtements en laine rêche, fumée de tabac, par exemple) et de facteurs physiques (transpiration, froid, chaleur, lavages importants).
Il ne fait aucun doute que la psychologie influence grandement l’E, et la plupart des patients déclarent que le stress entraîne une aggravation de la maladie. Le domaine de la psychoneuroimmunologie évolue rapidement et les premières théories font état d’une interaction fonctionnelle et morphologique des mastocytes, des neuropeptides et des fibres nerveuses. On sait également que la plupart des patients atteints d’E répondent moins aux stimuli β–adrénergiques et plus aux stimuli α–adrénergiques ou cholinergiques, ce qui explique en partie le dermographisme blanc observé après provocation mécanique de la peau.
La question de savoir si des maladies psychiatriques et/ou psychosomatiques sont associées à l’E fait actuellement l’objet d’un débat. Alors que les études initiales faisaient état d’une association avec le trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention chez les enfants, le concept actuel suppose que les problèmes de concentration chez les enfants pourraient survenir secondairement en conséquence des démangeaisons permanentes et agonisantes et de la perte de sommeil. Les démangeaisons et la stigmatisation sociale sont également les deux principales explications du fait que les patients E souffrent d’une qualité de vie fortement réduite.
Production accrue d’IgE, rôle de l’allergie
Des anticorps IgE et un Atopy Patch Test positif ont été trouvés chez la majorité des patients adultes atteints d’AE. L’infiltrat inflammatoire dans les lésions d’EA est principalement constitué de lymphocytes T CD4+, et une corrélation avec l’activité de la maladie peut être mise en évidence par la proportion de cellules CD4+ activées et non activées. Dans les lésions précoces, les cellules Th2 prédominent, plus tard, dans la phase plus chronique, ce sont les cellules Th1 qui l’emportent.
Plus que dans d’autres maladies allergiques, l’E se caractérise par une augmentation des taux sériques d’IgE. Les cellules T jouent un rôle majeur dans la régulation de la production d’IgE. Le sous-type Th2 sécrétant les cytokines IL-4, IL-5 et IL-13 est le plus important, agissant via le CMH-II et le récepteur des cellules T, et avec des molécules costimulatrices pour induire un changement d’isotype dans les cellules B afin de produire des IgE. Si les réactions Th2 sont cruciales pour le déclenchement des réactions, dans les lésions cutanées chroniques, on peut observer des schémas de réaction Th1.
Dysfonctionnement à médiation cellulaire
Comme les patients atteints d’E sont enclins à développer diverses maladies infectieuses d’origine fongique, virale ou bactérienne comme la candidose, l’E herpeticum (éruption varicelliforme de Kaposi) ou l’impétigo staphylococcique, une immunité cellulaire défectueuse a été suspectée. Cependant, l’hypothèse d’une prévalence plus faible de l’allergie de contact médiée par les cellules T dans l’E a été remise en question. Les taux de prévalence de l’allergie de contact sont plus élevés chez les patients E que dans une population normale. Ces patients présentent plutôt un spectre d’allergènes de contact différent par rapport aux individus dépourvus de la constitution atopique (allergie aux métaux plus fréquente ; lanoline, parfum, etc. moins fréquents).
Dérèglement du système nerveux autonome
En réponse à différents stimuli pharmacologiques, une proportion substantielle de patients atteints d’E présente une diminution de la réactivité α-adrénergique et une augmentation de la réactivité β-adrénergique ou cholinergique. Cliniquement, le dermatographisme blanc et certaines interactions psychosomatiques peuvent s’expliquer en partie par ce déséquilibre, qui donne également lieu à une libérabilité accrue des médiateurs vasoactifs, par ex, histamine et leucotriènes, après une stimulation appropriée.
Allergie alimentaire et autres hypersensibilités alimentaires non allergiques
Une exacerbation de l’E atopique par les aliments chez les patients allergiques alimentaires a été rapportée à plusieurs reprises, la grande majorité des cas étant observés chez les enfants. Il faut en tenir compte dans la prise en charge de l’E lorsqu’il existe des antécédents d’allergie alimentaire ou lorsque les mesures thérapeutiques conventionnelles sont inefficaces. Alors que les réactions médiées par les IgE sont les plus courantes, une réaction d’hypersensibilité non immunologique aux additifs alimentaires peut également aggraver l’EI dans certains cas. Il convient de poser un diagnostic approprié de l’allergie alimentaire suspectée.
Aéroallergènes
Certains patients atteints d’E atopique souffrent d’exacerbations de leurs lésions cutanées après un contact avec certains aéroallergènes, par exemple les acariens, le pollen ou les squames animales, et s’améliorent après l’application de stratégies d’évitement appropriées. Chez certains patients, les lésions cutanées E peuvent être induites par des tests épicutanés avec des aéroallergènes, par exemple des acariens. Le terme » atopy patch test » (APT) a été proposé pour cette procédure de test.
