Un patient atteint d’une allergie alimentaire qui suit une immunothérapie orale (OIT) mange des doses croissantes de son allergène pour désensibiliser son système immunitaire, l’entraînant à ne pas réagir à l’aliment problématique. L’OIT a une longue histoire – un premier compte rendu de l’utilisation de l’OIT pour traiter l’allergie aux œufs a été publié en 1908.
L’OIT commence généralement par de très petites doses d’allergène alimentaire consommées sous surveillance médicale. Ces doses sont augmentées, puis augmentées à nouveau, et ainsi de suite, jusqu’à atteindre une petite dose tolérée qui peut être prise à la maison chaque jour. Toutes les une à plusieurs semaines, la dose quotidienne est augmentée, jusqu’à atteindre une dose d’entretien qui sera consommée chaque jour pendant des mois ou des années. Les doses typiques d’OIT de protéines alimentaires sont mesurées en milligrammes ou en grammes.
Les patients souffrant d’allergies alimentaires ont eu accès à l’OIT dans le cadre d’essais cliniques ou auprès d’allergologues/immunologistes en cabinet. Les allergies alimentaires traitées par l’OIT dans les essais cliniques comprennent les allergies au lait, à l’œuf, à l’arachide, aux noix, au blé, au soja et au sésame, ainsi qu’au lait cuit et à l’œuf cuit. L’OIT a été utilisée en pratique privée dans le but de traiter ces allergies alimentaires et d’autres. De nombreuses études sur l’OIT ont été menées à petite échelle, et la conception de ces expériences a varié. Les protocoles d’OIT varient également d’un cabinet à l’autre.
En janvier 2020, un traitement par OIT pour l’allergie aux arachides a reçu l’approbation de la Food and Drug Administration (FDA) américaine. Palforzia® – développé par Aimmune Therapeutics et précédemment connu sous le nom d’AR101 – est un produit OIT à base de farine d’arachide dont la teneur en protéines est connue. Le dosage de Palforzia est standardisé, commençant par la même petite quantité et augmentant selon le même calendrier jusqu’à une dose d’entretien quotidienne finale de 300 mg de protéines d’arachide, à peu près égale à une amande d’arachide, ce qui est inférieur à la plupart des doses d’entretien OIT d’arachide.
Quelle est l’efficacité de l’OIT ?
Les taux de désensibilisation publiés dans les études OIT vont de 30 % à plus de 90 %. Dans les études qui retestent les patients après l’arrêt du dosage d’entretien, seuls certains des patients désensibilisés parviennent à une non-réponse durable, c’est-à-dire à la capacité de manger l’aliment problématique après l’arrêt du dosage d’entretien quotidien pendant un certain temps.
Palforzia, le produit OIT à l’arachide approuvé par la FDA pour le marché américain en janvier 2020, a montré qu’il augmentait significativement la tolérance à l’arachide par rapport à un traitement inactif (placebo) qui ne contient pas d’arachide. PALISADE était un essai clinique de phase 3 pour Palforzia, une vaste étude menée auprès de près de 500 enfants âgés de 4 à 17 ans allergiques à l’arachide qui a testé la sécurité et l’efficacité du médicament. Après un an de traitement, la moitié des enfants traités par Palforzia ont pu manger un gramme de protéines d’arachide sans présenter de symptômes. En revanche, seuls 2 % des enfants ayant reçu un placebo sans arachide ont pu tolérer cette dose. Deux tiers des enfants qui ont commencé le traitement par Palforzia – et 85 % de ceux qui ont terminé le traitement actif – ont pu tolérer la consommation d’au moins 600 mg de protéines d’arachide (environ deux arachides), une dose qui n’a été tolérée que par 4 % des enfants ayant reçu le placebo. Ce niveau de tolérance à l’arachide est cliniquement significatif : une étude récente rapporte que le fait de faire passer la tolérance d’un patient de 100 mg de protéines d’arachide ou moins à 300 mg de protéines d’arachide réduit de 95 % le risque de réaction allergique aux résidus d’arachide par contact croisé dans les snacks, et le risque de réaction diminue encore plus si la tolérance du patient passe de 300 mg de protéines d’arachide à un gramme.
Une étude de suivi a révélé que la poursuite de l’administration quotidienne de 300 mg de Palforzia entraînait une augmentation de la tolérance à l’arachide supérieure aux niveaux atteints au cours de l’essai PALISADE d’un an.
Quelle est la sécurité de l’OIT ?
Les réactions sont fréquentes pendant l’OIT. La plupart de ces réactions impliquent des symptômes localisés, comme des démangeaisons buccales ou des maux d’estomac, mais des réactions graves qui affectent plusieurs systèmes organiques peuvent se produire. Les facteurs qui peuvent augmenter la probabilité d’une réaction systémique comprennent l’infection, l’exercice, les douches chaudes et les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’ibuprofène. Les personnes qui entreprennent une TIO programment généralement leurs doses quotidiennes à un moment où elles ne seront pas très actives par la suite, et la dose peut être diminuée temporairement pour tenir compte d’une maladie.
Une fraction importante des patients, 10 à 30 %, décide d’abandonner le traitement par TIO parce qu’ils ne tolèrent pas les symptômes de réaction à la TIO, en particulier les symptômes qui affectent l’intestin. Pendant ou après l’OIT, une minorité de patients (3 à 15 %) développent une œsophagite à éosinophiles (EoE). Cette affection allergique endommage l’organe en forme de tube qui transporte les aliments de la bouche à l’estomac. L’EoE peut également se développer chez les enfants qui se débarrassent d’eux-mêmes d’une allergie alimentaire, sans TIO. Nous ne savons pas si l’OIT provoque directement l’apparition de l’EoE, ou si le traitement par OIT met à jour une EoE qui avait été contrôlée auparavant en évitant le ou les aliments déclencheurs.
Les rapports de l’essai PALISADE sur le Palforzia correspondent à ces conclusions plus larges. Un patient sur cinq traité par l’AR101 a quitté l’essai. Treize pour cent ont abandonné en raison d’effets indésirables, dont un enfant qui a subi une anaphylaxie sévère nécessitant de l’épinéphrine et un enfant souffrant d’œsophagite éosinophile.
Les rapports de l’essai PALISADE sur le Palforzia s’inscrivent dans cette perspective.