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Intervieweur : La façon dont vous avez été admis à l’hôpital peut affecter le montant que vous devez. Ne soyez pas surpris par la facture. Je vous dirai ce que cela signifie et quelles questions poser ensuite dans The Scope.
Voix masculine : Nouvelles médicales et recherches des médecins et spécialistes de l’Université de l’Utah que vous pouvez utiliser pour une vie plus heureuse et plus saine. Vous écoutez The Scope.
Intervieweur : Je suis ici aujourd’hui avec le Dr Russell Vinik. Le Dr Vinik est un interniste spécialisé dans les soins hospitaliers. Il est également à la tête du comité de révision de l’utilisation. Ce comité travaille entre l’hôpital et les médecins pour s’assurer que les patients reçoivent la bonne facture. Russell, parlez-nous de la façon dont on est admis à l’hôpital et comment cela peut affecter le montant que le patient paie.
Dr. Russell Vinik : Lorsque les gens sont admis à l’hôpital, leur médecin doit choisir dans quel statut les mettre. Beaucoup de gens pensent que si je viens et que je vais passer la nuit à l’hôpital, je serais considéré comme un patient hospitalisé, mais il y a en fait deux statuts différents. Il y a l’hospitalisation, et puis il y a l’autre statut des personnes censées avoir un court séjour qui sont typiquement facturées comme des patients externes, et cela fait vraiment une grande différence dans la façon dont elles sont facturées.
Interviewer : Je pense que la plupart des gens ne seraient même pas conscients des différences entre ces catégories. Cela n’a pas de sens.
Dr Russell Vinik : Oui, et cela n’a pas de sens. La façon dont la plupart des assureurs, y compris Medicare, sont mis en place est qu’ils ont des paiements très différents, et ils ont des paiements groupés lorsque les gens viennent à l’hôpital en tant que patients hospitalisés. Alors que s’il s’agit de patients externes, Medicare a ce que nous appelons la partie B qui effectue ce paiement, et qui est généralement facturé comme un pourcentage de ce qui est facturé. Ensuite, le patient est responsable d’un pourcentage de ce copay. S’ils sont mis dans une procédure ambulatoire, ils ont généralement un copay plus élevé à payer en fonction du type d’assurance complémentaire qu’ils ont.
Interviewer : À combien de frais supplémentaires un patient peut-il s’attendre s’il est facturé sous ce statut d’observation dont vous nous parlez ?
Dr Russell Vinik : Cela dépend de la procédure ou de ce pour quoi ils sont à l’hôpital. Si c’est juste pour la surveillance et qu’ils n’ont pas beaucoup de tests invasifs, cela peut être seulement quelques centaines de dollars. S’ils subissent une procédure majeure comme la pose d’un pacemaker ou d’un défibrillateur, ceux-ci peuvent atteindre plus de 50 000 dollars pour la procédure, et si leur copayement est de 20 %, c’est un gros…
Interviewer : C’est un gros coup. C’est un très gros coup. Je parierais que la plupart des gens ne sont même pas conscients qu’ils pourraient être responsables de cela s’ils sont admis à l’hôpital.
Dr. Russell Vinik : Ils ne peuvent pas, et beaucoup de patients ne comprennent tout simplement pas les règles. Medicare a son propre ensemble de règles à l’heure actuelle qui dit que les patients hospitalisés sont généralement des patients dont on s’attend à ce qu’ils aient besoin de deux nuits à l’hôpital. Toutes les autres compagnies d’assurance ont des règles légèrement différentes, il est donc très important pour les patients de connaître leurs avantages et, s’ils sont programmés pour une procédure, de savoir s’il pourrait s’agir d’une procédure d’hospitalisation ou de consultation externe.
Interviewer : Donc, les acheteurs doivent se méfier. Ils devraient demander quels sont leurs avantages. C’est l’une des choses que je retiens de vous. Est-ce principalement de Medicare que nous parlons ?