Barrière cutanée
L’aspect clinique des lésions enflammées d’E émergeant sur une peau sèche et squameuse est évocateur d’une altération de la fonction de barrière cutanée. Une perte d’eau transépidermique (PTE) accrue et une teneur en eau réduite à la surface de la peau sont des paramètres physiques qui reflètent directement cette altération de la fonction barrière. La fonction de barrière est maintenue par le stratum corneum qui forme une feuille continue de squamae alternés, qui sont des cornéocytes enrichis en protéines noyés dans une matrice intercellulaire, constituée principalement de lipides non polaires qui se sont développés sous forme de feuilles lamellaires. Même la peau non touchée des patients E est caractérisée par des différences distinctes dans la composition des lipides de surface de la peau, en particulier dans la fraction de céramides.
Colonisation microbienne
Des changements fondamentaux dans la flore cutanée se produisent chez certains patients atteints d’E et l’importance pathogène des organismes microbiens est reconnue. Parmi ceux-ci, Malassezia furfur et Staphylococcus aureus semblent jouer un rôle majeur. S. aureus est responsable d’une complication connue, très souvent assez dramatique de l’E, appelée « E impétiginisé », qui nécessite un traitement antibactérien systémique. En outre, S. aureus peut agir comme un allergène persistant stimulant la production d’anticorps IgE, ou comme un irritant au pouvoir inflammatoire lorsqu’il colonise la peau atopique. La réaction inflammatoire peut être provoquée par la production d’entérotoxine, avec éventuellement des effets superantigènes. Plus de 50 % des isolats de S. aureus cultivés chez des patients atteints de E ont la capacité de produire ces entérotoxines. On suppose que les superantigènes staphylococciques, lorsqu’ils sont libérés dans l’épiderme, provoquent une stimulation immunitaire marquée. La capacité de l’entérotoxine B staphylococcique à déclencher une dermatite après application sur une peau normale ou atopique intacte a été démontrée. Il est probable que la réduction des réponses immunitaires innées, par exemple la réduction de la formation de peptides antimicrobiens comme les défensines, donne lieu à une colonisation microbienne accrue.
Facteurs psychosomatiques
La sévérité du prurit chez l’E a été décrite comme directement liée à la sévérité des symptômes dépressifs. L’augmentation du prurit et de la transpiration dans les zones cutanées lichénifiées, suite à des stimuli émotionnels, peut être enregistrée par des méthodes psychophysiologiques. Des études sur les relations parents-enfants ont montré des réponses émotionnelles différentes chez les enfants malades par rapport aux témoins. Des « scores de peur » plus élevés sur les questionnaires de personnalité des patients atteints de l’E ont été rapportés par différents chercheurs. Il n’est pas certain que ces résultats aient un impact sur l’étiologie de l’E, car ils peuvent également résulter du processus prolongé d’adaptation à la maladie chronique vécu par le patient et sa famille. Il a été démontré que les événements émotionnels stressants précèdent la détérioration des symptômes de l’E, et non la suivent. Les situations de conflit entre partenaires chez les parents sont associées à un risque plus élevé d’E chez la progéniture. Des investigations complémentaires dans le domaine de la psychoneuroimmunologie pourraient éclairer les raisons de ces résultats contradictoires.
Traitement
Le concept de prise en charge de l’eczéma par le patient est basé sur l’éducation du patient, qui vise à obtenir une coopération constante entre le médecin et le patient dans le traitement de cette maladie chronique, et à aborder également les aspects psychologiques de l’eczéma. Des programmes « Eczema school » ont été introduits avec succès dans de nombreux pays.
Le traitement symptomatique comprend l’utilisation fréquente d’émollients pour restaurer la barrière épidermique perturbée, des bains d’huile et l’application topique d’hydratants, par exemple de l’urée. Le traitement anti-inflammatoire fait appel aux stéroïdes topiques et aux inhibiteurs de la calcineurine, aux antiseptiques, aux pansements humides dans les cas aigus et aux antihistaminiques oraux. La thérapie UV, en particulier la modalité UVA à ondes longues, s’est avérée utile chez de nombreux patients. Si cela est indiqué, un traitement antifongique topique (pour la dermatite de la tête et du cou) ou des antibiotiques systémiques (pour le traitement de l’impétiginisation) sont également administrés. Dans les cas graves, l’utilisation d’immunosuppresseurs systémiques, par exemple la ciclosporine, est indiquée.
Prévention
Les recommandations pour la prévention primaire chez les enfants à risque de maladies atopiques proposent l’allaitement maternel jusqu’à 4 mois et l’introduction tardive des aliments solides. Les lignes directrices recommandent d’éviter les allergènes (par exemple, les acariens, les animaux de compagnie), bien qu’il s’agisse d’un domaine controversé. Dans les cas manifestes, il convient d’éviter les facteurs déclencheurs qui ont été identifiés ou d’appliquer des stratégies spécifiques d’évitement des allergènes (par exemple, des changements de régime alimentaire, l’encapsulation de la literie contre l’allergène des acariens, le retrait des animaux domestiques de la maison, la thérapie climatique au niveau de la mer ou en haute altitude, etc.) La prévention du dessèchement de la peau des patients prédisposés par des crèmes et des émollients est utile pour protéger contre les rechutes de la maladie. La prévention pharmacologique par l’utilisation intermittente de topiques anti-inflammatoires (stéroïdes, inhibiteurs de la calcineurine) est en cours de discussion et pourrait être une option dans le futur.
Lectures complémentaires
Ring, J, Ruzicka, T, Przybilla B (Eds). Handbook of Atopic Eczema, 2e édition, Springer, Berlin, New York (2006)
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