Abstract
Nous rapportons le cas d’une femme de 82 ans qui a développé un gonflement important de la cuisse proximale et une anémie persistante suite à la fixation interne d’une fracture extracapsulaire du col du fémur avec une vis de hanche dynamique (DHS). L’angiographie a révélé qu’il s’agissait d’un pseudo-anévrisme d’une branche de l’artère fémorale profonde. Son cas a été compliqué par une embolie pulmonaire (EP) concomitante. Elle a subi une embolisation endovasculaire par bobine du pseudo-anévrisme. Un filtre IVC a été inséré et la patiente a été entièrement anticoagulée après s’être assurée qu’il n’y avait pas de saignement actif. Dans ce cas, nous examinons le potentiel de variations anatomiques dans l’approvisionnement en sang de cette région et discutons des options de traitement pour un patient compliqué. Nous recommandons qu’un pseudo-anévrisme fasse partie du diagnostic différentiel pour les patients postopératoires présentant une anémie réfractaire à la transfusion sanguine afin de ne pas passer à côté de cette complication rare mais potentiellement grave.
1. Introduction
Le pseudo-anévrisme de l’artère fémorale profonde est une complication rare après une fracture du col du fémur . Le pseudo-anévrisme peut se former soit à la suite d’une blessure artérielle subie au moment de la fracture, soit de manière iatrogène à la suite d’une fixation interne . Des cas de pseudo-anévrisme après arthroscopie, application d’un fixateur externe, fracture, arthrodèse et fixation interne ont tous été rapportés. Nous présentons un cas de pseudo-anévrisme d’une branche de l’artère fémorale profonde suite à la fixation interne d’une fracture du col du fémur avec une vis de compression de la hanche (CHS). La prise en charge du patient dans ce cas a été compliquée par une embolie pulmonaire (EP) concomitante. Ce cas nous rappelle la possibilité d’un pseudo-anévrisme comme diagnostic chez le patient souffrant d’anémie postopératoire et démontre également une méthode de traitement réussie face à une EP coexistante.
2. Présentation du cas
Une femme de 82 ans s’est présentée aux urgences avec une douleur à la hanche et une incapacité à porter du poids suite à une simple chute mécanique à la maison. Elle avait des antécédents médicaux de maladie rénale chronique après une néphrectomie totale droite curative pour un carcinome des cellules rénales plusieurs années auparavant, mais était autrement en bonne santé. À l’examen, sa jambe était raccourcie et en rotation externe. Des radiographies AP et latérales de la hanche ont confirmé une fracture extracapsulaire du col du fémur, comme le montre la figure 1. Après discussion avec la patiente et sa famille, le consentement a été obtenu pour une fixation interne de la fracture à l’aide d’une vis de hanche dynamique. Le bilan sanguin préopératoire a révélé une légère anémie (Hb de 110 g/L) et une maladie rénale chronique de stade 3.
Préopératoire AP du bassin démontrant une fracture intertrochantérienne du col du fémur du côté gauche.
La chirurgie a été réalisée sur la liste des traumatismes du jour suivant par un registraire sous guidage par amplificateur de brillance, comme le montre la figure 2. La procédure a été supervisée par un chirurgien consultant. La procédure a semblé être routinière et aucune complication peropératoire n’a été notée. Le jour suivant, le patient a présenté une tachycardie persistante avec une faible saturation en oxygène lors du prélèvement des gaz du sang artériel. Une scintigraphie SPECT (ventilation/perfusion) NM V/Q a été organisée et a révélé un décalage dans la zone médiane du poumon gauche, compatible avec une embolie pulmonaire. Après examen par l’équipe médicale, elle a été mise sous traitement à dose d’énoxaparine.
Radiographies peropératoires réalisées à l’aide d’un amplificateur de brillance montrant une position satisfaisante d’une vis de hanche à compression.
Au cours de la semaine suivante, elle a présenté des épisodes de tachycardie intermittente et d’hypotension artérielle. Son hémoglobine a chuté de 110 g/L à 80 g/L malgré une transfusion de 3 unités de globules rouges. Il n’y avait aucun signe d’hémorragie externe et la plaie chirurgicale était propre et sèche. Plusieurs jours après l’opération, elle a développé des ecchymoses importantes au niveau de la partie proximale de la cuisse sur une période de 24 heures, évoquant la possibilité d’un saignement autour du site de la fracture. L’angiographie par tomodensitométrie a montré un large hématome de la cuisse gauche s’étendant le long de la gaine fémorale et une petite zone d’extravasation active de contraste relative à une branche de l’artère fémorale profonde. Une angiographie a été réalisée et a révélé un pseudo-anévrisme provenant d’une branche de l’artère fémorale proximale correspondant à l’anomalie observée sur l’angiographie tomodensitométrique précédente, comme le montre la figure 3. Le petit vaisseau d’alimentation a été cathétérisé avec difficulté à l’aide d’un microcathéter mais une position stable n’a pas pu être obtenue ici pour l’embolisation. Par conséquent, le vaisseau principal a été embolisé à cet endroit à l’aide de bobines de 5 mm et de 6 mm de 0,035, en préservant les grandes branches profondes au-dessus et au-dessous. L’angiographie de suivi n’a révélé aucune autre hémorragie active de remplissage du pseudo-anévrisme, comme le montre la figure 4. Un filtre IVC Cook Celect récupérable a été déployé dans la veine cave infrarénale. Après plusieurs jours d’absence d’hémorragie, la warfarine a été mise en place et le patient a été transféré dans un établissement de réadaptation communautaire. Bien que le pseudo-anévrisme ait retardé sa sortie et sa réadaptation, elle a progressé pour se rétablir complètement.