Dr. Russell Vinik : C’est principalement Medicare, mais chaque compagnie d’assurance fait cette distinction entre les patients hospitalisés et les patients externes. Les patients Medicare ont généralement une franchise et des copaiements plus élevés en ambulatoire que beaucoup de plans d’assurance privés, et c’est là qu’un plan complémentaire peut aider à ramasser ces franchises.
Interviewer : Vous avez mentionné cette règle des deux midis, et il y a eu quelques articles dans la presse sur cette nouvelle règle des deux midis. Pouvez-vous en parler un peu plus à nos auditeurs.
Dr. Russell Vinik : Avant le 1er octobre de cette année, Medicare et la plupart des régimes d’assurance utilisaient ce que nous appelons la nécessité médicale pour décider si un patient devait être hospitalisé ou non. Cela dépendait en partie de la durée prévue de leur séjour à l’hôpital, mais aussi de leur état de santé et de l’intensité des services qu’ils recevaient à l’hôpital. Vous pouvez imaginer que c’est une chose difficile à comprendre. Medicare a essayé de simplifier un peu les choses et a dit qu’en général, les patients qui restent à l’hôpital deux nuits ou plus sont considérés comme des patients hospitalisés. Ils ne veulent pas que les hôpitaux gardent tout le monde deux midnights, donc il faut quand même que vous ayez besoin d’être à l’hôpital pendant deux midnights et que vous receviez des soins qui ne peuvent être faits que dans un hôpital.
Interviewer : J’ai également compris, d’après certains articles que j’ai lus, que les patients admis sous ce statut d’observation pourraient ne pas être éligibles à la rééducation.
Dr. Russell Vinik : Exact.
Interviewer : Donc, s’ils sont arrivés avec une hanche cassée, et qu’ils l’ont fait réparer, et que, d’une manière ou d’une autre, ils étaient sous statut d’observation, ils devraient payer la majeure partie de la facture, je pense, pour la réadaptation.
Dr. Russell Vinik : Medicare a une règle qui dit que pour avoir droit à un placement dans un établissement de soins qualifiés, il faut être à l’hôpital en tant que patient hospitalisé pendant trois midnights. Un patient, et cela nous est arrivé, qui peut tomber, qui ne s’est pas vraiment cassé quelque chose, qui n’est pas assez bien pour rentrer chez lui mais pas assez malade pour avoir besoin d’une opération majeure, ne répond pas souvent à cette règle. Cela fait peser une charge beaucoup plus lourde sur le patient et sa famille, car les médecins sont obligés de se conformer à ces règles. Ils ne peuvent pas garder un patient pendant trois nuits juste pour pouvoir le faire entrer dans un établissement de soins.
Interlocuteur : Que doit faire un patient pour mieux comprendre cette catégorisation ?
Dr. Russell Vinik : Le plus important est de connaître ses avantages. Il y a certainement beaucoup de plans d’assurance différents qui existent. Connaissez vos avantages. Demandez à votre médecin si vous allez être un patient hospitalisé ou un patient externe. En cas de doute, vous pouvez toujours faire appel si vous pensez que votre médecin ne fait pas ce qu’il faut. Il existe des droits d’appel pour à peu près tous les régimes d’assurance ainsi que pour Medicare.
Interviewer : Russell, à part connaître votre couverture et votre statut de patient, y a-t-il autre chose que vous puissiez faire pour trier si votre place est en hospitalisation ou en observation ?
Dr Russell Vinik : C’est une chose difficile. Si vous n’êtes pas sûr, c’est toujours une bonne chose de demander à votre médecin à ce sujet, et ils peuvent aider. Malheureusement, les médecins sont mis dans une position difficile par les compagnies d’assurance et par Medicare. Ils ont un ensemble de règles qu’ils doivent suivre. S’ils ne suivent pas ces règles, ils peuvent être accusés de fraude, ils doivent donc vraiment les respecter. Parfois, il y a une petite zone grise dans laquelle un patient peut aller dans un sens ou dans l’autre, et c’est là qu’une discussion avec votre médecin peut être utile. Les médecins sont forcés par ces compagnies d’assurance et Medicare de suivre leurs règles.
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