frisky fridays

MISE À JOUR : l’inscription ouverte de 2021 pour les plans de la loi sur les soins abordables va du 1er novembre 2020 au 15 décembre 2020. Vous pouvez vous inscrire sur healthcare.gov. Certains États ont leurs propres périodes d’inscription ouverte et leurs propres sites Web pour s’inscrire. Vérifiez si votre État le fait. Nous avons également plus d’informations sur la façon de s’assurer et d’apprendre quels types de plans il faut surveiller.

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Je me suis promené dans ma pharmacie locale le 11 janvier 2013, avec mon portefeuille rangé dans les profondeurs de mon sac à dos, en toute confiance, hors de portée : Je récupérais ma première plaquette de contraception gratuite (c’est-à-dire une contraception couverte par mon assurance sans ticket modérateur).

Avec un sourire, j’ai tourné les talons du comptoir de la pharmacie – le contrôle des naissances à la main et le portefeuille toujours intouché – et j’ai traîné anxieusement dehors pour trouver un pied carré isolé de trottoir de NYC et tweeter ma gloire au monde entier.

J’ai répété cette expérience victorieuse en février, mars, avril et mai. Ce n’est qu’en juin que j’ai quitté la pharmacie sans sourire ni gloire : Pour une raison quelconque, mon contrôle des naissances  » gratuit  » me coûtait maintenant 85 $.

Le pharmacien a donné quelques explications possibles – aucune ne semblait complètement convaincante, mais je n’étais pas assez instruite pour en être sûre. Tout ce que je savais, c’est que dès que les gens commençaient à lancer des mots comme  » franchise « , mon esprit vagabondait vers des choses plus cool. La plupart des choses liées à l’assurance maladie n’ont jamais eu de sens pour moi, alors j’ai supposé que c’était une sorte de coup de chance et j’ai espéré que peut-être le prix baisserait le mois suivant.

Ce ne fut pas le cas. En juillet, j’ai dépensé 85 $ de plus pour quelque chose qui, il y a à peine deux mois, était couvert par mon assurance. J’ai donc pris des mesures et me suis renseignée sur les subtilités de la couverture des contraceptifs par l’assurance.

La loi sur les soins abordables

Ma première étape a été de revoir les bases de la loi sur les soins abordables (ACA pour faire court, alias ObamaCare). Mettre les choses au clair avant d’appeler ma compagnie d’assurance signifiait que je pourrais présenter un argument solide si nécessaire.

En bref, une disposition de l’ACA exige que les compagnies d’assurance couvrent toutes les méthodes contraceptives qui ont été approuvées par la Food and Drug Administration (FDA) sans aucun frais à débourser. Certaines organisations religieuses, comme les églises et autres lieux de culte, sont exemptées de la règle ; certains plans ont été « grandfathered », ce qui signifie qu’ils sont exemptés pour l’instant mais qu’ils devront éventuellement se conformer.

L’examen des bases de l’ACA n’a pas vraiment permis de comprendre pourquoi mon contrôle des naissances a soudainement coûté 85 $. De toute évidence, mon plan n’avait pas bénéficié de droits acquis depuis que j’avais ces quatre mois béats de couverture, et la société de conception d’expérience utilisateur (UX) pour laquelle je travaillais n’était certainement pas une organisation religieuse exemptée. J’ai donc creusé davantage, en scrutant le jargon juridique que j’ai trouvé sur les sites Web du gouvernement.

Les détails :

• Les assureurs sont tenus de couvrir toutes les méthodes de contraception, mais ils ne sont pas tenus de couvrir toutes les marques de contraception, en particulier si un contraceptif de marque existe sous une forme générique moins chère.

• Lorsque les assureurs décident des marques à couvrir et du montant de la couverture à offrir, ils doivent se conformer aux directives du département américain de la santé et des services sociaux (HHS) en plus de considérer combien cela leur coûtera.

Bien que ces détails juteux et jargonneux aient aidé à mettre mon problème en contexte, ils m’ont quand même laissé curieux de savoir comment j’avais jadis gambadé dans une prairie de contrôle des naissances entièrement couverte et m’étais maintenant retrouvé, d’une manière ou d’une autre, à patauger dans un marécage de contrôle des naissances coûteux. À ma connaissance, mon contrôle des naissances n’avait pas d’équivalent générique.

Il était temps de faire la chose que je préfère le moins au monde : Appeler ma compagnie d’assurance pour obtenir plus d’informations.

Les détails : Les paliers et les formulaires

Une fois que j’ai eu quelqu’un au bout du fil pour m’aider, j’ai expliqué ma situation. Le gars du service clientèle a déclaré de manière factuelle et nonchalante que le type de contraception que je prenais était de « niveau trois » et que c’était pour cela qu’on me facturait – et non à cause d’une erreur comme je l’avais supposé.