Angiogramme démontrant un pseudo-anévrisme d’une branche de l’artère fémorale profonde.
Suite à une embolisation endovasculaire par bobine. L’angiographie ne montre pas de remplissage du pseudo-anévrisme.
3. Discussion
Le pseudo-anévrisme après une chirurgie de la hanche est une complication rare. Alors qu’un pseudo-anévrisme superficiel peut se présenter sous la forme d’une masse pulsatile palpable, un pseudo-anévrisme profond peut n’être détecté que par une imagerie plus poussée . Des cas antérieurs de pseudo-anévrisme ont été signalés à la suite d’une fracture du col du fémur et d’une fixation interne subséquente, par exemple, par fixation CHS . Il peut être plus fréquent si le petit trochanter est déplacé. Dans notre cas, le moment où le pseudo-anévrisme est apparu n’est pas clair. Des articles précédents ont identifié certains facteurs de risque techniques spécifiques à la fixation du DHS. Il a été suggéré de placer correctement les rétracteurs, d’utiliser un foret plus court ou une garde de foret, une longueur de vis précise et un DHS à plaque latérale plus court pour réduire le risque de formation iatrogène de pseudo-anévrisme .
Plusieurs stratégies de gestion pour traiter un pseudo-anévrisme ont été documentées en détail dans la littérature. Bien que certains puissent se thromboser spontanément, le traitement habituel consiste en une intervention chirurgicale ou radiologique, surtout si le patient est instable ou présente des signes de saignement actif . Les thérapies endovasculaires comprennent l’insertion d’un stent endovasculaire, l’injection de thrombine ou, comme dans notre cas, l’embolisation endovasculaire. En l’absence d’une prise en charge rapide, un pseudo-anévrisme peut continuer à s’élargir ou finir par se rompre, exposant ainsi le patient à une hémorragie grave. Ceci était particulièrement pertinent dans le cas de notre patiente, qui a probablement subi une plus grande perte de sang de son pseudo-anévrisme en raison de l’anticoagulation pour l’EP. Dans ce cas, son anticoagulation a été inversée temporairement pour permettre une embolisation endovasculaire. Chez les patients présentant un risque élevé d’EP récurrent mais chez qui l’anticoagulation est contre-indiquée, un filtre IVC doit être envisagé .
Il est important de connaître à la fois l’anatomie artérielle normale et le potentiel de variantes. Le profunda femoris se ramifie généralement de l’artère fémorale peu après son origine. Elle chemine ensuite entre le pectiné et l’adducteur long, passant sur la face postérieure de l’adducteur long. Parmi ses branches importantes figurent les artères circonflexes fémorales médiale et latérale, qui alimentent la tête du fémur, ainsi que plusieurs branches perforantes. Plusieurs études cadavériques et radiologiques ont rapporté des variations dans l’origine et le trajet du profunda femoris et de ses branches. . Dans une étude cadavérique, Prakash et al. ont rapporté une grande variance dans l’origine des artères circonflexes fémorales médiales et latérales. Dans cette étude, 32 % des artères circonflexes fémorales médiales cadavériques provenaient de l’artère fémorale et non du profunda femoris. Chez 18 % des cadavres, l’artère circonflexe fémorale latérale provenait également directement de l’artère fémorale. Dans une étude cadavérique de Perera, il a été signalé qu’il y a une migration distale du niveau d’origine de l’artère fémorale profonde lorsque l’une ou les deux artères circonflexes fémorales naissent de l’artère fémorale, plutôt que du profunda femoris. Sans appréciation de ce parcours artériel très variable, un chirurgien peut être faussement rassuré par le fait qu’il est loin de structures artérielles importantes.
En conclusion, un pseudo-anévrisme est une complication rare de la chirurgie de la hanche. Il peut se présenter tôt ou tard dans la période postopératoire et doit faire partie du diagnostic différentiel d’un patient postopératoire anémié de manière persistante. L’origine du fémur profond et de ses principales branches est très variable. En raison de la rareté de cette complication et du fait que les ecchymoses visibles peuvent mettre plusieurs jours à se développer, elle peut facilement passer inaperçue ou être diagnostiquée tardivement, comme dans notre cas. La prise en charge de ces cas peut être difficile si le patient présente en même temps des complications postopératoires, comme une TVP ou une EP. Le traitement de ces complications, l’anticoagulation, va exacerber le saignement d’un pseudo-anévrisme. Dans ces cas, une approche multidisciplinaire impliquant des équipes chirurgicales, médicales et de radiologie interventionnelle est nécessaire si l’on veut obtenir un diagnostic et un traitement corrects.
Conflit d’intérêts
Aucun des auteurs n’a déclaré de conflit d’intérêts pouvant découler du fait d’être nommé comme auteur sur cet article.