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Le lactate peut être utilisé pour identifier un tueur commun dans l’environnement préhospitalier.
Selon les données des Centers for Disease Control & Prevention (CDC), un million de cas de septicémie se produisent chaque année aux États-Unis, et 258 000 Américains succombent chaque année à cette réponse inflammatoire systémique à l’infection qui met la vie en danger. La reconnaissance précoce est cruciale pour le rétablissement 
du patient atteint de septicémie, et le lactate joue un rôle important dans le diagnostic de ce tueur. Voici dix choses que vous devez savoir sur l’utilisation du lactate pour identifier la septicémie :
1. Qu’est-ce que le lactate ?
Le lactate est une substance chimique naturellement produite par l’organisme pour alimenter les cellules en période de stress. Sa présence en quantité élevée est généralement associée à la septicémie et au syndrome de réponse inflammatoire sévère.
2. Pourquoi le lactate est-il important ?
Le lactate sérique est un indicateur important du pronostic du patient septique. Un taux supérieur à 4 mmol/L est associé à un taux de mortalité de 27 %, la mortalité chutant de manière significative lorsque le taux de lactate diminue. Le lactate peut être utilisé comme un guide pour déterminer la gravité de la maladie du patient septique, et l’efficacité de son traitement.
3. Savoir à quel type de lactate vous avez affaire.
Il existe deux types de lactate qui peuvent être rencontrés. La forme de lactate associée à la septicémie est appelée L-lactate. L’autre forme est appelée D-lactate, et est plus souvent associée au syndrome de l’intestin court. Ces produits chimiques sont des stéréo-isomères l’un de l’autre, ce qui signifie que les molécules des deux composés contiennent les mêmes atomes, mais avec des atomes disposés différemment.
4. Le lactate est différent de l’acide lactique.
Bien que les deux termes soient souvent utilisés de manière interchangeable, le lactate est différent de l’acide lactique. Techniquement parlant, un acide est une molécule qui est capable de donner un ion hydrogène. Le lactate est chimiquement similaire à l’acide lactique, mais ne possède pas l’hydrogène supplémentaire.
5. L’élévation du lactate en présence d’une septicémie n’est pas nécessairement causée par une activité anaérobie.
Par le passé, on pensait que la septicémie créait une élévation du lactate sérique en raison du métabolisme anaérobie résultant de l’hypoperfusion généralisée des tissus uniquement. On sait maintenant que – en présence d’un sepsis – le lactate est produit par l’organisme en partie comme carburant cellulaire en réponse à la stimulation des récepteurs bêta-2 adrénergiques. Cela reste cependant mal compris, la théorie actuelle suggérant que le sepsis entraîne une élévation du lactate provenant de sources aérobies et anaérobies, ainsi qu’une diminution de la clairance du lactate.
6. Attention – le lactate peut être élevé par des conditions non liées.
Même si le lactate produit en présence d’un sepsis n’est pas nécessairement le résultat d’une hypoperfusion généralisée, le lactate peut être un indicateur de la présence d’un métabolisme anaérobie. Par conséquent, le lactate est sensible au sepsis, mais pas spécifique au sepsis. Un garrot laissé en place pendant une période prolongée lors du prélèvement d’un échantillon de sang peut potentiellement provoquer une élévation du lactate sérique en limitant le flux sanguin. Il est recommandé que les garrots utilisés pour faciliter les prélèvements sanguins ne soient pas laissés en place plus de deux minutes à la fois afin de minimiser cet effet.
Les faux positifs ne sont pas non plus limités aux sources anaérobies. L’administration de bêta-agonistes tels que l’albutérol peut provoquer une augmentation transitoire du lactate, et une insuffisance hépatique peut également entraîner des niveaux élevés, car la capacité de cet organe à traiter le lactate est réduite.
7. Utiliser des outils de dépistage pour confirmer les soupçons.
Parce que le lactate peut devenir élevé par plusieurs conditions non liées à la septicémie, les prestataires devraient utiliser des outils de dépistage de la septicémie pour confirmer leurs soupçons avant le traitement. Le CDC fournit des liens vers un certain nombre de ces outils de dépistage sur son site web, et le Patient Safety Movement a créé un outil de dépistage dans un format facile à imprimer. Un autre outil de dépistage simplifié et facile à imprimer se trouve sur le site du Dr. Scott Weingart sur son blog EmCrit, avec des critères tels que :
- Infection suspectée
- Fièvre ou hypothermie
- Fréquence cardiaque >90 battements par minute
- Fréquence respiratoire >20 respirations par minute
- Etat mental altéré
- Saturation en oxygène <90%
- Tension artérielle systolique <90 mmHg
8. Utiliser le test de lactate au point de soins.
Il existe actuellement au moins deux appareils sur le marché permettant de tester rapidement le lactate dans l’environnement préhospitalier. Les appareils s’accompagnent de certains obstacles réglementaires imposés par le Center for Medicare & Medicaid Services, et ils représentent effectivement un investissement important pour toute agence EMS, mais ces appareils pourraient un jour devenir la norme de soins à mesure que notre compréhension de la nature sensible au temps de la septicémie évolue.
Dans ses directives publiées en 2012, la campagne Surviving Sepsis documente un lien entre le diagnostic précoce de la septicémie, et une réduction de la mortalité causée par la défaillance multiple des organes liée à la septicémie. Les services médicaux d’urgence préhospitaliers sont parfaitement placés pour jouer un rôle essentiel dans l’identification rapide de la septicémie, en utilisant des tests sanguins au point de service.
9. Le lactate peut être prélevé sur du sang veineux.
C’est une idée fausse que les valeurs de lactate ne peuvent être fiables que lorsqu’elles sont prélevées sur une source artérielle. L’étroite corrélation entre les valeurs de lactate obtenues à partir de sang veineux et artériel est maintenant bien établie. Cependant, les niveaux suspects obtenus par prélèvement veineux peuvent être vérifiés à partir d’une source artérielle si le temps le permet.
10. Le test de la procalcitonine peut constituer un diagnostic alternatif.
Le lactate est rejoint sur la scène par un autre test sanguin ayant une valeur diagnostique pour le sepsis. En juin 2016, la FDA a donné son accord pour la commercialisation d’un dispositif de test de procalcitonine aux États-Unis. La procalcitonine est un marqueur d’infection bactérienne et d’inflammation systémique, apportant avec elle un plus grand degré de spécificité pour le sepsis que ce qu’offrent les mesures de lactate.
2. EmCrit. Lactate FAQ. Récupéré sur : http://emcrit.org/wp-content/uploads/lactate-faq.pdf
5. Gibot, Sébastien. « Sur les origines du lactate au cours du sepsis ». Critical Care 16.5 (2012) : 151.
8. « Roche reçoit l’autorisation de la FDA pour son test de la procalcitonine (PCT) afin d’aider les cliniciens à évaluer efficacement le risque de sepsis et à gérer les patients atteints de cette maladie. » Yahoo Finance. Roche, 23 juin 2016.