J’ai fait valoir qu’indépendamment de son caractère de « niveau trois », j’avais déjà obtenu ma contraception sans avoir à payer de quote-part à la pharmacie. Puis j’ai mentionné la disposition de l’ACA.

Il avait l’air surpris en disant :  » Oh, vraiment ? « .

Il était temps de partir.

J’ai visité le site web de mon assureur et j’ai lu les informations sur mes prestations. J’ai également lu la documentation sur ma police d’assurance maladie (qui, fait amusant, ressemble à un langage inventé par des robots super-mondains).

J’ai appris que de nombreux régimes d’assurance maladie ont quelque chose appelé un  » formulaire « , également connu sous le nom de liste de médicaments préférés ou de liste de médicaments sur ordonnance (LME). Cette liste comprend tous les médicaments sur ordonnance que le régime d’assurance couvre et le montant que les membres devront débourser pour utiliser ces médicaments. Ces listes résultent de négociations sur le coût et l’approvisionnement des médicaments entre un assureur et une société pharmaceutique. La liste de médicaments de chaque régime est différente et les médicaments qui ne figurent pas sur la liste de votre régime peuvent être assez coûteux.

Il s’avère que de nombreux régimes d’assurance maladie ont un système de tarification des médicaments qui organise sa liste de médicaments en « paliers ». Les médicaments qui relèvent du premier palier sont généralement les plus abordables, et les prix augmentent à partir de là. Souvent, la majorité des médicaments du premier palier sont des génériques avec quelques médicaments de marque – ces médicaments de marque sont généralement dans le premier palier parce qu’ils n’ont pas d’équivalent générique.

La couverture d’assurance : générique vs.

Bien que tout cela aussi soit parfaitement logique pour moi, cela n’expliquait toujours pas pourquoi ma contraception de niveau trois aurait jamais été couverte. C’est alors que j’ai appelé la ligne d’assistance Pill4Us du National Women’s Law Center (NWLC).

Mise au point avec le NWLC

Le NWLC m’a précisé que l’ACA exige que toutes les méthodes uniques de contrôle des naissances soient entièrement couvertes. Cela signifie que si une méthode contraceptive de marque n’a pas d’équivalent générique, elle doit être couverte.

NWLC m’a informé que les formulaires changent fréquemment – et cela n’affecte pas seulement le contrôle des naissances. Tous les médicaments d’un formulaire peuvent changer de niveau ou être supprimés aussi souvent qu’un régime d’assurance le choisit. Le problème est que la notification de ce genre de choses se fait à la caisse de la pharmacie (lorsqu’il est trop tard pour explorer d’autres options) ou pas du tout.

Ce qui s’est passé dans ma situation, c’est que mon contrôle des naissances est passé d’un palier inférieur à un palier supérieur lorsque son générique a été ajouté au formulaire.

La CNLC m’a dit que les génériques ont les mêmes ingrédients actifs que les noms de marque, selon la FDA. En fait, si votre fournisseur de soins de santé vous prescrit un médicament de marque et n’écrit pas « dispenser comme écrit » sur votre ordonnance, le pharmacien peut vous donner la version générique. Et grâce à l’ACA, si mon médecin et moi déterminions que la version générique m’affecte d’une quelconque manière négative, je pourrais contacter mon fournisseur d’assurance pour qu’il renonce aux frais remboursables de la marque.

J’ai pris rendez-vous avec mon médecin et j’ai apporté la liste des médicaments de mon régime de santé lors de ma visite. Mon médecin a pu voir quels étaient les équivalents génériques dans ma liste de médicaments afin que je puisse effectuer un changement net, ce que j’ai fait sans problème et, mieux encore, sans débourser de frais.

Si vous vous trouvez confus au sujet du prix de votre contrôle des naissances, NWLC donne les conseils suivants:

1. Découvrez si cette partie de l’ACA s’applique à votre plan à ce stade ou si votre plan est « grandfathered » et n’a pas encore à se conformer. Ce script téléphonique du NWLC peut vous aider lors de l’appel à votre fournisseur d’assurance.

2. Découvrez la boîte à outils de la NWLC, « Obtenir la couverture que vous méritez ». Elle vous aidera à confirmer si vous avez été facturé à tort pour votre contraception et comment faire appel de cette facturation. Vous pouvez utiliser les lettres types de la trousse à outils pour faire un appel au sujet de votre charge.

3. Enfin, si vous avez besoin d’aide pour quoi que ce soit, appelez la ligne d’assistance gratuite de la NWLC (1-866-745-5487) ou envoyez un courriel à la NWLC à . Ils sont là pour ça, et votre appel les aide à savoir à quel type de problème ils peuvent s’attaquer. C’est gagnant-gagnant.